Первое сообщение в теме :

Реальный случай на прошлом дежурстве:

Пациент, 73 года, обследован амбулаторно в условиях онкодиспансера, подтвержден блюдцеобразный рак (тела) желудка. Планировался на плановую гастректомию через неделю.

В 4 утра проснулся от острой боли в животе, обратился в онкологическое учереждение(около 9 утра), осмотрен онкологом, в диагнозом "Перфорация опухоли желудка, перитонит" доставлен в ургентную хирургию горбольницы(около 10.30). Перфорация подтверждена рентгенологически, после минимальной необходимой подготовки-верхнесрединная лапаротомия (11.30-начало операции). В полости- обильный мутный выпот с примесью фибрина, гноя и желчи. К передней стенке желудка в области тела, ближе к большой кривизне, подпаяна прядь сальника. По краю сальлника - перфорация до 1 см. Явных метастазов нет(подтверждено КТ. УЗИ). Сальник тупо отслоен от желудка. Блюдце диаметром порядка 12 см, а в центре - ДЫРИЩЕ 8 см. Края плотно-хрящеватые, наблюдается умеренная контактная кровоточивость из опухоли. Свести края отверстия или затампонировать желудочной стенкой - не возможно. Сальником-сверхненадежно.

Что делать?

добрый вечер! Присоединяюсь к тактике паллиативной субтотальной резекции с удалением сальника и, по-возможности, с лимфодиссекцией...у нас принято уходить в таких случах на лапаростоме, дня через 2 ревизия, санация, решение вопроса о закрытии живота с дренажами...
С уважением!

dr.liver пишет:

добрый вечер! Присоединяюсь к тактике паллиативной субтотальной резекции с удалением сальника и, по-возможности, с лимфодиссекцией...у нас принято уходить в таких случах на лапаростоме, дня через 2 ревизия, санация, решение вопроса о закрытии живота с дренажами...
С уважением!

Простите, но тогда проще гастректомию единым блоком с селезенкой и салниками, эту операцию выполнить проще, быстрее и меньше риска, чем при резекции.

Спасибо за участие в обсуждении.

Не вижу препятствий для выполнения радикальной операции. Спаечным процессом после перитонита онкологов вряд-ли испугаешь. Возраст как раз "наш". Средний возраст, по крайней мере у нас в диспансере 65-68 лет. И все-таки не понимаю откуда взялся термин "паллиативная"?
Мое мнение, если решились идти на органоуносящую операцию необходимо соблюсти все онкологические правила:
1) учитывая локализацию и распространенность процесса выполнить гастрэктомию;
2) выполнить полноценную лимфодиссекцию, которая не усложняет операцию, а наоборот позволяет в условиях воспалительного инфильтрата (если таковой имеется) в правильном слою выйти на основания сосудов.
Субтотальная резекция неоправданна:
1) неполноценный онкологический объем;
2) гораздо больше "швов", если можно так выразиться, по сравнению с инвагинационным эзофагоэнтероанастомозом, что в условиях пусть даже такого но все же перитонита небезопасно.
3) при чем здесь селезенка?

Спойлер:

Есть мнение, что мнение онкологов явно превалирует....знают свое дело, коллеги... приятно читать посты...
Ну, и, конечно, ждем от Автора дальнейшей информации о пациенте, что решено в стратегическом плане дальнейшего лечения... Мы терпеливые.. Главное, что б было хорошо вашему пациенту....
Удачи!

dr_andrey пишет:

dr.liver пишет:

добрый вечер! Присоединяюсь к тактике паллиативной субтотальной резекции с удалением сальника и, по-возможности, с лимфодиссекцией...у нас принято уходить в таких случах на лапаростоме, дня через 2 ревизия, санация, решение вопроса о закрытии живота с дренажами...
С уважением!

Простите, но тогда проще гастректомию единым блоком с селезенкой и салниками, эту операцию выполнить проще, быстрее и меньше риска, чем при резекции.

