Первое сообщение в теме :

приветствую всех участников форума. я в 2011 закончил интернатуру, сейчас в ординатуре. устроился дежурантом в црб. хочу рассказать о случае, который приключился у меня на прошлом дежурстве 26.10.11. принимаю смену, мне сдают больных, которых надо наблюдать, вроде все стабильные, как вдруг заходит м/с и говорит, что одному из больных (кстати которого я должен наблюдать) стало плохо(упало давление 80/40, тахикардия) в этот момент ему вводили эуфиллин. сразу вызвали реаниматолога, расценили как реакция на препарат и от греха подальше решили перевести его в АРО.
о больном: муж.73г. 23.10.11 дтп(ехал на скуторе, его сбил автомоб.),диагноз ушиб гр.кл.,перелом 4,5,6,7 ребер слева, ссадины на голове. в оак и оам при поступлении без патол., на рент.при поступлен.перелом 4,5,6,7.гематорокс слева?, 26.10.контр.рентген, описание не готово.
в 19.00 иду на обход в реанимацию, жалоб не пред., в сознании,темп.36,8 давление 100/60, просится в палату, живот мягкий, абсолютно б/б,одышки нет, легкие не слушал.в течении вечера несколько раз заходил в аро по другим делам, дедуля спал. 00.30 заходит реаниматолог, говорит дедуля резко куда-то начал вставать, резко упало ад 80-40, тахикардия,110-120, одышка. сделали рентг.снимок и он непонятный(я думаю про себя нашли спеца ).снимок делали палатным аппаратом,качество плохое, делали полулежа,полусидя короче как получилось. на снимке легочная ткань справа на 1/3 меньше,чем слева, диафрагмы не видно, четко уровня справа нет, средостение на месте. мы посоветовались и решили может это гемоторакс, но почему справа. у меня еще была мысль о ТЭЛА. короче решили пунктировать. пунктирую справа и получаю содержимое с явным кишечным запахом javascript:emoticonp (':('). в первое мгновение ипугался может я каким-то непонятным образом попал в кишку, но как? затем думаю о разрыве диафрагмы. звоню зав.х/о в 01.00 так мол и так. если это разрыв я не справлюсь один, ни разу с этим не сталкивался. а дедуля у нас давление 60-70/40-30 на дофамине, тахикардия, одышко, бледный, холодный,в легких дыхание ослаблено, живот подвздут, АБСОЛЮТНО мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика не выслушивается, печеночная тупость не определяетя. решили что разрыв диафрагмы. решили позвонить в город на сан.авиацию, там согласились, что похоже, рекомендавали дать барий, чтобы посмотреть где находится желудок. мы дали сделали снимок, он практчески черный, ну желудок немного контрастировался, затеков бария нет. тут приносят оак в котором лейк.7,9 палок 35, юных 2, с ад 70/40, льют в 2 вены везем дедушку в операционную. лапаротомия. в животе литра 1,5 гнойно-калового содержимог, в пилорическом отделе дырочк из которой льется ишечное содержимое и показался наш барий.диафрагма цела, купол стоит очень высоко. дырку ушили, и дедушка на столе умер.я был в шоке.
он не жаловался на боли в животе, живот был абсолютно мягким, в анамнезе у него была перфорация, по поводу чего делали ушивание, да мы это знали, но мы думали о разрыве диафрагмы, поэтому о перфорации просто спросили. не могу понять как так получилось.у меня опыт маленький, я один раз ушивал прободную язву там были края твердые, а сдесь этого не было, думали может разрыв вроде не похоже, может стресс язва. но больше всего меня возмутил живот.
помогите разобраться.

Вопрос (отвечать, когда успокоитесь, молодой человек): почему дырка в ПИЛОРИЧЕСКОМ отделе ЖЕЛУДКА производит кишечное и, тем более, каловое содержимое в брюшной полости???

