Первое сообщение в теме :

приветствую всех участников форума. я в 2011 закончил интернатуру, сейчас в ординатуре. устроился дежурантом в црб. хочу рассказать о случае, который приключился у меня на прошлом дежурстве 26.10.11. принимаю смену, мне сдают больных, которых надо наблюдать, вроде все стабильные, как вдруг заходит м/с и говорит, что одному из больных (кстати которого я должен наблюдать) стало плохо(упало давление 80/40, тахикардия) в этот момент ему вводили эуфиллин. сразу вызвали реаниматолога, расценили как реакция на препарат и от греха подальше решили перевести его в АРО.
о больном: муж.73г. 23.10.11 дтп(ехал на скуторе, его сбил автомоб.),диагноз ушиб гр.кл.,перелом 4,5,6,7 ребер слева, ссадины на голове. в оак и оам при поступлении без патол., на рент.при поступлен.перелом 4,5,6,7.гематорокс слева?, 26.10.контр.рентген, описание не готово.
в 19.00 иду на обход в реанимацию, жалоб не пред., в сознании,темп.36,8 давление 100/60, просится в палату, живот мягкий, абсолютно б/б,одышки нет, легкие не слушал.в течении вечера несколько раз заходил в аро по другим делам, дедуля спал. 00.30 заходит реаниматолог, говорит дедуля резко куда-то начал вставать, резко упало ад 80-40, тахикардия,110-120, одышка. сделали рентг.снимок и он непонятный(я думаю про себя нашли спеца ).снимок делали палатным аппаратом,качество плохое, делали полулежа,полусидя короче как получилось. на снимке легочная ткань справа на 1/3 меньше,чем слева, диафрагмы не видно, четко уровня справа нет, средостение на месте. мы посоветовались и решили может это гемоторакс, но почему справа. у меня еще была мысль о ТЭЛА. короче решили пунктировать. пунктирую справа и получаю содержимое с явным кишечным запахом javascript:emoticonp (':('). в первое мгновение ипугался может я каким-то непонятным образом попал в кишку, но как? затем думаю о разрыве диафрагмы. звоню зав.х/о в 01.00 так мол и так. если это разрыв я не справлюсь один, ни разу с этим не сталкивался. а дедуля у нас давление 60-70/40-30 на дофамине, тахикардия, одышко, бледный, холодный,в легких дыхание ослаблено, живот подвздут, АБСОЛЮТНО мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика не выслушивается, печеночная тупость не определяетя. решили что разрыв диафрагмы. решили позвонить в город на сан.авиацию, там согласились, что похоже, рекомендавали дать барий, чтобы посмотреть где находится желудок. мы дали сделали снимок, он практчески черный, ну желудок немного контрастировался, затеков бария нет. тут приносят оак в котором лейк.7,9 палок 35, юных 2, с ад 70/40, льют в 2 вены везем дедушку в операционную. лапаротомия. в животе литра 1,5 гнойно-калового содержимог, в пилорическом отделе дырочк из которой льется ишечное содержимое и показался наш барий.диафрагма цела, купол стоит очень высоко. дырку ушили, и дедушка на столе умер.я был в шоке.
он не жаловался на боли в животе, живот был абсолютно мягким, в анамнезе у него была перфорация, по поводу чего делали ушивание, да мы это знали, но мы думали о разрыве диафрагмы, поэтому о перфорации просто спросили. не могу понять как так получилось.у меня опыт маленький, я один раз ушивал прободную язву там были края твердые, а сдесь этого не было, думали может разрыв вроде не похоже, может стресс язва. но больше всего меня возмутил живот.
помогите разобраться.

1. Вы советуете ординатору первого года по дежурству одному сделать лапароскопию?
2. Вы всерьез предполагаете наличие лапароскопической стойки в каждой ЦРБ?
Тогда ему проще прибить себя гвоздями к позорному столбу и заранее наносить кучу камней для побивания... Ему и так предстоит нервотрепка по поводу разбора полетов. Расхождение диагнозов на 100%, смерть больного от перфоративной язвы. Председатель КИЛИ будет очень обрадован. Хорошо, если заведующий примет весь удар на себя.... Но в большинстве случаев сработает закон "учи неуча"... Поскольку клинорд неподсуден в течение 5 лет, как молодой специалист, то его показательно размажут по столу, а заведующего пожурят, что он такому бестолковому доверил дежурство. В лучшем случае все закончится мордобитием, в худшем - уволят, чтобы не слонялся перед глазами символом позора....