Спасибо за участие в обсуждении.

"И здесь Остапа понесло..."

Знаете, как бы это... Не могу отделаться от ощущения нереальности... Или чего-то не понимаю... Читаю про "проще сделать гастрEктомию (!)" при прободном раке желудка с "дырищей около 8 см" и не понимаю, чем я все эти годы занимался. Про то, что, оказывается, "в воспалительном инфильтрате проще разбираться в слоях и делать лимфодиссекцию"... Не хочется никого обидеть, но... поднимите руки, ув.коллеги, кто сколько сделал гастрэктомий - с лимфодиссекцией или без - при прободном раке желудка, и с каким исходом?

PS. И ещё - должен ли хирург уметь правильно писать название операции, которую он предлагает, или это пережитки проклятого прошлого? Например, Амбруаз Парэ получил только начальное образование и до конца жизни писал с грамматическими ошибками в каждом слове. Может, вернулось то славное время? (Вопрос серьёзный, а не шутейный - на моей работе есть коллега, который заканчивает докторскую, а пишет, как Амбруаз Парэ. Может такой быть доктором наук и профессором или нет? Может быть, не нужны эти лишние знания, загромождающие мозг?)

добрый вечер! абсолютно согласна с радикальной операцией - гастрэктомией и лимфодиссекцией, опять же в условиях гнойно-фибринозного перитонита, с оставлением лапаростомы, но, как я поняла, не все в районных больницах готовы к такому объему...это всего лишь ответ на вопрос в конкретной ситуации, учитывая возможность выполнения подобных объемов в заявленной ситуации..
С уважением!

dr.liver пишет:

добрый вечер! абсолютно согласна с радикальной операцией - гастрэктомией и лимфодиссекцией, опять же в условиях гнойно-фибринозного перитонита, с оставлением лапаростомы, но, как я поняла, не все в районных больницах готовы к такому объему...это всего лишь ответ на вопрос в конкретной ситуации, учитывая возможность выполнения подобных объемов в заявленной ситуации..
С уважением!

Не слишком ли затруднительным или - упаси Бог! - бестактным будет для Вас уже заданный мною вопрос:
"Как много лично Вы выполнили гастрэктомий с лимфодиссекцией (или без) при прободном раке желудка и с какими исходами?" Платон мне друг, но истина дороже

Barbusse пишет:

dr.liver пишет:

добрый вечер! абсолютно согласна с радикальной операцией - гастрэктомией и лимфодиссекцией, опять же в условиях гнойно-фибринозного перитонита, с оставлением лапаростомы, но, как я поняла, не все в районных больницах готовы к такому объему...это всего лишь ответ на вопрос в конкретной ситуации, учитывая возможность выполнения подобных объемов в заявленной ситуации..
С уважением!

Не слишком ли затруднительным или - упаси Бог! - бестактным будет для Вас уже заданный мною вопрос:
"Как много лично Вы выполнили гастрэктомий с лимфодиссекцией (или без) при прободном раке желудка и с какими исходами?" Платон мне друг, но истина дороже

Между ...я сделал... и я сделал бы.... огромное расстояние.

А у кого-нибудь есть реальный опыт операций при перфорации опухолей больших размеров? У меня .то была третья такая. Пока соотношение выживших 2/1.

согласна с Barbusse...господам онкологам порекомендовала бы внимательно читать предложенный клинический случай...в ургентной хирургии не занимаются плановой онкологией! Ежу понятно, что с учетом морфологии и локализации опухоли в плановом порядке больному бы сделали ГЭ с лимфодиссекцией, но речь идет об экстренной ситуации с перфорацией опухоли и развитием перитонита...

