приветствую всех участников форума. я в 2011 закончил интернатуру, сейчас в ординатуре. устроился дежурантом в црб. хочу рассказать о случае, который приключился у меня на прошлом дежурстве 26.10.11. принимаю смену, мне сдают больных, которых надо наблюдать, вроде все стабильные, как вдруг заходит м/с и говорит, что одному из больных (кстати которого я должен наблюдать) стало плохо(упало давление 80/40, тахикардия) в этот момент ему вводили эуфиллин. сразу вызвали реаниматолога, расценили как реакция на препарат и от греха подальше решили перевести его в АРО.
о больном: муж.73г. 23.10.11 дтп(ехал на скуторе, его сбил автомоб.),диагноз ушиб гр.кл.,перелом 4,5,6,7 ребер слева, ссадины на голове. в оак и оам при поступлении без патол., на рент.при поступлен.перелом 4,5,6,7.гематорокс слева?, 26.10.контр.рентген, описание не готово.
в 19.00 иду на обход в реанимацию, жалоб не пред., в сознании,темп.36,8 давление 100/60, просится в палату, живот мягкий, абсолютно б/б,одышки нет, легкие не слушал.в течении вечера несколько раз заходил в аро по другим делам, дедуля спал. 00.30 заходит реаниматолог, говорит дедуля резко куда-то начал вставать, резко упало ад 80-40, тахикардия,110-120, одышка. сделали рентг.снимок и он непонятный(я думаю про себя нашли спеца ).снимок делали палатным аппаратом,качество плохое, делали полулежа,полусидя короче как получилось. на снимке легочная ткань справа на 1/3 меньше,чем слева, диафрагмы не видно, четко уровня справа нет, средостение на месте. мы посоветовались и решили может это гемоторакс, но почему справа. у меня еще была мысль о ТЭЛА. короче решили пунктировать. пунктирую справа и получаю содержимое с явным кишечным запахом javascript:emoticonp (':('). в первое мгновение ипугался может я каким-то непонятным образом попал в кишку, но как? затем думаю о разрыве диафрагмы. звоню зав.х/о в 01.00 так мол и так. если это разрыв я не справлюсь один, ни разу с этим не сталкивался. а дедуля у нас давление 60-70/40-30 на дофамине, тахикардия, одышко, бледный, холодный,в легких дыхание ослаблено, живот подвздут, АБСОЛЮТНО мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика не выслушивается, печеночная тупость не определяетя. решили что разрыв диафрагмы. решили позвонить в город на сан.авиацию, там согласились, что похоже, рекомендавали дать барий, чтобы посмотреть где находится желудок. мы дали сделали снимок, он практчески черный, ну желудок немного контрастировался, затеков бария нет. тут приносят оак в котором лейк.7,9 палок 35, юных 2, с ад 70/40, льют в 2 вены везем дедушку в операционную. лапаротомия. в животе литра 1,5 гнойно-калового содержимог, в пилорическом отделе дырочк из которой льется ишечное содержимое и показался наш барий.диафрагма цела, купол стоит очень высоко. дырку ушили, и дедушка на столе умер.я был в шоке.
он не жаловался на боли в животе, живот был абсолютно мягким, в анамнезе у него была перфорация, по поводу чего делали ушивание, да мы это знали, но мы думали о разрыве диафрагмы, поэтому о перфорации просто спросили. не могу понять как так получилось.у меня опыт маленький, я один раз ушивал прободную язву там были края твердые, а сдесь этого не было, думали может разрыв вроде не похоже, может стресс язва. но больше всего меня возмутил живот.
помогите разобраться.

Гм, ну что сказать, у стариков может быть стертая клиника. Были бы у нас рентгенаппараты получше или КТ ночью - находили бы такие перфоративки.

Не помню писал здесь или нет. Где-то недели две назад от перфоративной умерла моя соседка, 93 года.

Мне клинику рассказывала как кишечную непроходимость - приступообразные боли ( - наболюдал лично - лежит спокойно, потом ой-ой-ой, через минуту снова спокойно ), многократная рвота застойным. Положили, лечили консервативно, на слудющий день смотрел ее - вроде лучше стал живот и сама бабулька была веселее. А ночью взяла и умерла. На вскрытии - перфоративная язва. Никто даже не думал про нее.

Уже после вскртия смотрел снимок - справа ничего, слева подозрительный округлый уровень жидкости в желудке, можно думать что был желудок, а то что посчитали газовым пузырем - свободный газ. Где-то у меня была плохая фотка, поищу.

А в где именно пункция была ?

