Первое сообщение в теме :

приветствую всех участников форума. я в 2011 закончил интернатуру, сейчас в ординатуре. устроился дежурантом в црб. хочу рассказать о случае, который приключился у меня на прошлом дежурстве 26.10.11. принимаю смену, мне сдают больных, которых надо наблюдать, вроде все стабильные, как вдруг заходит м/с и говорит, что одному из больных (кстати которого я должен наблюдать) стало плохо(упало давление 80/40, тахикардия) в этот момент ему вводили эуфиллин. сразу вызвали реаниматолога, расценили как реакция на препарат и от греха подальше решили перевести его в АРО.
о больном: муж.73г. 23.10.11 дтп(ехал на скуторе, его сбил автомоб.),диагноз ушиб гр.кл.,перелом 4,5,6,7 ребер слева, ссадины на голове. в оак и оам при поступлении без патол., на рент.при поступлен.перелом 4,5,6,7.гематорокс слева?, 26.10.контр.рентген, описание не готово.
в 19.00 иду на обход в реанимацию, жалоб не пред., в сознании,темп.36,8 давление 100/60, просится в палату, живот мягкий, абсолютно б/б,одышки нет, легкие не слушал.в течении вечера несколько раз заходил в аро по другим делам, дедуля спал. 00.30 заходит реаниматолог, говорит дедуля резко куда-то начал вставать, резко упало ад 80-40, тахикардия,110-120, одышка. сделали рентг.снимок и он непонятный(я думаю про себя нашли спеца ).снимок делали палатным аппаратом,качество плохое, делали полулежа,полусидя короче как получилось. на снимке легочная ткань справа на 1/3 меньше,чем слева, диафрагмы не видно, четко уровня справа нет, средостение на месте. мы посоветовались и решили может это гемоторакс, но почему справа. у меня еще была мысль о ТЭЛА. короче решили пунктировать. пунктирую справа и получаю содержимое с явным кишечным запахом javascript:emoticonp (':('). в первое мгновение ипугался может я каким-то непонятным образом попал в кишку, но как? затем думаю о разрыве диафрагмы. звоню зав.х/о в 01.00 так мол и так. если это разрыв я не справлюсь один, ни разу с этим не сталкивался. а дедуля у нас давление 60-70/40-30 на дофамине, тахикардия, одышко, бледный, холодный,в легких дыхание ослаблено, живот подвздут, АБСОЛЮТНО мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика не выслушивается, печеночная тупость не определяетя. решили что разрыв диафрагмы. решили позвонить в город на сан.авиацию, там согласились, что похоже, рекомендавали дать барий, чтобы посмотреть где находится желудок. мы дали сделали снимок, он практчески черный, ну желудок немного контрастировался, затеков бария нет. тут приносят оак в котором лейк.7,9 палок 35, юных 2, с ад 70/40, льют в 2 вены везем дедушку в операционную. лапаротомия. в животе литра 1,5 гнойно-калового содержимог, в пилорическом отделе дырочк из которой льется ишечное содержимое и показался наш барий.диафрагма цела, купол стоит очень высоко. дырку ушили, и дедушка на столе умер.я был в шоке.
он не жаловался на боли в животе, живот был абсолютно мягким, в анамнезе у него была перфорация, по поводу чего делали ушивание, да мы это знали, но мы думали о разрыве диафрагмы, поэтому о перфорации просто спросили. не могу понять как так получилось.у меня опыт маленький, я один раз ушивал прободную язву там были края твердые, а сдесь этого не было, думали может разрыв вроде не похоже, может стресс язва. но больше всего меня возмутил живот.
помогите разобраться.

у меня еще вопрос. когда начинать проводить профилактику Тромбоэмболий?сразу же при поступлении?

роман ага пишет:

у меня еще вопрос. когда начинать проводить профилактику Тромбоэмболий?сразу же при поступлении?

таки да))) А шо по тому поводу говорит Ваш профессор?

Таки спорный этот вопрос, у каждой кафедры ( х/о ЦРБ ) свои взгляды ))

kpripper пишет:

Таки спорный этот вопрос, у каждой кафедры ( х/о ЦРБ ) свои взгляды ))

Таки я о том жеж, как можно супротив профессора или заведующего спорить)))