Господа неотложные хирурги по Вашему иссечь 8 см перфорацию еще на 3 см от краев получив уже описанный мной дефект в 14 см и ушивать его потом с техническими сложностями наверняка получив натяжение (желудок не мобилизовался) и линию швов не менее 18-20 см это по Вашему просто и безопасно в условиях перитонита? Перфорация перфорации рознь, сами как неотложные хирурги должны понимать. Если есть возможность ушить или тампонировать тогда это и есть операция выбора. Но автор четко указал размеры и описал ситуацию, когда это сделать нельзя. На мой взгляд: перфорация по передней стенке, врастания в забрюшинную клетчатку или соседние органы нет, почему не сделать гастрэктомию???!!!
По поводу сколько гастрэктомий, если честно не считал. В этом году пока 14, из них 4 комбинированных, а сколько всего не знаю.

Кроме того вопрос звучал: Что делать? Каждый человек на основании своего опыта Вам и написал.

Вопрос к автору на скольких гастрэктомиях Вы ассистировали? Только честно, ибо "Платон мне друг, но истина дороже"

Лично я отассистировал 8 гастректомий во время стажировки и пракитики в онкодиспансере - типичные онкологические гастректомии единым блоком с удалением сальников. Плюс 6 бариартрических шунтирований желудка плюс 2 слив-гастректомий. Последние были с использованием сшивающих аппаратов одной известной фирмы - так действительно быстрее и легче, чем накладывать эзофагоэнтероанастомоз вручную.

Barbusse пишет:

dr.liver пишет:

добрый вечер! абсолютно согласна с радикальной операцией - гастрэктомией и лимфодиссекцией, опять же в условиях гнойно-фибринозного перитонита, с оставлением лапаростомы, но, как я поняла, не все в районных больницах готовы к такому объему...это всего лишь ответ на вопрос в конкретной ситуации, учитывая возможность выполнения подобных объемов в заявленной ситуации..
С уважением!

Не слишком ли затруднительным или - упаси Бог! - бестактным будет для Вас уже заданный мною вопрос:
"Как много лично Вы выполнили гастрэктомий с лимфодиссекцией (или без) при прободном раке желудка и с какими исходами?" Платон мне друг, но истина дороже

Лично я при прободном раке желудка с гнойно-фибринозным перитонитом выполняла субтотальную резекцию с удалением сальника, лимфодиссекцией и програмированной релапаротомией 3 раза, больные были выписаны. Остальные резекции (около 30-40) без прободения или с кровотечением. Гастрэктомий было две (экстренные операции по поводу susp. t-r кардиального отдела, осложненных повторным кровотечением), на нескольких ассистировала. У нас центральная районная больница, поэтому, если случай не экстренный, больных отправляем на радикальную операцию краевой онкологический диспансер.

Уважаемые коллеги,
Убедительно прошу для собственной пользы не играть в сломанный телефон. Мы не на симпозиуме по достижениям совремённой херургии. Помните, как в фильме "Вспомнить всё" с Арнольдом Шварценеггером: "Чем откровенней расскажете, тем бОльшее удовольствие получите".

Dr. Liver, которая рекомендовала для данного случая "гастрэктомию с лимфодиссекцией", однако в трёх своих случаях сделала резекцию желудка. "Гастрэктомий было две - по поводу подозрения на рак, осложнённый кровотечением" (а не перфорацией).

Dr.Andrey_1978 - не помнит, сколько он сделал гастрэктомий. Только в этом году - 14! Будто он не понимает, что вопрос был о гастрэктомиях при прободном раке желудка, а не плановых гастрэктомий. Или Вы сделали 14 гастрэктомий при прободном раке в этом году?!