D-r Endo - по пункту 2 - даже наличие стойки в ЦРБ не всегда означает возможность ее использования в ургенции.

kpripper пишет:

D-r Endo - по пункту 2 - даже наличие стойки в ЦРБ не всегда означает возможность ее использования в ургенции.

Да знаю я, все это давно пройдено.... стойка должна быть в руках одного специалиста, а то все сломается быстро.... все знакомо, не первый год "замужем" Просто доктор вроде от сохи, а рассуждает, как академист-кафедрал... Это мне положено так выражаться

D-r Endo пишет:

1. Вы советуете ординатору первого года по дежурству одному сделать лапароскопию?

Речь идет не об ординаторе первого года работы, а о врачах отделения. Ординатор первого года оказался на своем месте и сделал больше, чем все остальные.

2. Вы всерьез предполагаете наличие лапароскопической стойки в каждой ЦРБ?

Для выполнения диагностической лапароскопии не нужна стойка. Для этого нужен лапароскоп, источник света, доступ кислорода.

Тогда ему проще прибить себя гвоздями к позорному столбу и заранее наносить кучу камней для побивания...

Зачем такие жертвы, коллега? Речь идет об элементарных вещах.

Ему и так предстоит нервотрепка по поводу разбора полетов. Расхождение диагнозов на 100%, смерть больного от перфоративной язвы.

Он то тут при чем?

Председатель КИЛИ будет очень обрадован. Хорошо, если заведующий примет весь удар на себя.... Но в большинстве случаев сработает закон "учи неуча"... Поскольку клинорд неподсуден в течение 5 лет, как молодой специалист, то его показательно размажут по столу, а заведующего пожурят, что он такому бестолковому доверил дежурство. В лучшем случае все закончится мордобитием, в худшем - уволят, чтобы не слонялся перед глазами символом позора....

Это уже параклинические издержки.

D-r Endo пишет:

Алекc пишет:

kpripper пишет:

Просто большая больница это не ЦРБ, там некогда возиться долго с отдельным больным - лапароцентез без лишних разговоров - вопрос снят, пошли заниматься следующим больным.

Это не совсем так. лапароцентез- это не 100% гарантии.

В условиях ЦРБ - практически 98% Главное - в метод верить и уметь им пользоваться. В хирургии есть такая поговорка: Метод лучше всего работает в руках автора....

Ну может и на 98% , может и меньше,лично наблюдал случай после дтп с политравмой у молодой девушки выполнили лапароцентез, поставили шарящий катетер, а через 4 часа интенсивное кровотечение по катетеру, взяли быстро, но спасти не удалось, кровопотеря, двс-двухэтапный разрыв селезенки. Лапароскопия, наверное, была бы предпочтительнее, возможности были.

D-r Endo пишет:

в худшем - уволят, чтобы не слонялся перед глазами символом позора....

На основании чего? Объясните неучу. Вроде же написали, что недоступен в течении 5-ти лет . Неужели служебное несоответствие могут влепить?

quote]У нас почему-то большинство хирургов называют микролапаротомию лапароцентезом, что мне всегда было непонятно.[/quote]
Лапароцентез - манипуляция, минилапаротомия - операция Если больной умрет - послеоперационная летальность. Поэотму всем крайнетяжелым больным ( IV-V ст по ASA) пишем лапароцентез (хотя делаем мни-микролапаротомию) и учитываем как МАНИПУЛЯЦИЮ.

kpripper пишет:

У нас почему-то большинство хирургов называют микролапаротомию лапароцентезом, что мне всегда было непонятно.