Был у меня такой эпизод в жизни. Рос я при кафедре сильной традициями и богатой историей. Операции на сердце, печени были у нас практически повседневными, но.... к моему ординаторству старый профессор умер, ученики разбежались, а здравствующие и властвующие уже пальцем ушко давно не лазили (кто в теме тот поймет) и гемигепатэктомии уже позабыли. Как то в другие направления пошли... И вот появилась пациентка с большой кистой на полпечени. Уложили ее ко мне в палату. Дело запахло гемигепатэктомией. А народ в дежурке уже в полголоса шептал, что операцию делать некому и навыков нет.... В общем я сдуру на утренней конференции, когда докладывал больную на операцию сии размышления и выложил.... Как много я узнал о своих способностях, вы даже не представляете. Конференция затянулась на час. Кафедралы брали слово по очереди, говорили, что готовы прооперировать тетку одной левой и пересадка печени ими уже отработана, а я есть чмо, вражеский выкормыш и место мне в морге или в мухосранской црб терапевтом.... Лишили меня права заходить в операционную и дежурить на 3 месяца.
Тетку, в итоге, вычеркнули с операционного плана и рекомендовали консервативное лечение.
Кстати да.... С того времени не было выполнено ни одной гемигепатэктомии. кроме нескольких случаев травматического разможжения доли печени.

Знаете, коллега, с одной стороны - Вы абсолютно правы. С другой стороны - есть такая штука, как бестактность. Единственное, чего можно добиться бестактностью - отвращения со стороны других людей.

Кто ж виноват? Профессор, который не оставил учеников? Ученики, которые за длинным рублем побежали? Или те, кто остался учить студентов асептике-антисептике за зарплату, меньше чем у врача-ординатора. В новейшее время советская пропорция доходов практических врачей и кафедралов изменилась на противоположную, что, естественно, привело к тому, что бОльшая часть оставшихся кафедралов - или пенсионеры, или теоретики, или молодые женщины после интернатуры, которых взяли, чтобы сохранить ставки, а сильные хирурги в лучшем случае формально совмещают без преподавания, да оно и хорошо, потому что они сформировались в 90-е, голимые практики, которые пару строчек не могут написать без ошибок. Есть исключения, но их очень мало. Выходит - есть высокооплачиваемые хирурги-практики, черпающие информацию на слух на всяких симпозиумах, и есть хирурги-(пардон!)-теоретики, титулованные и нищие. Им бы объединится - но между ними старые обиды и белый хлеб с маслом. Состояние, характерное для средневековой медицины.

С третьей стороны - ещё хуже. Предположим, наш герой вышел бы вперёд и сказал: "А дайте мне попробовать!" И не позволили бы. Потому что хирург, сделавший плановую гемигепатэктомию, обретает совершенно новый статус. Получается: "Сам не могу, и другому не дам!" Гнилостная позиция, ведущая к деградации хирургической службы. Почему так? (см. предыдущий абзац).

С 4-й стороны: а есть ли интраоперационное УЗИ? Вряд ли современный хирург-гепатолог
пойдёт на сколько-нибудь обширное вмешательство на печени без УЗИ. Если его нет - вопрос отпадает сам собой. Если есть - значит, кто-то его использует. Значит, тому такие случаи и оперировать.

Вот так, от диагностического лапароцентеза незаметно подошли к кризису российской хирургии: практика без теории, теория без средств, и никогда уже не быть профессору Преображенскому из булгаковского "Собачьего сердца"...

D-r Endo, ну Вы храбрец ))) А чего надеялись добиться своим выступлением ?
Barbusse, да, система гнилая, я думаю корень зла в деньгах. Если бы у хирургов была достойная зарплата, глядишь и объединились бы практики с теоретиками.

роман ага пишет:

у меня еще вопрос. когда начинать проводить профилактику Тромбоэмболий?сразу же при поступлении?

Если бы я знал, как это делается, я бы выложил в форум "РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ", что в Флебологии за 2010 г. Но я на форуме человек новый и еще не все кнопки изучил. Может подскажете, как выкладывать файлы на форум?

kpripper пишет:

Таки спорный этот вопрос, у каждой кафедры ( х/о ЦРБ ) свои взгляды ))

Я всё о своём...

• В стране - более 90% выпускников школ получают высшее образование. О чём это говорит?
  О низком качестве высшего образования, нулевом конкурсе. Те, кто раньше - и по справедливости - шёл в техникумы и училища, идут и заканчивают ВУЗы, получают учёные степени. Одарённые студенты растворяются в этом болоте флегматичной посредственности, которая знает, что образование не потребует ни малейших усилий. Не случайно, бОльшая часть молодых специалистов с высшим образованием работает кто продавцами в магазине, кто шоферит на такси, кто охранником, кто грузчиком. Это и есть безработица. Не случайно, зарплата врача меньше зарплаты шофёра.
  
  
• О низком качестве проф.-пред.состава - в стране десятки тысяч ВУЗов. Откуда взять столько квалифицированных преподавателей, материальную базу? Чтобы все эти ВУЗы выживали, они набирают абитуриентов без конкурса, зачёты и экзамены - пустая формальность. Хорошо ещё, если обходится без взяток, а то ещё и калечат юные души.
  