В доступной литературе за последние 15 лет я нашёл только два обзора на данную тему. Вот они:

Nihon Geka Hokan. 1997 Jul 1;66(3):86-90.
[A case report of perforated early gastric cancer].
Клиническое наблюдение: перфорация раннего рака желудка
[Article in Japanese]
Kitakado Y, Tanigawa N, Muraoka R.
Second Department of Surgery, Fukui Medical School, Japan.
Из 2-го хирургического отделения медицинской школы Фукуи, Япония
Резюме
Женщина 83-х лет поступила в 1-ое терапевтическое отделение медицинской школы Фукуи с болями в верхних отделах живота. На обзорной рентгенограмме живота в положении стоя в брюшной полости обнаружен свободный газ под диафрагмой. Была переведена в наше отделение с диагнозом распространённого перитонита вследствие прободной язвы желудка, где произведена лапаротомия. На лапаротомии обнаружена перфорация 5 на 5 мм на передней стенке тела желудка у малой кривизны, прикрытая брюшной стенкой. Выполнена резекция желудка по Б-1 без лимфодиссекции. Гистологическое исследование макропрепарата выявило ранний рак желудка типа IIc, прорастающий подслизистый слой (хорошо дифференцированная аденокарцинома). Ранние раки желудка, осложнённые перфорацией, часто представляют трудности в пред- и интраоперационной диагностике. Поэтому важно тщательно исследовать резецированный макропрепарат интраоперационно и выполнять экспресс-гистологическое исследование замороженных срезов, когда это только возможно. В статье обсуждены 46 случаев раннего рака желудка, осложнённых перфорацией, найденные в японской литературе.

Am Surg. 2002 May;68(5):434-40.
Management of perforated gastric carcinoma: a report of 16 cases and review of world literature.
Лечение прободного рака желудка: 16 наблюдений и обзор мировой литературы
Kasakura Y, Ajani JA, Fujii M, Mochizuki F, Takayama T.
Department of Gastrointestinal Oncology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, USA.
Отделение онкологической гастроэнтерологии, Андерсоновский онкоцентр Техасского университета, Хьюстон, США
Резюме
Прободной рак желудка встречается редко; тем не менее, это серьёзное состояние, связанное с осложнениями. Для понимания надлежащего лечения этого заболевания и для характеристики его клинического течения, мы сделали обзор доступных нам данных о 16 больных с прободным раком желудка. Нами собраны данные о возрасте и поле этих больных, а также об операционных находках и гистологической структуре первичной опухоли, глубине инвазии и наличии метастазов в регионарных лимфоузлы; стадии по классификации Международного противоракового союза, распространённости резекции и методике её выполнения. Кроме того, мы сделали обзор доступной литературы по лечению прободного рака желудка.
В трёх наших случаях рак был 1-й стадии, в одном – на 2-й стадии, в 3-х – на 3-й стадии, в 9 случаях – 4-й клинической стадии. У 14 больных выполнена органуносящая операция. Двое больных, поступившие в тяжёлом состоянии, умерли от осложнений операции; пациенты с 1-й и 2-й стадией подверглись резекции типа R0 (в краях резекции нет опухолевого роста) с минимальными осложнениями. Заключение: исходы больных, которые в состоянии перенести радикальную операцию, хорошие и соответствуют стадии рака. Важно выполнять первично органуносящую операцию, а не ушивание перфорации; в отсроченном порядке выполняется необходимое вмешательство и надлежащая лимфаденэктомия – таким образом, когда это необходимо, выполняется двухэтапное хирургическое лечение.

Заинтересованные коллеги могут прочесть указанные статьи в соответствующих журналах

Наконец, обещанное письмо Теодора Бильрота о первом успешном выполнении резекции желудка (по поводу рака):

Wiener Medizinische Wochenschrift, 1881, Nr.6, S.161-165

Offenes Schreiben an Herrn Dr.L.Wittelshoefer,
von Prof.Th.Billroth
Wien, den 4.Februar 1881

Verehrter Herr Kollege!
Gern komme ich Ihrem Wunsche nach, Ihnen etwas ueber die am 29.Jaenner d.J. von mir ausgefuerte Resektion des Magens mitzutheilen. Handelt es sich doch um die so wichtige Frage, ob die so haufig vorkommen Carcinome des Magens, gegen welche alle inneren Mittel vergeblich sind, auf operativem Wege geheilt werden koennen.