Больные умирали, умирают и будут умирать от хирургической патологии. Это не редкость. Поэтому свыкайтесь с мыслью о собственном маленьком кладбище. Оно есть у любого врача, любой специальности. Кроме, разве что, санитарных врачей. И то, у этих свой скелет в шкафу есть.

И третий пост: даже когда паникуете (а это видно четко), пишите грамотно, например ГЕМОТОРАКС, а не так, как у вас, коллега.

С Вами не соскучишься...все с удовольствием прочитал..особенно супер "тандем B. et G."=Barbuss et Gulmira...--все Вы расставили по полочкам, как и положено...что можно и хочется добавить-:
1- Есть мнения, что с Вас ув.Автор темы, получиться хороший врач...только дерзайте, так же...
2- Виновных тут вообще-нет...Виновата сама система-:
а)уже давно надо переходить на франц.-европейскую-"тунисскую" систему подготовки специалистов, в независимости хирург это, или врач диагност...Тут никому и в голову не придет врача-интерна, или первого года работы поставить одного на дежурство...
...А все врачи резиданы проходят четыре года практики-учебы, и только знающие и готовые специалисты получат диплом специалиста и разрешения на самостоятельную работу...
Я уже, где-то писал, что я был приятно удивлен, когда к нам приехал "свежый"хирург после окончания резиндатуры-впервые работать к нам (сейчас уже через пять лет получил официально "звания" заведующего-по приказу министерства..,)--- попросился к нему в операционную, посмотреть--холецистэктомию делал, как уже опытный хирург--по нашим меркам, как минимум 10-15 лет стажа...
3-Автору спасибо за тему...есть, конечно, "непонятки"...но, все это уже не имеет
значения...-:
а)случай-явно запущенный--и, все всплыло на третие сутки...," как по писаному"...
б)возраст и такая политравма...не леченная, как надо...не повезло пациенту...и,
коллегам--всем, кто там несет "звания"хирурга...ничего личного...все бывает в
нашем деле..приходилось видеть еще не такое...
Какие уже советы-постфактум...наверное, уже и сами выводы сделали-:
1-"мужайтесь"-первому "боевому крещению"...такая у нас спецназовская работа-ошибки смертельно опасны, что и "доказал" Ваш случай...
2-при высоком куполе диафрагмы--уже сто раз подумаете--в каком межреберье
делать пункцию...и, помнить, что простой пункции не бывает...
3-в отношении бария-"non coment"...
4- "рентгенолога уважай-а, сам снимки читай"---и, главное, сам анализируй...без
этого ну, ни как в нашем деле...
5-случай подлежит "разборке"--по всем параметрам, что бы было все четко и
поучительно--и, что б дать другому поступившему в "будущем времени" в это
отделения-выжить--а, жизнь поступившего, только в наших руках--просто нужно
вовремя сделать свою работу...И, ради Бога-не нужно искать "виновного", и, "крайнего" в белом халате-это уже у нас было-аж, страшно вспоминать...а, грамотно все проанализировать...
6- к Автру будет просьба ознакомить нас с результатами "полетов-разборок"...коль тему такую создал..-:-)))
...мы ж хирурги, находим свежий хлеб с утра...от такой простой истины и выводы
делать надо...Каждый обязан делать свою работу-качественно...
...Да, случай не простой...и, такой, какой-то, я б даже сказал "обидный"--ибо есть
"ощущения", что при современной помощи--дедушка радовался б еще долго жизни...
...Явно наш грех..."прости, Господи, нас грешных"....
С уважением ко Всем--с Вами легче и, интересней!!!

maksbekov пишет:

Тут такие все умные и крутые!!! На деле я бы посмотрел бы!!!
Что касается непонятности случая - геронтология. У таких пациентов бывает стертая форма перитонита ( ответ доктору kadjaj)

я это прекрасно понимаю, но никто никогда не сможет убедить меня в том, что разлитой перитонит протекает бессимптомно. но к молодому доктору нет особых вопросов, все вопросы к завхо. если дедуля после дтп, то принимая во внимание мех-м травмы, учитывая возможнность 2-х моментных разрывов, надо или уз в динамике или трубку в живот на 2 - 3 дня. тогда может быть дедулю на стол можно было бы взять вовремя.. а уж когда стала нестабильной гемодинамика, надо было в живот заглянуть в любом случае - глазом, уз, шарящим катетером.. но все мы сильны задним умом и на советы горазды. ситуация крайне неприятная. главное здесь сделать правильные выводы

[quote="kadjaj"]

maksbekov пишет:

Тут такие все умные и крутые!!! На деле я бы посмотрел бы!!!

