Реальный случай на прошлом дежурстве:

Пациент, 73 года, обследован амбулаторно в условиях онкодиспансера, подтвержден блюдцеобразный рак (тела) желудка. Планировался на плановую гастректомию через неделю.

В 4 утра проснулся от острой боли в животе, обратился в онкологическое учереждение(около 9 утра), осмотрен онкологом, в диагнозом "Перфорация опухоли желудка, перитонит" доставлен в ургентную хирургию горбольницы(около 10.30). Перфорация подтверждена рентгенологически, после минимальной необходимой подготовки-верхнесрединная лапаротомия (11.30-начало операции). В полости- обильный мутный выпот с примесью фибрина, гноя и желчи. К передней стенке желудка в области тела, ближе к большой кривизне, подпаяна прядь сальника. По краю сальлника - перфорация до 1 см. Явных метастазов нет(подтверждено КТ. УЗИ). Сальник тупо отслоен от желудка. Блюдце диаметром порядка 12 см, а в центре - ДЫРИЩЕ 8 см. Края плотно-хрящеватые, наблюдается умеренная контактная кровоточивость из опухоли. Свести края отверстия или затампонировать желудочной стенкой - не возможно. Сальником-сверхненадежно.

Что делать?

Гастрэктомия

1. Объем операции - не для ургентой ситуации
2. Диффузный фиринозно-гнойный перитонит.

Прежде всего попытаться выполнить гастростомию. Это самый безопасный выход из сложной ситуации. Еслли не удаётся- вынужденная резекция желудка 2/3 по Бильрот 2. И временно отсроченая гастрэктомия в плановом порядке.

Спойлер:

Тактика очень проста:
1) стабильная гемодинамика в наркозе и опыт выполнения резекции желудка - паллиативная резекция желудка с опухолью, санация и дренирование брюшной полости. Нужно помнить, что микробная обсеменённость при прободном раке желудка выше таковую при прободной язве желудка в среднем в 100 раз, при прободной язве ДПК - в тысячи раз, и сопоставима с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Иными словами, живот надо санировать очень тщательно. Если сделать нормально, ранние результаты поразительно хороши (больной избавляется от опухолевой и гнилостной (из полости желудка на фоне ахлоргидрии) интоксикации, и проходит, как огурец.

2) нет одного из условий п.1. В этом случае, тампонада перфорации сальником по Оппелю-Поликарпову (метод описан во всех руководствах, главное - педантично его исполнить). Гладкого послеоперационного периода в этом случае не будет, но это всё же лучше, чем идти на резекцию желудка, не имея не малейшего опыта этой операции. Санация и дренирование брюшной полости, понятное дело, такие же тщательные, как и при п.1

А что сделали Вы?

согласен

Операция выбора - резекция желудка. С момента перфорации прошло не более 6 часов. По идее, гноя в брюшной полости в столь ранние сроки не должно быть, а мутный выпот, не более, чем содержимое желудка. При отсутствии у пациента тяжёлой соматической патологии вероятен благоприятный исход.
Радикальная операция (гастрэктомия) в подобных условиях едва ли оправданна, да и технически более сложна и длительна.

А расскажете, что сделали вы?
Или сначала выслушаете все наши версии?

Сначала ход мыслей.

Просто ушить такую перфорацию невозможно.
Оппеля-Поликарпова была невыполнима технически - нужно было бы впихнуть половину сальника в это ОТВЕРСТИЕ диаметром 8 см.
Гастректомия- рискованно по обьему, тем более, более 7 часов от момнетм перфорации, да и подготовка с обеспечение минимальны.
Резекция Б2 субтотальная - не радикально, много по объемуи вопрос о состоятельности анастомоза на фоне перитонита( а выпота было более литра, пациент не ел и не пил с вечера).

Сделали атипичную палиативную клиновидную резекцию по передней стенке и большой кривизне с отступом сантиметра 3 от края опухоли и ушили стенку желудка двухрядным швом, санация, дренажи в 4 точки.

На радикальность не претендовали изначально, задача - надежно закрыть перфорацию и отсанировать перитонит.

Сегодня пациента перевели из реанимации в хирургию

правильно было бы сделать хотя бы паллиативную субтотальную резекцию. сроки перитонита не внушают опасения. если технически сложно - вызови более опытного хирурга. На мой взгляд так правильно.

dr_andrey пишет:

Сначала ход мыслей.

Просто ушить такую перфорацию невозможно.
Оппеля-Поликарпова была невыполнима технически - нужно было бы впихнуть половину сальника в это ОТВЕРСТИЕ диаметром 8 см.
Гастректомия- рискованно по обьему, тем более, более 7 часов от момнетм перфорации, да и подготовка с обеспечение минимальны.
Резекция Б2 субтотальная - не радикально, много по объемуи вопрос о состоятельности анастомоза на фоне перитонита( а выпота было более литра, пациент не ел и не пил с вечера).

Сделали атипичную палиативную клиновидную резекцию по передней стенке и большой кривизне с отступом сантиметра 3 от края опухоли и ушили стенку желудка двухрядным швом, санация, дренажи в 4 точки.

