Первое сообщение в теме :

приветствую всех участников форума. я в 2011 закончил интернатуру, сейчас в ординатуре. устроился дежурантом в црб. хочу рассказать о случае, который приключился у меня на прошлом дежурстве 26.10.11. принимаю смену, мне сдают больных, которых надо наблюдать, вроде все стабильные, как вдруг заходит м/с и говорит, что одному из больных (кстати которого я должен наблюдать) стало плохо(упало давление 80/40, тахикардия) в этот момент ему вводили эуфиллин. сразу вызвали реаниматолога, расценили как реакция на препарат и от греха подальше решили перевести его в АРО.
о больном: муж.73г. 23.10.11 дтп(ехал на скуторе, его сбил автомоб.),диагноз ушиб гр.кл.,перелом 4,5,6,7 ребер слева, ссадины на голове. в оак и оам при поступлении без патол., на рент.при поступлен.перелом 4,5,6,7.гематорокс слева?, 26.10.контр.рентген, описание не готово.
в 19.00 иду на обход в реанимацию, жалоб не пред., в сознании,темп.36,8 давление 100/60, просится в палату, живот мягкий, абсолютно б/б,одышки нет, легкие не слушал.в течении вечера несколько раз заходил в аро по другим делам, дедуля спал. 00.30 заходит реаниматолог, говорит дедуля резко куда-то начал вставать, резко упало ад 80-40, тахикардия,110-120, одышка. сделали рентг.снимок и он непонятный(я думаю про себя нашли спеца ).снимок делали палатным аппаратом,качество плохое, делали полулежа,полусидя короче как получилось. на снимке легочная ткань справа на 1/3 меньше,чем слева, диафрагмы не видно, четко уровня справа нет, средостение на месте. мы посоветовались и решили может это гемоторакс, но почему справа. у меня еще была мысль о ТЭЛА. короче решили пунктировать. пунктирую справа и получаю содержимое с явным кишечным запахом javascript:emoticonp (':('). в первое мгновение ипугался может я каким-то непонятным образом попал в кишку, но как? затем думаю о разрыве диафрагмы. звоню зав.х/о в 01.00 так мол и так. если это разрыв я не справлюсь один, ни разу с этим не сталкивался. а дедуля у нас давление 60-70/40-30 на дофамине, тахикардия, одышко, бледный, холодный,в легких дыхание ослаблено, живот подвздут, АБСОЛЮТНО мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика не выслушивается, печеночная тупость не определяетя. решили что разрыв диафрагмы. решили позвонить в город на сан.авиацию, там согласились, что похоже, рекомендавали дать барий, чтобы посмотреть где находится желудок. мы дали сделали снимок, он практчески черный, ну желудок немного контрастировался, затеков бария нет. тут приносят оак в котором лейк.7,9 палок 35, юных 2, с ад 70/40, льют в 2 вены везем дедушку в операционную. лапаротомия. в животе литра 1,5 гнойно-калового содержимог, в пилорическом отделе дырочк из которой льется ишечное содержимое и показался наш барий.диафрагма цела, купол стоит очень высоко. дырку ушили, и дедушка на столе умер.я был в шоке.
он не жаловался на боли в животе, живот был абсолютно мягким, в анамнезе у него была перфорация, по поводу чего делали ушивание, да мы это знали, но мы думали о разрыве диафрагмы, поэтому о перфорации просто спросили. не могу понять как так получилось.у меня опыт маленький, я один раз ушивал прободную язву там были края твердые, а сдесь этого не было, думали может разрыв вроде не похоже, может стресс язва. но больше всего меня возмутил живот.
помогите разобраться.

Главное что-бы вызов по санавиации зафиксирован был.

если бы ляпнуло давление после ДТП - пихнул бы в пузо шарящий катетер. 3 минуты работы - много вопросов отпадает. в тем более по опыту работы на районе и в обл.больнице знаю, какие бывают анализы( разница в 2 лабораториях, или в одной и той же вечером и утром-по гемоглобину 30-40 не редкость) - лаборанты на вскрытия не ходят).