  
• Что будет? Если правительство собирается работать на далёкую перспективу и отдавать себе отчёт в происходящем, придётся проводить радикальную реформу высшего и среднего образования. Скажем, объявят высшее образование - средним, к.м.н. отменят, д.м.н. приравняют к кмн, а то и тоже отменят. Подобные процессы уже начались - появились факультеты высшего сестринского образования (почему ж сразу не "высшего санитарского"?!), вводится "бакалавриат" (читай: "фельдшериат").
  
  
• Всё это было бы неплохо, если бы удар реформ пришёлся в цель. На деле будет всё как всегда: сократят и разжалуют не самых безграмотных, а тех, кто у кого мало денег и мало "друзей".

В таких условиях, децентрализация медицины по части методических рекомендаций ничего хорошего дать не может. Правда, существуют "Национальные руководства по...", в том числе, по клинической хирургии. Они лучше, чем всё остальное, но до отточенности и академичности советских (да и прежних западных) руководств и монографий им очень далеко. Тем, кто хочет "быть на передовой", лучше читать книжки издательств Elsevier, Springer, etc. В них, во всяком случае, недостаток мыслей компенсируется избытком современной информации.

Конкретно по профилактике тромбэмболий - наберите в любом поисковике эту ключевую фразу, и Вы получите избыток информации. Они немного отличаются, но на то и высшее образование, чтобы уметь работать с литературой. Ещё проще - обратиться к администрации Вашей больницы - они сдуют пыль с толстой пачки бумаг и с радостью передадут её Вам. Если у них всё-таки ничего нет - значит, уже выбросили. Тогда обратитесь в свою ОКБ - они с удовольствием сделают то же самое. Кстати, в МЗ РФ недавно был Приказ по профилактике тромбэмболий (если ничего не путаю) - сходите на сайт МЗ и скачайте оттуда.

Surgeryzone пишет:

D-r Endo, ну Вы храбрец ))) А чего надеялись добиться своим выступлением ?
Barbusse, да, система гнилая, я думаю корень зла в деньгах. Если бы у хирургов была достойная зарплата, глядишь и объединились бы практики с теоретиками.

Что Вы, какой храбрец - глупец.... вот более подходящий термин к тому случаю. Ведь я никого не хотел обидеть и озвучил мысли практических хирургов. которые трезво оценивали сложившуюся ситуацию. А у кафедры нашла коса на камень, поскольку все они сидели в дежурке и участвовали в закулисном обсуждении. Вот только озвучить кризис кафедры смог озвучить тогда я один. За что и получил.
Много позднее, когда с покойным ныне профессором, который активно меня тогда замешивал я сидел за столом. К тому времени я уже встал на ного как специалист, заслужил доверие и мог позволить разговаривать с профессором почти как равный (он был мне вторым отцом). ВОт и спросил я тогда, за что... ведь правду озвучил.... Он мне тогда ответил: Марку нужно держать даже перед собой. А правдолюбцев у нас никто и нигде не любят, хоть и ценят)))
Barbusse спасибо. Вы четко обрисовали кризис системы. Наука ушла в сторону и занимается наукой ради тщеславия. БОльшинство кафедралов ничего из себя не представляют как практики, но не преминут возможность унизить и опустить практиков, которые, как ВЫ справедливо заметили, не все правда, в протоколах допускают орфографические ошибки... Но они оперируют и достаточно красиво и правильно.

В общем... тема сложная и противоречивая... СЕйчас прибегут кафедралы, кстати. я тоже кафедрал))) и начнут всех мешать с грязью....

D-r Endo пишет:

Наука ушла в сторону и занимается наукой ради тщеславия. БОльшинство кафедралов ничего из себя не представляют как практики, но не преминут возможность унизить и опустить практиков, которые, как ВЫ справедливо заметили, не все правда, в протоколах допускают орфографические ошибки... Но они оперируют и достаточно красиво и правильно.

В общем... тема сложная и противоречивая... СЕйчас прибегут кафедралы, кстати. я тоже кафедрал))) и начнут всех мешать с грязью....

Ну, если Вы кафедрал, знаете, что наукой теперь занимаются не ради тщеславия, а по разнорядке, чтобы кусок хлеба не потерять. Это разные вещи. Да и можно ли назвать это наукой? Фуфло-с! (это цензурное выражение?)

Кафедралы сейчас не те, чтобы с грязью мешать. Теперь в основном ИХ мешают с грязью, помня старые обиды советских времён. Практические хирурги, оперируя красиво и зарабатывая неплохо, правда, не гнушаются диссертации покупать у презренных кафедралов , чтобы ещё авторитетнее их же и "опускать" потОм. Так не везде, конечно. Но это - общая тенденция. Настоящая наука перемещается туда, где есть средства - то есть, в Москву (сейчас набегут москвичи, и скажут, что это не так )

Алекc пишет:

роман ага пишет:

у меня еще вопрос. когда начинать проводить профилактику Тромбоэмболий?сразу же при поступлении?