Я бы озаглавил это так. Нехватка опыта или полный пофигизм и грубейшие тактические ошибки. Не обижайтесь , конечно труден первый год , а если еще и один на передовой ,сам через это прошел. Но что за гемоторакс под вопросом, с ренген- контролем через 3 дня ? Какая разница где находится желудок , какой барий если вы получаете отделяемое с кишечным запахом, да еще на нестабильной гемодинамике и такой крови .А где лапароцентез , а что значит дедуля спал ? Ну а если бы он до экзитуса спал ? Не обижайтесь , но как то страшно все это. И не понятно почему кал то был в животе .

Вот бабульки снимок. Справа видно крышу дома, но там даже намека нет, то что слева видно более менее.

я что-то не понял.. дед упал, сломал 5 ребер и перфорнул язвой одновременно что ли? как так? если перфо жел-ка, то откуда говно в животе? живот не реагировал на разлитой перитонит, такого не может быть. вообщем, запутанная история.
косяк не только ваш, но и того, кто вам этого деда оставил. люлей получит завхо, вам достанется рикошетом.
если честно, поделом

Ну может кал это образно сказано, за три дня могло "завоняться"

в любом случае, скверная история.. уморили деда. упаси бог оказаться в такой ситуации. сочувствую коллегам от души, особенно завхо.

Любой человек с переломом ребер имеет право на перфоративную язву. Помните как при аппендиците- 3 "ненормальных" категории - беременные, дети и старики. Вот это примерно туда же. Сломано 4 ребра-для старика это катастрофа, реактивность организма снижена, скорее всего делали аналгетики, не исключено что и наркотические, блокады?, антибьотики. Все это МОГЛО СМАЗАТЬ клинику перитонита, тем более у старика. Еще и молодого ординатора в этот омут. Понятно что не пункция плевральной полости получилась, а в брюхо залез. Кал получил - зачем барий? в операционную его, время против Вас уже играет. Роман, получил мочу или кал из того места где они не должны быть - абсолютное показание к операции. А вообще и опытный врач мог ошибиться.

Изначально было ДТП и есть виновник и на кого свалить. Как можно при плевральной пункции справа получить кишечное содержимое не совсем понятно. При поступлении в стационар можно было сделать лапароскопию и ушить язву, а так перитонит, инфекционно - токсический шок и смерть. Могу вам посочувствовать. Зав х.о. мог бы и до лапароскопии догадаться при поступлении.

Изначально допущена диагностическая ошибка,а затем и тактическая соответственно.Конечно ,винить молодого хирурга сложно,а вот где был зав.х/о?За 3дня уже можно было разобраться в диагнозе.

Cлучай не такой уж и простой. Легко рассуждать, когда мы знаем результаты заранее. Никакой абдоминальной клиники я в описании не наблюдаю. Переломы рёбер... с какой стати ему делать диагностическую лапароскопию? Клиники никакой! Скорей всего её стёрли аналгетиками с антибиотиками, плюс пожилой возраст, как заметил доктор Динамир. Возможно произошёл разрыв старого рубца от язвы при ударе-падении. Скутер дело дрянное, там при ударе и не такое случается, тем более в 73 года. Не так просто думать на язву после ДТП при наличии сломанных рёбер, травмы головы и резкого падения АД .
А что этот пациент делал в хирургии с переломом рёбер, если язва вылезла через три дня?

По поводу бария - насколько я понял, рекомендация дежурного хирурга санавиации. С пункцией мутно что-то.

Странный у вас подход. У нас (еще в Севастополе училась и работала) тактика такова, что за все отвечает ответственный хирург, который имеет (дежурят 4-ро) и то, если непонятно что-то в любое время вызывается заведующий. Моллодые по приемному покою и их все воремя контролируют. Но так, чтобы они не боялись работать и принимать какие-то решения. Осечек, благодаря этому мало. А чтобы свалить все на начинающего врача -это вобще нонсенс. Можно так все желание работать молодым отбить.
А по существу вашей темы - навряд ли вам кто-то конкретно поможет разобраться в этом случае, так как больного кроме вас никто не видел. А случай нестандартный.

Вторая строчка: читать в предыдущем сообщении "который имеет высшую категорию". Не дописала сразу...

вы что, всерьез думаете, что в црб по 3 хирурга дежурят + ответственный с высшей категорией?? в црб?? в црб дежурит один хирург. и за все отвечает он. и еще завхо. даже если завхо вообще не в курсе дел и дома чай пьет.

Игнатий пишет:

Изначально было ДТП и есть виновник и на кого свалить. Как можно при плевральной пункции справа получить кишечное содержимое не совсем понятно. При поступлении в стационар можно было сделать лапароскопию и ушить язву, а так перитонит, инфекционно - токсический шок и смерть. Могу вам посочувствовать. Зав х.о. мог бы и до лапароскопии догадаться при поступлении.