Понятное дело, что если пациент поступал 21, а 26 найден разлитой перитонит, то это просер...причем в данном конкретном случае пропустили доктора, кот.дежурили до Романа...Прежде всего вопросы естественно к зав.х/о......Трудности диагностики вероятно были, связанные с характером полученной травмы и особенностей лечения (анальгетики и т.п.), опять же возраст...На мой взгляд, молодой ординатор как раз, действительно сделал главное - заподозрил неблагополучие в животе - не суть каким путем (будь это находки и в реузьтате низкой пункции и т.д.), главное заподозрил и вызвал зав.х/о, а не оставил до утра....Да еще на форум вынес обсуждение...Это похвально с точки зрения стремления молодых врачей к анализу собственных ошибок...Я в данном конкретном случае Вас и Ваши действия, Роман, только поддерживаю - нашли перитонит, это главное...то что поздняя диагностика и соотсветственно летальный исход больного - это повод для хирургического разбора, но вашей вины тут уж точно нет...
К вопросу о пункции и находках - у меня лично в ординатуре тоже был похожий случай: на снимке легкое не визуализируется, аускультативно не выслушивается, думаю о пневматораксе - пунктирую во 2-ом межреберье - получаю то ли желудочное, то ли кишечное содержимое (уже не помню конечно)..подозреваю разрыв диафрагмы, естественно ретроспективно на снимке легких нахожу желудок в плевральной полости (было давно, естественно снимок не продемонстрирую), вызываю зав.х/о, оперируем, разрыв диафрагмы слева, в левой плевральной полости желудок и толстая кишка...случай закончился благополучно...урок на всю жизнь - внимательнее оценивать рентгенологические снимки в том числе....Я лично и сейчас если меня качество снимка не устраивает - назначу если мне надо для постановки диагноза еще 10, то же относится и к качеств ультразвука по дежурству и т.д. В любом случае, надо понимать, что если взял на себя ответственность дежурить, то надо быть готовым отвечать за просеры...
Пожелания молодому хирургу - больше читать , смотреть, ассистировать , быть внимательным к каждому больному, не стесняться спрашивать старших коллег, в т.ч. и на форуме и т.д., понимая, что это и есть опыт...

он поступал 23 по дежурству

роман ага пишет:

он поступал 23 по дежурству

А почему в хирургию? Или он поступил в торакальную хирургию с подозрением на гемоторакс? Или хирургия одна на всех? Никак не пойму почему его к вам распределили. Не из-за низкого же давления и неперкутируемой печёночной тупости, так ведь?

Уважаемый Др. Роман-ага,
То, что случилось с Вашим пациентом - драма. Надеюсь, случай Вам запомнится на всю жизнь. Вашей вины в нём нет. Главная беда Вашей больницы - бедность, недостаток врачей и оборудования, и ещё - извините! - чётких методических рекомендаций для дежурных врачей, будь они не ладны! (рекомендации).
Зато быстро научитесь врачевать . Когда много опытных хирургов, для молодёжи это тоже плохо - никакой самостоятельной работы, ни головой, ни руками.

По поводу Вашего случая предметно:
1) больному с автодорожной травмой ВСЕГДА выполняют УЗИ брюшной полости. Если УЗИ нельзя сделать - лапароцентез со следящим катетером
2) больному с травмой всегда выполняют профилактику стрессовых язв
3) при язвенном анамнезе или тяжёлой травме в течение суток - ФГДС
4) множественный перелом рёбер+гемоторакс слева - тем более показания для лапароцентеза (угроза разрыва селезёнки!)
5) дедушка+автодорожная - госпитализировать сразу или в ОРИТ, или в послеоперационную палату с листом наблюдения
6) есть высокое стояние купола - ищите патологию в животе
7) при любых сомнениях - УЗИ в динамике: живот, грудная клетка, сердце. Нет узиста - учитесь сами. Не пожалеете.
любите рентгенологию и лучевую диагностику, мать вашу! Ибо визуальные средства диагностики - мать современной хирургии. Хирург лучше видит, чем рентгенолог. Дружите с рентгенологом, советуйтесь с ним. Скоро, скоро, наУчитесь видеть, если будете рыться в рентгенограммах каждый день, а не оставлять это для "описания".
10) Дача бария была не показана. Ничего бы дала, кроме потери времени. Подозреваете диафрагмальную грыжу - исключите инфаркт и идите на лапаротомию
11) Бывают ли безболевые прободные язвы?