Окрытое письмо господину доктору Л.Виттельсхёферу
от проф. Т.Билльрота
4 февраля 1881 года

Уважаемый коллега!
Следуя Вашим пожеланиям, расскажу о 29-го января сего года мною выполненной резекции желудка. Речь идёт о важном вопросе, возможно ли излечить оперативным путём весьма распространённую карциному желудка, перед которой бессильны все лекарственные средства.

....

Bei der grossen Schwaeche der Patientin und der voraussichtlich langen Dauer der Operation (sie hatte bei Pean 2 1\2 Stunden in Anspruch genommen) ersuchte ich einen meiner erfahrenen Privat-Assistenten, Herrn Dr.Barbusse, die Narkose zu administriren. Sie begreifen, dass es mir ein Bedurtniss war, mich, sorgenfrei um die Narkose, ganz allein der Operationen hinzugeben. Das besonders fuer Laparotomieen hergerichtete Operationszimmer war aus bekannten Gruenden bis auf 24 R. geheizt. Alle meine Herren Assistenten waren von der wichtigen Bedeutung unseres Unternehmens durchdrungen; es kam nicht die geringste Stoerung vor, keine Minute unnoethigen Aufenthaltes.

Из-за значительной слабости пациентки и предполагаемой большой длительности операции (по его описанию, у Пеана - 2,5 часа) моим опытным приват-доцентом г-ном доктором Барбюсом, был предложен наркоз. Вы знаете, что, испытывая в нём нужду, я не имею опыта наркоза, и я всецело сосредоточился на операции. Специально для чревосечения была оборудована операционная, отапливаемая до 24 градусов по Реомюру (30 градусов Цельсия). Все мои г-да ассистенты прониклись значимостью нашего предприятия; не было ни малейшей погрешности, ни одной минуты напрасной задержки.

.... Продолжение следует

Der dicht oberhalb und etwas nach rechts gelegene bewegliche Tumor schien die Groesse eines mittleren Apfels zu haben. Querinzision ueber demselben durch die duennen Bauchdecken, etwa 8 Ctm.lang. Der Tumor war wegen seiner Groesse schwierig zu entwickeln; er ergab sich als theils knotiges, theils infiltrirtes Carcinom des Pylorus und mehr als des unteren Drittheils des Magens. Loesung der Verklebungen mit dem Netz und Colon transversum. Vorsichtige Abtrennung des grossen und kleinen Netzes. Abbindung aller Gefaesse vor ihrer Durchschneidung; ausserst geringer Blutverlust. Vollstaendige Vorlagerung des Tumors auf die Bauchdecken. Schnitt durch den Magen 1 Ctm. jenseits des infiltrirten Theiles, zuerst nur rueckwaerts, dann ebenso durch das Duodenum. Der Versuch, die Schnittenden aneinander zu fuehren, zeigt die Moeglichkeit der Vereinigung. 6 Naehte durch die Wundraender; die Faeden werden noch nicht geknuepft, sondern nur benuetzt, die Wundraender in situ zu halten. Weiterer Schnitt durch den Magen schraeg von oben und innen nach unten und aussen, entlang und immer 1 Ctm.entfernt von dem infiltrirten Theil der Magenwandung. - Nun zunaechst Vereinigung der schraegen Magenwunde von unten nach oben, bis die Oeffnung nur so gross war, dass sie dem Duodenum angepasst werden konnte. Darauf voellige Abloesung des Tumors vom Duodenum 1 Ctm. jenseits der Infiltration durch eine dem Magenschnitt parallele (einer Ovalaer-Amputation aehnliche)) Schnittfuehrung. Genaue Einfuegung des Duodenum in die uebrig gelassene Magenoeffnung. Im Ganzen einige fuenfzig Naehte mit Czerny's karbolisirter Seide. Reinigung mit 2%iger Hilfsnaehte an scheinbar schwachen Stellen. Reposition in die Bauchhoehle. Schluss der Bauchwunde. Verband.
Die Operation hatte mit der langsam vergenommenen Narkose 1 1\2 Stunden gedauert.