Мне так показалось, что все выступающие с пониманием отнеслись к чувствам и переживаниям молодого коллеги, который оказался в данной ситуации на голову выше и заведующего, и сотрудников отделения. А поэтому переходить на резкости "все умные и крутые..." просто нет повода.

Что касается непонятности случая - геронтология. У таких пациентов бывает стертая форма перитонита ( ответ доктору kadjaj)

я это прекрасно понимаю, но никто никогда не сможет убедить меня в том, что разлитой перитонит протекает бессимптомно.


Поддерживаю Ваше мнение. Клиника была. Ее нужно было просто увидеть. Повторюсь, вздутие живота, отсутствие печеночной тупости о чем-то говорит. Уверен, и другие признаки были, но их неправильно интерпретировали (тахикардия, парез...)


но к молодому доктору нет особых вопросов, все вопросы к завхо.


Однозначно. Для меня до сих пор непонятно, как это заведующий не приехал к такому тяжелому и непонятному пациенту. Дикость.

если дедуля после дтп, то принимая во внимание мех-м травмы, учитывая возможнность 2-х моментных разрывов,


Перфорация могла наступить и после госпитализации.


надо или уз в динамике или трубку в живот на 2 - 3 дня.

Трубка при отсутствии клиники - несколько жестоко. А вот УЗИ нужно было бы сделать, и в момент поступления, и в динамике.

а уж когда стала нестабильной гемодинамика, надо было в живот заглянуть в любом случае - глазом, уз, шарящим катетером..


А вот когда стала нестабильной гемодинамика, да еще при такой серьезной травме грудной клетки, у меня первым образом возникла мысль и рецидиве кровотечения из поврежденных межреберных артерий.


но все мы сильны задним умом и на советы горазды.

Дело вовсе не в силе нашего ума. Любой, уважающий хирург просто объязан "прокрутить" всю ситуацию и определить для себя, где и какие были допущены ошибки и недоработки.
Без анализа прошлого нет удачи в будущем. Во всяком случае, именно так я стараюсь поступать в своей работе. Нужно быть предельно открытым и откровенным хотя бы перед собой.

С уважением ко всем, А.Лембас. Приднестровье.

я зав.х.о позвонил в 01.00, он через 15 мин. был в отделении

полный живот гноя - это не случилось час назад
больной поступил 23 числа, Автор темы - дежурил 27-го,как я понял. А где-же был лечащий, заведующий. Причина падения давления - ясна. Прогноз плохой изначально...
То, что это упало на Вас - так вышло и не Вы в этом виноваты!

[quote="Алекc"]

kadjaj пишет:

я это прекрасно понимаю, но никто никогда не сможет убедить меня в том, что разлитой перитонит протекает бессимптомно.

к сожалению бывает

он поступил 23 вечером, а я дежурил 26

Приветствую, коллеги...
меня случай задел...и коллегам, которые начинают бряцать мускулами сего опыта, я б посоветовал не напрягаться... лично я в состоянии большенство из "опытных" интелектуально "разорвать" в течении небольшого промежутка времени... какой может быть спрос с молодого коллеги?...он только открывает для себя хирургию...тут его следуюет поддержать, указать на ошибки...комментировать случай - невозможно...тут с первой буквы прокол и до последней... тут проблема в системе, в которой возможно оставить хирургическую службу на коллегу с полнейшим отсутствием опыта, да и надо сказать, что опыта в подобной клинике он не приобретет...