Да, бывают. Если бы не видел такое дважды у совершенно адекватных людей, не поверил бы (о коматозниках - всё уже сказано). От чего зависит безболевания перфорация у адекватных людей при мягком животе - не знаю. Был молодой парень, который пришёл на своих ногах (если бы буквоедски не отправил его на снимок, точно отправил бы домой). Была бабушка после операции по поводу катаракты в глазном отделении (вызвали днём на консультацию - тоже спас снимок, по поводу которого деж.рентгенолог сказал, что я бюрократ и транжира). Но я видел и оперировал эти случаи, поэтому - голову на отсечение, что такое бывает. При давности 1-6 часов, без пареза и проч. Это лишний раз говорит о необходимости как можно чаще использовать методы инструментальной диагностики: УЗИ и Рентген (последний - не забывайте закон Архимеда! Воздух всегда сверху. Не ищите у лежачего больного газовый серп под правым куполом - его не будет!). Оговорюсь, что частота таких безболевых форм, по моему опыту - где-то 1:500 или реже.

12) Что касается обезболивающего действия анальгетиков и антибиотиков при перитоните - это мифы и легенды, придуманные неизвестно кем неизвестно для чего. Когда перитонит, боли такие, что никакими наркотиками не купировать.

В этом плане коварен каловый перитонит - он безболезнен. Помню одну больную: лежит, улыбается, а по подпечёночному дренажу - кал течёт. Почему так - не знаю. Может быть, такая концентрация бактерий вызывает быстрый некроз нервных рецепторов или ещё что... В вашем случае, это могло быть за счёт ахлоргидрии. При ахлоргидрии желудок похож на толстую кишку с точки зрения количества и качества микрофлоры. Может, это вообще не язва. При раке - ахлоргидрия, как правило. Был бы признателен Вам за результаты гистологического исследования (надеюсь, вскрытие было?!)

Слова утешения Роману от проф. Плотникова...

Всегда трудно понять, чего хотят дети, большие и маленькие. Похоже, что у деда после травмы случилась перфорация. Непонятно, зачем вводили эуфиллин. Была ли пункция по поводу гемоторакса раньше. Что было на рентгенограммах при поступлении? Юное дарование пунктировало неизвестно где, получило кишечное содержимое, повидимому из поддиафрагмального пространства. Надо вспомнить, куда направлялась игла. Далее по тексту все понятно. Оперировали, хотели спасти. но не получилось. Конечно, допущены ошибки, но дело не в этом. Сейчас не столь важно это происшествие, сколько как к нему отнесутся старшие товарищи. Главное, чтобы они не спустили борзых на молодого хирурга.

С уважением
Плотников Юрий Владимирович

Ян, можете напомнить Юрию Владимировичу, что он здесь зарегистрирован под ником ЮВ

Tesora пишет:

А почему в хирургию? Или он поступил в торакальную хирургию с подозрением на гемоторакс? Или хирургия одна на всех? Никак не пойму почему его к вам распределили. Не из-за низкого же давления и неперкутируемой печёночной тупости, так ведь?

У нас в ЦРБ не бывает торакальных хирургий

спасибо всем за участие, за советы. отдельно спасибо Barbusse.
как будут результаты гистологии сообщу.

Тут такие все умные и крутые!!! На деле я бы посмотрел бы!!!
Что касается непонятности случая - геронтология. У таких пациентов бывает стертая форма перитонита ( ответ доктору kadjaj). ЦРБ есть ЦРБ. При поступлении нуждался пациент в квалифицированном обследовании (с учетом запаха содержимого).
Тут коллега прав вы получите только рикошетом. Успехов в нелегкой профессии.

роман ага пишет:

спасибо всем за участие, за советы. отдельно спасибо Barbusse.
как будут результаты гистологии сообщу.

Да чего там! Пожалуйста!
Когда делаете лапароцентез, всегда вводИте литр физ.раствора. Если он не уходит свободно самотёком из открытого павильона шприца - значит, Вы не в брюшной полости. Удалите катетер, осмотрите прокол, дополнительно обезбольте, если надо, расширьтесь и вводите троакар снова.
При отсутствии УЗИ, делайте всем больным с автодорожной или кататравмой, или пьяным - тупо и безо всякой жалости, вне зависимости от наличия жалоб на боли в животе, и тем спасёте тех, кому суждено спастись.

maksbekov пишет:

Тут такие все умные и крутые!!! На деле я бы посмотрел бы!!!
Что касается непонятности случая - геронтология. У таких пациентов бывает стертая форма перитонита ( ответ доктору kadjaj). ЦРБ есть ЦРБ. При поступлении нуждался пациент в квалифицированном обследовании (с учетом запаха содержимого).
Тут коллега прав вы получите только рикошетом. Успехов в нелегкой профессии.