На радикальность не претендовали изначально, задача - надежно закрыть перфорацию и отсанировать перитонит.

Сегодня пациента перевели из реанимации в хирургию

Сначала "по ходу мыслей"
"Нужно было бы впихнуть половину сальника в это отверстие" - ну и что же? Вы этот сальник в кредит взяли и опасаетесь не отдать?

Выпота более литра - не критерий. Критерий - общее состояние, гемодинамика и местные изменения брюшной полости: наличие и распространённость пареза тонкой кишки, отёк стенок кишки и желудка, инфильтрация, кровоподтёки, налёты фибрина (снимаются или фиксированные), наличие и распространённость периканкрозного инфильтрата, тусклые чёрно-зелёные пятна на брюшине, одним словом, пластические свойства брюшины.

По поводу сделанного:
"Атипичная ... клиновидная резекция" технически сложнее, чем субтотальная классическая, и времени отняла не меньше, я думаю. Почему гастроэнтероанастомоз должен развалиться, а швы на желудке такой же или бОльшей протяжённости - нет? Где логика? "Атипичная" даёт грубую деформацию желудка. Сейчас у больного "зелень" идёт по зонду?

По поводу перевода больного из реанимации:
Тоже, к сожалению, не критерий. Как перевели отттуда, так могут и обратно. Имеют значение СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ, а их-то Вы не указали.

В общем, согласен с д-ром Гюльнарой.

Только не поймите меня неправильно. Главный судья - исход Вашей операции. Будет всё благополучно - значит Вы были правы, и честь Вам и хвала. Кстати, Вы почти дословно повторили описание и технику первой резекции желудка по поводу рака, описанное Теодором Бильротом 4 февраля 1887 года (Вы, конечно, читали "Этюды желудочной хирургии" Юдина, а если ещё нет - почитайте. Там это письмо Бильрота приведено полностью).

Удачи!

Субтотальная резекция желудка с экстирпацией сальника. О лимфодиссекции не говорю, учитывая опыт доктора. Было такое пару раз во время дежурств. Гульмира права.

Приветствую всех!
Славненько читать ваши посты... и тема хорошая...
После ув. Barbussa и добавить то нечего- все расписано четко... да еще и с историческими данными...надо бы перечитать и вспомнить... читать классику всегда полезно...
А то что сделано, так сделано-- это ваш выбор и право оперирующих, как лучше выйти с этой ситуации... И, удачи вам... пишите, как дела у вашего пациета-- все мы уже переживем за благополучный исход...
Есть мнение, что замечания ув.д-ра Ваrbusse-- очень логичны.... Они касаются темы, а не кокретно по вашим действиям...
С ув.докторами Александром Григорьевым и Гульмирой-- полностью согласен...нечего добавить...
Ждем дальнейших сообщений от Автора... И, конечно, искренне удачи...
Есть мнение, что должно быть все хорошо...
С уважением!

1 Тампонада сальником-метод очень нестабильный, результат непрогнозируемый, поэтому рекомендовать его не стоит
2 Перфорация опухоли изначально говорить о распространенности процесса, поэтому онкологическая выдержанность здесь неважна
3 Можно выполнять либо субтотальную резекцию (если это позволяют размеры и расположение опухоли) либо паллиативную гастрэктомию. Большой сальник удалять незачем-продолжительность жизни это вряд ли увеличит, также как и лимфодиссекция.
4 Атипичная клиновидная-не выход, так как именно ее атипичность позволяет говорить о редкости данной операции, плохой ее освоенности хирургом и соответственно большем проценте осложнений после нее. Линия скобочного шва при этой операции значительно больше, чем при типичной резекции. Не надо бояться гастрэктомии-в опытных руках результаты сравнимы и перитонит не является достоверным противопоказанием.
С уважением.

В данном случае считаю показанной субтотальную резекцию желудка. санацию и дренирование брюшной полости, обязателен зонд для последующего раннего энтерального питания в отводящую к-ку на расстояние до 8-10 см за анастомоз, подшить его к задней губе анастомоза одним швом. Техническая сложность данной операции, по моему мнению, не превысит таковую при атипичной резекции желудка, все равно же пришлось желудок широко мобилизовать?
С уважением!

vvval пишет:

1 Тампонада сальником-метод очень нестабильный, результат непрогнозируемый, поэтому рекомендовать его не стоит
2 Перфорация опухоли изначально говорить о распространенности процесса, поэтому онкологическая выдержанность здесь неважна
3 Можно выполнять либо субтотальную резекцию (если это позволяют размеры и расположение опухоли) либо паллиативную гастрэктомию. Большой сальник удалять незачем-продолжительность жизни это вряд ли увеличит, также как и лимфодиссекция.
4 Атипичная клиновидная-не выход, так как именно ее атипичность позволяет говорить о редкости данной операции, плохой ее освоенности хирургом и соответственно большем проценте осложнений после нее. Линия скобочного шва при этой операции значительно больше, чем при типичной резекции. Не надо бояться гастрэктомии-в опытных руках результаты сравнимы и перитонит не является достоверным противопоказанием.