Если бы я знал, как это делается, я бы выложил в форум "РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ", что в Флебологии за 2010 г. Но я на форуме человек новый и еще не все кнопки изучил. Может подскажете, как выкладывать файлы на форум?

зависит от формата и размера файла.

kpripper пишет:

Алекc пишет:

роман ага пишет:

у меня еще вопрос. когда начинать проводить профилактику Тромбоэмболий?сразу же при поступлении?

Если бы я знал, как это делается, я бы выложил в форум "РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ", что в Флебологии за 2010 г. Но я на форуме человек новый и еще не все кнопки изучил. Может подскажете, как выкладывать файлы на форум?

зависит от формата и размера файла.

pdf, 371 кбт

вышлите мне на почту pigovych@gmail.com и я выложу.

Оффтоп:С наукой вообще интересно..У нас как-бы и нормально,что диссер никто сам не делает,тока покупает.Тут от кошелька и амбиций..Но в одной из наших больниц звание хотя б к.м.н. очень приветствуется.Или-отсутсвие званий-не приветствуется.
Диурезить против ветра всегда плохо..
А по теме добавить нечего.Чисто про к.м.н хотел дописать.

nickbolt пишет:

Оффтоп:С наукой вообще интересно..У нас как-бы и нормально,что диссер никто сам не делает,тока покупает.Тут от кошелька и амбиций..Но в одной из наших больниц звание хотя б к.м.н. очень приветствуется.Или-отсутсвие званий-не приветствуется.
Диурезить против ветра всегда плохо..
А по теме добавить нечего.Чисто про к.м.н хотел дописать.

Я настолько далек, что вообще ничего не понял. Можете по человечески выразить свою мысль?

Николай говорит, что в Курском регионе до того дошел прогресс, что никто уже сам не пишет диссертацию, это считается моветоном. Принято покупать готовую диссертацию, так как звание кандидата меднаук приветствуется выщестоящими людьми.

kpripper пишет:

Николай говорит, что в Курском регионе до того дошел прогресс, что никто уже сам не пишет диссертацию, это считается моветоном. Принято покупать готовую диссертацию, так как звание кандидата меднаук приветствуется выщестоящими людьми.

Понятно, спасибо.
Ну что же, Николай, к сожалению, прав.

D-r Endo пишет:

Сит пишет:

Ну может и на 98% , может и меньше,лично наблюдал случай после дтп с политравмой у молодой девушки выполнили лапароцентез, поставили шарящий катетер, а через 4 часа интенсивное кровотечение по катетеру, взяли быстро, но спасти не удалось, кровопотеря, двс-двухэтапный разрыв селезенки. Лапароскопия, наверное, была бы предпочтительнее, возможности были.

Позволю себе уточнить терминологию. Шарящий катетер, когда мы заводим катетер в разные направления (к печени, к селезенке, по фланкам, в малый таз. Принцип такой: заводим трубку по троакару, пережимаем и вытаскиваем, смотрим содержимое. По окончании в живот заливаем 400 мл. физ. раствора и ставим КОНТРОЛЬНЫЙ дренаж в малый таз на 24 часа. Если по нему потечет кровь или кишечное содержимое - операция. В указанном Вами случае метод Вам честно сообщил, что крови в брюшной полости нет (была гематома), а через 4 часа гематома рванула. Сориентироваться и спасти больную (ретроспективно) вам бы помогло УЗИ, которое четко показало бы гематому. Лапароскопия, конечно же, вещь хорошая, но не панацея. А при профузных кровотечениях из ворот селезенки летальность остается высокой, даже если они возникают в условиях стационара.

не панацея, но в данном случае,да и во многих других при политравме,когда в распоряжении деж.хирурга црб есть лапороскопическая стойка,а вызов УЗи проблематичен-этот метод диагностики надежнее. Ps : на счет установки шарящего катетора-с методикой знаком, могли бы и не расписовать).

Сит пишет:

Ps : на счет установки шарящего катетора-с методикой знаком, могли бы и не расписовать).

А я и не вам

D-r Endo пишет:

Сит пишет:

Ps : на счет установки шарящего катетора-с методикой знаком, могли бы и не расписовать).

А я и не вам

тогда пардон за самомнение

Кприппер,спасибо за перевод,правда,тока одно НО! :):):)Белгородская область из Курской губернии ушла уже 50 лет как,и название "Курская дуга"-напрочь неправильно!Прохоровка-у нас,я там работал,Белгород 3(!) раза освобождали,и у нас нет _ни одного_ дома старше войны!А в Куске-полно...И белгородцев в 43м в августе было около 100 человек..Вот.
Ну правда,меня всегда задевало!

Виноват, перепутал ))) Курский мединститут крутился в голове.