И все же, ретроспективно, можно предположить, что абдоминальная клиника была - поддутый, хоть и безболезненный живот (причину безболезненности коллеги уже объяснили - анальгетики), отсутствие печеночной тупости.
Что же касается пункции плевральной полости - скорее всего коллега пунктировал слишком низко и прошел через диафрагму в поддиафрагмальное пространство, в котором и скопилось желудочно-кишечное содержимое.
Я тоже работаю в ЦРБ и тоже могу подтвердить, что дежурим по водиночку, отвечаем за всех пациентов хирургического профиля. Но у нас на дому ургентирует помощник. И уж если вызываем заведующего, никаких отказов.
К сожалению, коллега не описал нам объективные данные у пациента до операции - пульс, перистальтику, состояние живота и пр. Нет так же подробного описания интраоперационной картины.
А вообще то и мое первое дежурство было с трупом, и во многом по моей вине.
В данном случае, я считаю, что многое было упущено еще до дежурства молодого коллеги.

Сам работаю в црб, хоть и маленько не стандартном, вина исключительно зав.хо-нельзя давать ординатору 1-го года ночные дежурства именно в црб, остальное следствие.
ku4err, ну вы улыбнули))) Ps : а в БСМП, раньше там работал, ваще пальчиком щелкни перед тобой 15 спецов всех направлений).

1-пункцию делал в 8 м/р по задней подмышечной линии справа
барий нам рекомендовал дать врач по сан.авиации, с целью посмотреть где желудок, для того чтобы определиться надо ли будет делать торакотомию, т.к. тоже стал подозревать разрыв диафрагмы(я таже удивился какая разница все равно лезть в живот).
лапароцентез делать не стали т.к.после пункции стало понятно, что нужно будет оперировать.
в животе было содержимое с кишечным запахом, я так понимаю за счет пареза кишечника тонкокишечное содержимое изливалось в брюшную полость.
лапароскопию в этой ЦРБ нет, да и дедушка не жаловался на живот
при ревизии купол диафрагмы стоял очень высоко на уровне 4-5 м/р
в этой ЦРБ всего 2 врача в день, и 4 дежуранта. дежурим по 1

кстати часов в 8 в реанимацию еще 1 больного перевел, и анестезиолог даже сказал может вы дедулю заберете, мол обмен, он стабильный, но я как-то ушел от ответа и побежал в приемник.

[quote="Сит"]Сам работаю в црб, хоть и маленько не стандартном, вина исключительно зав.хо-нельзя давать ординатору 1-го года ночные дежурства именно в црб, остальное следствие.

ну а кто будет дежурить? В ЦРБ нет дневных или ночных дежурств. Тут все ночные, кроме субботы и воскресенья.

[quote="роман ага"]1-пункцию делал в 8 м/р по задней подмышечной линии справа

Ну я же говорю, низко. Особенно при высоком стоянии купола диафрагмы.


барий нам рекомендовал дать врач по сан.авиации, с целью посмотреть где желудок, для того чтобы определиться надо ли будет делать торакотомию,


Ну, я бы сказал - для того, чтобы подтвердить\исключить разрыв диафрагмы. Но справа разрыв диафрагмы -крайняя редуость, ну а желудок или кишечник в правой плевральной полости, вообще казуистика. Слева - намного чаще.


в животе было содержимое с кишечным запахом, я так понимаю за счет пареза кишечника тонкокишечное содержимое изливалось в брюшную полость.

Все верно. Это уже несвежий перитонит.
Что в брюшной полости нашли, состояние кишечника, характер содержимого, распространенность?

Алекc, будут дежурить старые , пока не научится молодой, который кстати, может ходить на их деж-ва.
" В ЦРБ нет дневных или ночных дежурств. Тут все ночные, кроме субботы и воскресенья."-не напоминайте про мою работу)))-в отпуске сейчас-на учебе).

в брюшной полости до 1,5л мутного содержимого с кишечным запахом, зелень плавала(петрушка), кишки были не вздуты, местами небольшое количество фибрина, единичная перистальтика

Выходит лапароцентез, хотя и несколько модифицированный сделали, благодаря ему и показания к операции выставили.
Ситуация конечно патовая, тут главное выводы правильные сделать!

А что значит фраза: справа легочная ткань на 1/3 меньше чем слева ? А вообще к молодому коллеге я думаю претензий никаких быть не может - я бы тоже пытался пропунктировать в таком случае, попал в живот это минус, но это наоброт помогло наконец сориетироваться, что у больного. Я в 8-м стараюсь не пунктировать - страшно )) Только когда выше ничего не нахожу. Но это личные предпочтения. Дальше был звонок заведующему - все правильно. А все остальное проблемы зава и санавиации.

Алекc, не удаляйте [/quote] в конце цитаты, из-за этого они неправильно отображаются.