онкологией пахнет

Ян, можете напомнить Юрию Владимировичу, что он здесь зарегистрирован под ником ЮВ

Сжальтесь над ним, Уважаемые, он уже "старенький", а у Вас тут такой депресняк, что здоровый конь как я и то не выдерживает. Все это очень печально.

Ув. д-р Barbusse, позвольте не согласиться с тем, что боли при перитоните никакими наркотиками не купировать....Естественно сам перитонит будет прогрессировать, но при назначении накротических препаратов выраженность болевого синдрома значительно уменьшается, что способствует иногда поздней диагностике, особенно среди молодых хирургов...Опытному хирургу достаточно выполнить пальпацию живота и заподозрить внутрибрюшную катастрофу независимо от того, есть болевой синдром или он не выражен....

Уважаемая Dr.Gulmira, речь шла не о наркотиках, а о том, что назначение анальгина и антибиотиков стёрло клинику перфорации у данного больного. Ни тот, ни другие не оказывают на болевой синдром при перитоните ни малейшего эффекта.
PS. И привет! Вас всегда приятно и полезно читать!

Еще на хватало узнать, что больного обезбаливали наркотиками

может и не обезболивали наркотическими анальгетиками, просто у меня в ординатуре такой случай был - у больного с сочетанной травмой: ЗЧМТ, переломы ребер и оперированного по поводу открытого перелома голени (уже не помню точных подробностей - но сам факт диагностической ошибки запомнила на всю жизнь) появились боли в верхних отделах живота. на снимке нет газа, по узи - спокойно, а боли есть - обезболила наркотиками и пошла спать...утром ввиду вновь появления болевого синдрома, решила повторить снимок - на нем уже появилась серповидная полоска...Это я потом уже прочитала и узнала о прикрытых прободных, когда диагностику нужно дополнить пневмогастрографией или банальной ЭГДС с повторным снимком - а тогда я была ординатором 1 года, вчерашней студенткой...Думаю, что Роману все наши рекомендации пригодятся в жизни...

Tesora пишет:

роман ага пишет:

он поступал 23 по дежурству

А почему в хирургию? Или он поступил в торакальную хирургию с подозрением на гемоторакс? Или хирургия одна на всех? Никак не пойму почему его к вам распределили. Не из-за низкого же давления и неперкутируемой печёночной тупости, так ведь?

в ЦРБ , только общее хирургическое отделение

gulmira пишет:

может и не обезболивали наркотическими анальгетиками, просто у меня в ординатуре такой случай был - у больного с сочетанной травмой: ЗЧМТ, переломы ребер и оперированного по поводу открытого перелома голени (уже не помню точных подробностей - но сам факт диагностической ошибки запомнила на всю жизнь) появились боли в верхних отделах живота. на снимке нет газа, по узи - спокойно, а боли есть - обезболила наркотиками и пошла спать...утром ввиду вновь появления болевого синдрома, решила повторить снимок - на нем уже появилась серповидная полоска...Это я потом уже прочитала и узнала о прикрытых прободных, когда диагностику нужно дополнить пневмогастрографией или банальной ЭГДС с повторным снимком - а тогда я была ординатором 1 года, вчерашней студенткой...Думаю, что Роману все наши рекомендации пригодятся в жизни...

Я уже писАл, что у лежачего больного (например, с переломом голени) не будет свободного газа под диафрагмой (по закону Архимеда).

Кроме того, то, что Вы ввели наркотики и пошли спать, не означает, что боли прошли. Есть такое время суток, когда все засыпают: и врач, и постовая сестра, и даже больной с прободной язвой. Сон - ещё злее любви , любого свалит.

Но, вероятнее всего, всё было ещё проще: начальный болевой синдром был связан с появлением самой язвы на слизистой оболочке. К утру возникла перфорация. Вы ведь не считаете, что язва сразу рождается в виде "сквозной дырки" в желудке? Кстати, на операции большинство прободных язв - "прикрытые". Так что, дело не в прикрытости. Это - второй миф о прободной язве. Для прокурора.