По поводу "паллиативной гастрэктомии" - на мой взгляд, в данном случае этот вариант достаточно спорный...

Здравствуйте, Уважаемые Коллеги!

Отвечу на все ваши посты сразу.
1. Никто не делал широкой мобилизации, опухоль была по передней стенке тела, практически целиком. Мобилизовали не более 3-4 см по большой кривизне. Малая кривизна и задняя стенка интактны. Их никто и не трогал.
2. По поводу скобочных швов - ежели бы у нас были степлеры, причем одной известной фирмы(циркулярный, линейный и степлер-каттер), можно было бы о гастрэктомии и подумать, а с капроном и травматичными иголками......
3. Выполненная опрерация больше напоминала иссечение перфоративной язвы с дуоденопластикой по Джаду. Иссекли опухоль с отступом до двух сантиметров, рану ушили капроном перпендикулярно проводящей оси желудка.
4. Пациент чувствует себя хорошо, ходит по коридору, кушает, вчера самостоятельно оправился. Операция была в понедельник - 5 суток.

PS: Время все расставляет по своим местам.
Спасибо за высказанные мнения.

C чем Вас, искренне, поздравляю... Успехов Вам и дальше... также...
А мы, благодаря Вам порассуждали тут славно... и по теме, конечно, интересной, поднятой Вами... а, плюсиков не пожалел, хорошим, правильным постам, есть за что...и, с вами -"Стало жить лучше, стало жить хорошо"...--:--)))
С уважением!

Теперь важно направить к онкологам, чтобы в плановом порядке выполнили радикальную операцию. Не понял только почему звучал термин "паллиативная" гастрэктомия и резекция. Автор темы не говорил про отдаленные метастазы. Я бы делал гастрэктомию. Кстати не совсем понял если дыра 8 см, отступили от краев еще 3, это получается дефект 8+6=14 см! Вашему пациенту очень повезло, что швы состоялись.

Есть мнение, что может быть никакой радикальной операции и не нужно, может быть, в доказательство-:
1-возраст 71 год..
2-явных метастазов на УЗИ и КТ до операции и на операции не обнаружено..
3-опухоль удалена в пределах здоровых тканей,,,
В ближайшие три месяца-:
1-наблюдаться у онколога
2-повторить КТ
3-сделать ФГС...
Онкологи подскажите, а какие маркеры сейчас, именно по раку желудка..стыдно, но отстал... Не сталкиваюсь.. Да и нет у нас... При обнаружении рака желудка- направляем в онкоцентр... и правильно, считаю... Каждый должен заниматься своим делом...
Интересно еще мнение онкологов...
Спасибо всем... А автору за интересную тему!!!
С уважением!

Радикальным объемом, если это действительно рак желудка является гастрэктомия лимфодиссекция D2. Возраст такой операции не помеха, если нет серъезных терапевтических противопоказаний. А вот то, что вырастет процедив - это без всяких сомнений и удалить его как правило гораздо сложнее.
Интересно узнать что по данным гистологического исследования?
Онкомаркеры СА-19.9 и САЕ

Cпасибо д-р Андоей_1978-- Вы четко ответили на мои вопросы... все понятно... мнение онколога уважаем, а как же...иначе ни как нельзя...
А результаты гистологи, ждем, конечно, от Автора...

Андрей_1978 пишет:

Кстати не совсем понял если дыра 8 см, отступили от краев еще 3, это получается дефект 8+6=14 см! Вашему пациенту очень повезло, что швы состоялись.

На самом деле, ещё больше за счёт контракции культей желудка . Как удалось свести края при таком солидном диастазе - автор скромно умолчал. Возможно, "дыра" оказалась несколько меньше 8 см - это бывает. В животе всё кажется гораздо больше, чем в тазу... (кстати, недавно узнал, что официально таз называется "бросалка операционная").

Хотелось бы узнать гистологию самой опухоли, и есть ли инвазия в л/узлы (ну удалили ведь хоть один?!)

Хотелось бы даже увидеть фотографию макропрепарата - в наше время это, как будто, не проблема. Это можно сделать даже телефоном...

По поводу запущенности - опухоль с прорастанием серозной оболочки желудка относится к категории Т3. При этом клиническая стадия, если мне не изменяет память, может колебаться от 2 (Т3N0M0) до 4. Всё решит гистология и дальнейшее обследование в онкодиспансере. Только возьмут ли они такого возрастного пациента, да после перитонита, да ещё и с эвакуаторными нарушениями, которые неизбежно разовьются после сегментарной резекции? (взгляд с колокольни неотложного хирурга, который немало повидал таких ситуаций )

...За "бросалку операционной"-- высший бал...нашему творчеству нет предела...надо же-- очень четкое и правдивое название...--:--)))...распространю среди наших, с Вашего позволения, ув.Barbusse...

Разумеется! И это действительно официальное название: прочитал в "Справочнике операционной сестры".
А как эту штуку называют в Тунисе?