сообщение его, надо расценивать, как "крик души"...и соответственно психологически поддержать...что я и делаю со своей стороны... я уже много подобных случаев слышал... их особо не собираю, но всякий раз растраиваюсь... НЕКОТОРЫЕ ИЗ ВАС - ПАЦИЕНТОВ УБИВАЮТ...

ну и как ример того, что Роман не один (если желаете, я Вам таких примеров привесто могу много, не первый год на хирургических форумах)...


Коллеги. Обращаюсь к вам за советом, а может и за поддержкой. Описываю клинический случай, приведший к смерти больного.
Пациент 55 лет, сохранный мужчина поступает в приемный покой ЦРБ с клиникой выраженной дыхательной недостаточности (одышка в покое). При сборе анамнеза выясняется, что пациент простудился , работая на Севере, и получал лечение в одной из местных больниц от пневмонии в течении 2 недель. Выписка, снимки и прочая документация отсутствует. Что получал из лечения и насколько интенсивно велась терапия - неизвестно. Известно, что самостоятельно добирался на поезде с Севера в течении 3 суток и еще сутки находился дома без лечения. как следствие - тяжелое состояние при поступлении. На обзорной Рентгенограмме легких отчетливо видна нижнесреднедолевая пневмония справа, плюс костальный плеврит. Анализы не выполняются (нет у нас дежурного лабаранта). Больному выполняется плевральная пункция в 8 межреберье по лопаточной линии плевральной иглой. Выпот мутный, гноевидный около 300 мл. После пункции из необычного - средней интенсивности кровотечение из дренажной ранки, прошиваю ранку и вроде даже вижу сосуд, который прошивается. Гемостатики назначены. Через 6 часов, перед сдачей дежурства: состояние тяжелое, стабильное, отмечает улучшение в виде уменьшения одышки и слабости. Назначаются контрольные снимки. Из необычного обращаю внимание на отсуствие диуреза. Передаю больного по смене. Через сутки больной погибает. Смена приняла анурию за явления почечной недостаточности и лечила дофамином и ограничением инфузии. На аутопсии: смерть от кровопотери в 2 литра, которая наступил из-за ятрогенного повреждения иглой печени. Вопросы:
1. В чем причина столь массивного кровотечения из раны печени (ведь делают же пункционную биопсию)
2 встречались ли вы с подобной ятрогенией.
Ну и будут любопытны любые высказывания на данный счет. Единственное что: советы про как надо было делать УЗИ или КТ особо не впечатлят из-за собенности сельской медицины.

То JanSchmidt от администратора - другие случаи пожалуйста публикуйте в другой теме, здесь никто ничего не поймет, если начнется обсуждение сразу двух случаев.

Здравствуйте всем. Пожалуй, поддержу коллегу из Гамбурга, поскольку мальчика просто кинули под танк. Пациент уже несколько дней был в ИТШ и терминальном перитоните, а на дежурстве молодого врача начался закономерный конец.Парень передоверился старшим товарищам, которые сплавили погибающего больного на руки "молодому". Советы по поводу тактики (лапароцентез с шарящим катетером) весьма ценны и легко выполнимы в условиях ЦРБ. Вспоминаю себя, командированного ординатора, который колупал животы при первом подозрении. Тем паче в районе у нас света не было давали только при родах и необходимости операции. Посему лапароцентез делал при свете керосинового фонаря)))
Полезно учиться на чужих ошибках, но не ошибается тот, кто ничего не делает.
Посоветую топикстартеру еще раз внимательно перечитать все, написанное выше, извлечь урок и стараться не допускать подобного в дальнейшем.
Если на Вас будут спихивать смерть, что вполне вероятно, еще раз прочтите написанное и попытайтесь аргументировано доказать свою стратегическую непричастность к содеянному.