А ещё многие хирурги (в том числе и на нашем форуме) любой катетер в брюшной полости называют "шарящим". Тоже забавно))

по поводу смерти дедушки пока шумихи нет, на вскрытии заведующий сказал, что у дедуля умер от ТЭЛА

Как я понимаю автора темы!!!Я тоже работаю в црб и опыта работы считанные месяцы!!!по дежурству у нас можно только сделать общий анализ крови и рентген)))об УЗИ и ФГДС приходится только мечтать)))я молчу про лапроскопию иногда мне кажется что это миф))))

роман ага пишет:

по поводу смерти дедушки пока шумихи нет, на вскрытии заведующий сказал, что у дедуля умер от ТЭЛА

сомнительно, но - всякое бывает...

Сит пишет:

Ну может и на 98% , может и меньше,лично наблюдал случай после дтп с политравмой у молодой девушки выполнили лапароцентез, поставили шарящий катетер, а через 4 часа интенсивное кровотечение по катетеру, взяли быстро, но спасти не удалось, кровопотеря, двс-двухэтапный разрыв селезенки. Лапароскопия, наверное, была бы предпочтительнее, возможности были.

Позволю себе уточнить терминологию. Шарящий катетер, когда мы заводим катетер в разные направления (к печени, к селезенке, по фланкам, в малый таз. Принцип такой: заводим трубку по троакару, пережимаем и вытаскиваем, смотрим содержимое. По окончании в живот заливаем 400 мл. физ. раствора и ставим КОНТРОЛЬНЫЙ дренаж в малый таз на 24 часа. Если по нему потечет кровь или кишечное содержимое - операция. В указанном Вами случае метод Вам честно сообщил, что крови в брюшной полости нет (была гематома), а через 4 часа гематома рванула. Сориентироваться и спасти больную (ретроспективно) вам бы помогло УЗИ, которое четко показало бы гематому. Лапароскопия, конечно же, вещь хорошая, но не панацея. А при профузных кровотечениях из ворот селезенки летальность остается высокой, даже если они возникают в условиях стационара.

ku4err пишет:

D-r Endo пишет:

в худшем - уволят, чтобы не слонялся перед глазами символом позора....

На основании чего? Объясните неучу. Вроде же написали, что недоступен в течении 5-ти лет . Неужели служебное несоответствие могут влепить?

Скажут, что рано ему еще дежурить. Вы как будто с другой планеты прилетели, хотя фото у Вас замечательное, и фигура ничего))) На кафедрах это повсеместно распространено и за меньшие провинности. Лишают и дежурств и права входа в операционную... В общем, кто прошел клиническую интернатуру или ординатуру - те в теме))) Это терапевтов в "Интернах"наказывают дежурствами. Хирургов наказывают запретом на дежурства...

med-bad пишет:

Как я понимаю автора темы!!!Я тоже работаю в црб и опыта работы считанные месяцы!!!по дежурству у нас можно только сделать общий анализ крови и рентген)))об УЗИ и ФГДС приходится только мечтать)))я молчу про лапроскопию иногда мне кажется что это миф))))

А почему такие ограниченные возможности?
мы тоже не шикуем, но, при необходжимости, специалистов вызываем из дому. Диагностической лапароскопией должен владеть каждый хирург. научиться всегда можно.

Что бы вызывать врача по ночам делать УЗИ или ФГДС ему надо платить))а администрация больницы видимо считает это лишней тратой....а лапроскопической стойки нет...хотя тут недавно главный врач что то заикался про стойку....короче в ожидание чуда)))

med-bad пишет:

Что бы вызывать врача по ночам делать УЗИ или ФГДС ему надо платить))а администрация больницы видимо считает это лишней тратой....

Ургентства им не оплачивают? Или в счет сокращения рабочего дня.

а лапроскопической стойки нет...хотя тут недавно главный врач что то заикался про стойку....короче в ожидание чуда)))

Для выполнения диагностической лапароскопии лапстойка не нужна. Достаточно лапароскопа, подключенного к источнику кислорода и источнику света (обычно световод от ларингоскопа). У нас еще ГДРовский лапароскоп, ничего, работает.

Хорошо Вам а у нас даже ГДРовского нет))только если ректороманоскоп(ШУЧУ) ))А насчет оплаты то я знаю точно что лаборанту и рентген лаборанту оплата идет как дежурства на дому а эндоскописту и УЗИ диагносту экстренные вызовы не оплачивают(хотя я думаю они бы не отказались)...но это уже вопросы не ко мне, а к целой системе....

med-bad пишет:

Хорошо Вам а у нас даже ГДРовского нет))только если ректороманоскоп(ШУЧУ) ))А насчет оплаты то я знаю точно что лаборанту и рентген лаборанту оплата идет как дежурства на дому а эндоскописту и УЗИ диагносту экстренные вызовы не оплачивают(хотя я думаю они бы не отказались)...но это уже вопросы не ко мне, а к целой системе....