Понятно, что мне хватило ума ( ) делать снимок для исключения свободного газа не в положении больного лежа...глупо вообще такие снимки делать...рентген выполняли в положении сидя.. Ну не знаю, как другие доктора, а мне кажеться пойти спать, не купировав или не убедившись в эффекте назначенного лечения (в данном случае эффект обезболивания) как-то неправильно, в своей работе так не делаю, даже если "валюсь с ног " - это, то что касается лично моего подхода... По поводу прикрытых прободных - у вас не было случаев когда на операции выпота в брюшной полости нет, а при отделении левой доли огромная перфорация хронической язвы, причем по виду перфорация "не первой свежести"...Рентгенологически газа не было, на ЭГДС - в дне язвы эндоскопист заподозрил наличие ткани печени, снимок после ЭГДС - без газа...

Это называется "пенетрация". Иногда пенетрация "расклеивается". Иногда её "расклеивает" хирург на операции. Иногда - инсуффляция воздуха при ФГС. Предвижу Ваши возражения, но пенетрация тоже, по-видимому, бывает разной давности. Есть, конечно, и хорошо организованные, фиброзные пенетрации. Свежие пенетрации, кажется, дают выпот в брюшной полости, но без свободного газа. Эти случаи - как раз те самые, которые первоначально вызывали опасения об опасности ФГДС. Помните такие?

ОК, спорить не стану поскольку не принципиально..., но приведу классификацию из руководства по неотложной хирургии Савельева: по клинической форме - а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация (в сальн.сумку, малый или большой сальник., в забрюш.клетчатку)и т.д...."У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого размера, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называемая прикрытая прободная язва."
Совершенно согласна и естественно застала те времена, когда эндоскописты отказывались делать таким больным ЭГДС, а некторые хирурги (старой школы) категорически возражали против ЭГДС при подозрения на прикрытую перфорацию...Сейчас по дежурству таких думаю проблем нет..)

кстати, возвращаясь к представленному клиническому случаю....об онкологии думается меньше всего...язва по описанию доктора с мягкими краями..ладно, результаты гистологии, как обычно, расставят все точки над и...)

gulmira пишет:

"У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого размера, прикрывается пленкой фибрина .... - так называемая прикрытая прободная язва."

При всём уважении к метрам, это - не плёнка фибрина (откуда ей взяться?). Не нужно забывать, что "фибрин" - это жаргонное словечко для фибриноидного некроза. Настоящий фибрин - это белок
Так вот, я видел такое - нечасто, но видел. Выглядит это так:
Есть анамнез, клиника, иногда даже есть свободный газ. На лапаротомии - есть выпот в подпечёночном пространстве. В стенке пилоробульбарного канала - отверстия ещё нет, но уже появилась фибриноидная "пробочка" - это дно язвы достигло серозной оболочки. Эту пробочку можно извлечь пинцетом, как гнойно-некротический стержень из фурункула. Чаще она выпадывает сама, под внутрижелудочным давлением. Кстати, это описано у некоторых старых авторов. Это описано у Самсонова в его замечательных работах по патоморфологии язвенной болезни (пожалуй, это всё, что написано по патоморфологии ЯБ на русском, да и не только - кому интересна дырка от бублика?).

gulmira пишет:

кстати, возвращаясь к представленному клиническому случаю....об онкологии думается меньше всего...язва по описанию доктора с мягкими краями..ладно, результаты гистологии, как обычно, расставят все точки над и...)

Я читал про мягкие края. Вероятнее всего, это, конечно, перфорация острой язвы (а как же "язвенный анамнез"? Впрочем, бывает и так, и сяк). В то же время, острая язва не исключает ахлоргидрии. Во всяком случае, трудно объяснить без ахлоргидрии каловый запах во время операции.

Был, впрочем, один случай, когда мы все уловили на резекции желудка кишечный запах и стали искать дырку в толстой кишке. Искали мы долго и безуспешно, и (оператор попался такой, что стал ревизовать брыжеечный край поперечно-ободочной кишки, и мог продолжать дальше - упёртый такой) только признание анестезиолога разрядило обстановку. Он скромно потупился и сказал: "Это я"