Касаемо лапароцентеза согласен - любое падение гемоднамичских показателей у пациентов с левосторонними переломами ребер является показанием к его проведению независимо от давности травмы. Двухмоментные разрывы селезенки никто не отменял. Но в данном случае в анамнезе лапаротомия по поводу перфоративки. Лезть с лапароцентезом на возможные спайки как минимум стремновато! Поведя данному пациенту лапароцентез и получив катетером описаное топикстартером содержимое, я в первую очередь подумал бы о попадении в припаяную кишку.Отсутствие же какого либо содержимого ( крови, кишечного) не означает отсутствие проблемы локально ограниченной спайками. При наличии любого лапаротомного рубца у пациента с показаниями к лапароцентезу в нашей клинике используется микролапаротомия и обследование брюшной полости тупфером на зажиме.

To Dr.Yar:
В данной конкретной ситуации - согласен с микролапаротомией.

Хотя, в общем, и то, и другое - просто разные модальности одной и той же тактики; многое зависит от опыта хирурга, который выполняет манипуляцию, и от оборудования.

а как вы ее проводите? метод обезболивания какой?

Если параллельно работают травматологи или нейрохирурги или сосуды под наркозом - под ним же
Если диагноз ясен, а больной в реанимации - реаниматологи могу уколоть калипсол или ещё что-нибудь.
В противном случае - под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому в нижней точке Калька. При рубцах на животе можно выбрать атипичную точку (лучше под контролем УЗИ, чтобы избежать ранения кишки) или микролапаротомию (чтобы тупфер прошёл, не больше). Лучше изпользовать, правда, не тупфер, а салфетку "галстуком". Корнцанги иногда "стреляют", знаете ли... , и шарик довольно трудно потом найти в брюшной полости

У нас почему-то большинство хирургов называют микролапаротомию лапароцентезом, что мне всегда было непонятно.

Принципиально ли это?

Да нет )) Просто не нравится мне расплывчастость терминологии.

[quote="Dr. Yar"]Касаемо лапароцентеза согласен - любое падение гемоднамичских показателей у пациентов с левосторонними переломами ребер является показанием к его проведению независимо от давности травмы.


Почему обязательно необходимо кидаться в крайности? Ведь диагностический процесс идет от менее травматичного, менее простого метода диагностики к более сложному. Уж сколько раз тут говорили, что, прежде всего, можно было бы сделать УЗИ брюшной полости, ну и рентгенографию тоже. УЗИ, кстати, хорошо показывает и подкапсульные гематомы селезенки, что дает возможность думать и о 2-х моментных разрывах.

Просто большая больница это не ЦРБ, там некогда возиться долго с отдельным больным - лапароцентез без лишних разговоров - вопрос снят, пошли заниматься следующим больным.

kpripper пишет:

Просто большая больница это не ЦРБ, там некогда возиться долго с отдельным больным - лапароцентез без лишних разговоров - вопрос снят, пошли заниматься следующим больным.

Это не совсем так. лапароцентез- это не 100% гарантии.

Алекc пишет:

kpripper пишет:

Просто большая больница это не ЦРБ, там некогда возиться долго с отдельным больным - лапароцентез без лишних разговоров - вопрос снят, пошли заниматься следующим больным.

Это не совсем так. лапароцентез- это не 100% гарантии.

В условиях ЦРБ - практически 98% Главное - в метод верить и уметь им пользоваться. В хирургии есть такая поговорка: Метод лучше всего работает в руках автора....

D-r Endo пишет:

Алекc пишет:

kpripper пишет:

Просто большая больница это не ЦРБ, там некогда возиться долго с отдельным больным - лапароцентез без лишних разговоров - вопрос снят, пошли заниматься следующим больным.

Это не совсем так. лапароцентез- это не 100% гарантии.

В условиях ЦРБ - практически 98% Главное - в метод верить и уметь им пользоваться. В хирургии есть такая поговорка: Метод лучше всего работает в руках автора....

ЦРБ ЦРБ - рознь. В таком случае уж лучше лапароскопию сделать.