Понятно. Спасибо.

Алекc пишет:

med-bad пишет:

Что бы вызывать врача по ночам делать УЗИ или ФГДС ему надо платить))а администрация больницы видимо считает это лишней тратой....

Ургентства им не оплачивают? Или в счет сокращения рабочего дня.

а лапроскопической стойки нет...хотя тут недавно главный врач что то заикался про стойку....короче в ожидание чуда)))

Для выполнения диагностической лапароскопии лапстойка не нужна. Достаточно лапароскопа, подключенного к источнику кислорода и источнику света (обычно световод от ларингоскопа). У нас еще ГДРовский лапароскоп, ничего, работает.

про кислород Вы сказанули))) ладно бы закись азота или углекислый газ... Мы, будучи студентами 4 курса, живот накачивали шприцем Жане, больного привязывали к столу покрепче и он дополнительно за него руками крепко-крепко держался руками, чтобы не свалиться.... поскольку больного опускали вниз головой, заваливали на бок, чтобы хоть как-то осмтотреть разные отделы брюшной полости. Все это производилось под местным обезболиванием и в/м премедикацией промедолом.... Лапароскоп был советский - Красногвардеец... Инструменты для простейших диагностичеких и лечебных манипуляций мы "заимствовали" у проктологов и эндоскопистов

Наш человек! Ностальгию вызывает!
Кстати, если Вы хотите чего-то добиться в этой жизни, так и надо. Мой научный руководитель в своё время делал сериорентгенографию, бросая кассеты вместо сериографа. Сильно засветился, но открытие сделал.

Barbusse пишет:

Наш человек! Ностальгию вызывает!
Кстати, если Вы хотите чего-то добиться в этой жизни, так и надо. Мой научный руководитель в своё время делал сериорентгенографию, бросая кассеты вместо сериографа. Сильно засветился, но открытие сделал.

Я открытий не делал, но могу вспомнить период, когда надо было делать, очень надо, РХПГ, а скопия в больнице приказала долго жить. И вот мы каждый элемент канюляции, а все случаи были сложными, как на подбор или по закону Мерфи, сопровождали снимками. Дозиметр у меня зашкалил и слева на лице образовался лучевой "загар". Конечно же, подобный порыв никто не оценил, разве что профсоюз до сих пор меня и мою команду бесплатно поит молоком. Но это уже о другом, прошу прощения за оффтоп

[quote="D-r Endo"]

Алекc пишет:

med-bad пишет:

Что бы вызывать врача по ночам делать УЗИ или ФГДС ему надо платить))а администрация больницы видимо считает это лишней тратой....

Ургентства им не оплачивают? Или в счет сокращения рабочего дня.

а лапроскопической стойки нет...хотя тут недавно главный врач что то заикался про стойку....короче в ожидание чуда)))

Для выполнения диагностической лапароскопии лапстойка не нужна. Достаточно лапароскопа, подключенного к источнику кислорода и источнику света (обычно световод от ларингоскопа). У нас еще ГДРовский лапароскоп, ничего, работает.

про кислород Вы сказанули))) ладно бы закись азота или углекислый газ...

Нет, не сказанул. Повторюсь, у нас чисто диагностический лапароскоп. Мы никаких коагуляций, прижиганий во время лапароскопии не производим. А потому никакой опасности нет. источник кислорода - труба, идущая к дыхательному аппарату в операционной.
Другое дело лечебная лапароскопия. Там - да, СО2.



Мы, будучи студентами 4 курса, живот накачивали шприцем Жане, больного привязывали к столу покрепче и он дополнительно за него руками крепко-крепко держался руками, чтобы не свалиться....

Шприцем Жанне пользовался еще будучи интерном в онкоинституте, в недавнем 1983-м.

в волгограде и сейчас живот накачивают при помощи шприца Жане, и это в БСМП