Плотная сверху и несколько справа, смещаемая опухоль казалась величиной со среднее яблоко. Над нею сделан поперечный разрез длиною приблизительно 8 см через истончённую брюшную стенку. Из-за её величины, опухоль выводится с трудом; она оказалась отчасти узловатой, отчасти инфильтрирующей карциномой привратника и даже более того - нижней трети желудка. Разделены сращения с сальником и поперечно-ободочной кишкой. Осторожно отделены большой и малый сальники. Перед пересечением все сосуды перевязывались; поэтому кровопотеря крайне мала. Опухоль полностью выведена из брюшной полости. Желудок надрезан на протяжении 1 см кнутри от инфильтрированной части; затем такой же надрез произведён на дуоденум. Попытка свести края надрезов между собою показала возможность их соединения. Шесть швов через края ран; нитки не завязывались, а только использовались, чтобы удерживать края ран на месте. Разрез желудка продолжен сверху и снутри - косо вниз и кнаружи, вдоль и на 1 см кнутри от инфильтрированной части стенки желудка. Теперь прежде всего снизу вверх сшита косая желудочная рана, чтобы осталось только отверстие, сравнимое по размеру с дуоденум. После этого опухоль полностью отделена от дуоденум овальным разрезом, параллельным культе желудка, отступя на 1 см от края опухоли. Точное вставление дуоденум в оставшееся устье желудка. Всего 50 швов карболизированным по Черни шёлком. Обработка 2%-ным карболовым раствором. Ревизия целостности швов; укрепление вспомогательными швами кажущихся слабыми мест. Репозиция в брюшную полость. Закрытие брюшной раны. Повязка.
Операция вместе с долго не наступавшим наркозом заняла 1,5 часа.

....Продолжение следует

dr_andrey пишет:

Barbusse пишет:

dr.liver пишет:

добрый вечер! абсолютно согласна с радикальной операцией - гастрэктомией и лимфодиссекцией, опять же в условиях гнойно-фибринозного перитонита, с оставлением лапаростомы, но, как я поняла, не все в районных больницах готовы к такому объему...это всего лишь ответ на вопрос в конкретной ситуации, учитывая возможность выполнения подобных объемов в заявленной ситуации..
С уважением!

Не слишком ли затруднительным или - упаси Бог! - бестактным будет для Вас уже заданный мною вопрос:
"Как много лично Вы выполнили гастрэктомий с лимфодиссекцией (или без) при прободном раке желудка и с какими исходами?" Платон мне друг, но истина дороже

Между ...я сделал... и я сделал бы.... огромное расстояние.

А у кого-нибудь есть реальный опыт операций при перфорации опухолей больших размеров? У меня .то была третья такая. Пока соотношение выживших 2/1.

Бабушка 76 лет, "синильные дела", пациент дома-интерната, перфорация опухоли желудка, серозно-фибринозный перитонит; диаметр перфорации около 1,5х1,5 см. Тампонада по Опелю, санация брюшной полости, Итог: выписана домой ( чуть не написал "выздоровление")

Das exzidirte Stueck betraegt an der grossen Kurvatur (horribile dictu!) 14 Ctm.; durch den Pylorus bringt man mit Muehe einen Federkiel. Die Form des Magens ist durch die Operation nicht sehr veraendert, er ist nur kleine als frueher.
Ich bin selbst freudig erstaunt ueber den so ueberaus glatten Verlauf; ich haette doch mehr oertliche und allgemeine Reaktion, fast moechte ich sagen, mehr Unarten von Seite des Magens erwartet. Noch wage ich kaum zu glauben, dass das Alles so ruhig fortgehen sollte. Es koennte noch Rueckfall in den frueheren Schwaechezustand kommen: die fatalste Komplikation, da wenig dabei zu thun waere. Bei dem 6 Tage lang reaktionslosen Verlauf muss die Wunde und Alles um sie herum bereits fest verklebt sein, so dass selbst bei Eiterung der einen oder anderen Naht eine ploetzliche allgemeine Peritonitis kaum zu erwarten ist. Doch koennten circumskripte Eiterungen, Abszesse um di Narbe entstehen; hoffentlich entdecken wir sie frueh genug, um sie nach aussen abzuleiten.
Schon der bisherige Verlauf genuegt, um die Durchfuehrbarkeit dieser Operation zu beweisen. Die Indikationen und Kontrindikationen festzustellen und fuer die verschiedensten Faelle die Technik auszubilden, muss die naechste Sorge und der Gegenstand unseres ferneren Studiums sein. Ich hoffe, wir haben wieder einen guten Schritt vorwaerts gethan, um die Leiden ungluecklicher, bisher fuer unheilbar gehaltener Menschen zu heilen oder, falls es bei Carcinomen zu Rezidiven kommen sollte, wenigstens fuer eine zeitlang zu lindern, und Sie werden es mir wohl verzeihen, wenn ich einen gewissen Stolz darueber empfinde, dass es die Arbeiten meiner Schueler sind, durch welche auch dieser Fortschritt ermoeglicht ist - Nunquam retrorsum! lautet der Wahlspruch meines Meisters Bernhard v.Langenbeck; er soll auch mein Wahlsprach und derjenige meiner Schueler sein.

Иссечённый препарат составил по большой кривизне (страшно сказать!) 14 см; через привратник можно было с трудом провести кончик пера. Форма желудка после операции не очень изменилась, он стал только меньше, чем прежде.
Я сам радостно удивлён таким необычайно гладким исходом; я ожидал умеренные местные и общие реакции, можно сказать, капризы со стороны желудка. Уже я смею полагать, что всё должно пройти спокойно. Может быть рецидив: фатальное осложнение, но что об этом говорить! При шести днях неосложнённого послеоперационного периода рана уже почти склеилась и, даже если нагноится тот или иной шов, общий перитонит вряд ли возникнет. Ещё возможно упомянутое нагноение, абсцесс рубца; надеюсь, мы их скоро обнаружим и опорожним наружу.
Уже прошедшего периода достаточно, чтобы доказать правомочность подобной операции. Показания и противопоказания будут установлены, техника для различных случаев будет разработана, они будут предметом наших будуших тревог и дальнейшего изучения. Я надеюсь, мы сделали хороший шаг вперёд, к излечению доселе несчастных, неизлечимо больных людей, или, в случае, если при карциноме должен наступить рецидив, несколько облегчить отпущенное им время; Вы должны простить мою определённую гордость работниками моей школы, сделавшими возможным такой прогресс. Nunquam retrorsum! - Никогда не отступать! - гласил девиз моего учителя Бернхарда фон Лангенбека; он должен быть также моим девизом и всей моей школы.

(пер. с немецкого Barbusse)

Да, читать Вас, уважаемые коллеги, ощущение, как на лекции хорошей по хирургии- Ты студет, в молодости, имеешь счастья читать и слушать... Вспоминаю уважаемых профессоров и Черновицкий мед институт-- а тут Форум и сегодня... --:--)))
..... Только сегодня понял, что псевдоним "Барбюсс"- происходит от Теодора Бильрота--его приват- доцент гражданинa Барбюсс... ---вот откуда Ваш псевдоним-:"-- от чуткого знания истории и академического знания нашего предмета...
.... Форуму очень повезло, что Вы есть у нас д-р Barbusse- -читать Вас и Ваши ссылки одно удовольствие--- спасибо искренне, африканское... и, личное-;--)))-- большой плюс ставлю, который не вмещается в "регламент" Форума... Такой Большой Африкансий плюс!!!
... С коллегами полностью согласен... По своему опыту могу сказать, что в подобных ургентных случаях надо быть очень осторожным в радикальности операции-- и вопрос не в том, что Ты не владеешь, или не можешь- это тоже надо учитывать, и, не надо экспериментировать, если не разу не делал в ургентных условиях- это "табу" для всех нас...
....Нужно учитывать,какие у Тебя условия, сколько времени займет операция, и,
выдержит ли Твой больной- этот обьем операции в ургеньных условиях... Думать
надо быстро и четко.... в пользу больного, и отбросить личные амбиции, тут они не
причем....
... Есть скромное мнение, что в подобных случаях радикальные операции не
уместны.., нужно идти по минимуму с понятием, что пациент выйдет с ургентной
ситуации от проведенной операции...
....Все остальное оставить на потом... на рассмотрение уважаемых онкологов....
..... Если "умеют" так "отфутболить" пациента онкологического в ургентную
больничку.... пусть уже после выздоровления ургентного- онкологического пациента решают дальше, что делать с пациентом.., и, обследуют, как полагается
по всем онкологическим " маркерам"-- и решают..,,, как жить дальше пациенту...--- это их "хлеб"-- онкологов--- и "их хлеб" нам простым хирургам... не надо... своего хватает, даже поделиться можем..--:--))).....
... Есть мнение, что в ближайшие 6 месяцев пациенту, конечно, надо будет пройти
всю процедуру обследования у онколога-- но делать ему больше ничего не надо....
а, дальше уже, как ... сложиться...
... Канечно, от Автора темы терпеливо ждем, все о пациете-- и тактике.. и
результатов обследования -УЗИ, КТ, ФГСК--- в плановом порядке...-- коль так заинтересовали всех....
.. ....Да, с Вами и с Вашими постами -:"Стало жить лучше, стало жить веселей...
особенно в северной Африке.. Лимпомпо от меня далеко...-:-))) "...
... Что б так всегда...!!!

Ув. Коллеги!!!

Спойлер:

Спасибо, Dr.Victor, за Вашу неизменную доброжелательность ко всем участникам Форума и просто за доброту. Это качество в наше время почти вымерло в людях.

Что касается меня, ничего такого академического в моих репликах нет. Просто взял себе за правило читать по каждому непонятному случаю, а накопилось их за годы работы довольно много. Правда, честно скажу - чувствую, что знаю только каплю в море. Точно знаю, что и десяти жизней бы не хватило, чтобы узнать то, что уже известно. Но хочется успеть побольше!

Надеюсь, что эта дискуссия полезна, и что она продолжится к общей пользе и благу больных.

Ещё надеюсь, что завтра у меня будет побольше времени и опишу свои клинические случаи по этой теме. Их немного.

Спасибо за интересный исторический экскурс Barbusse. Приходилось выполнять гастрэктомии при перфорации дважды, не нашел никакого отличия в техническом плане в сравнении с операцией без перфорации, оба пациента выжили.
И все-таки, Ваше личное мнение Barbusse, что бы Вы сделали в конкретном описанном случае? Я так и не смог понять Вашу точку зрения в этой дискуссии. Хотя одного Вы добились точно: я стал более тщательно проверять набранный текст на предмет грамматических ошибок. Кстати, Вы наверное ведете точную статистику выполненных Вами операций?
Dr. Viktor - я был когда-то неотложным хирургом, я знаю этот хлеб. Кроме этого, 2 года работы хирургом в условиях локального вооруженного конфликта научили, как Вы говорите, работать мысль быстро и четко. Сейчас, вспоминая тех, кому не смог помочь. Я понимаю, что в некоторых ситуациях поступил бы по другому и что очень не хватало опыта, который есть сейчас. Но это так - лирика. Я конкретно про этого больного - не нам с Вами решать его судьбу. Продолжаю считать, что радикальная операция ему показана и возраст не помеха и ждать процедива не следует.

Уважаемый Андрей-1978,
Низко кланяюсь Вам за работу в горячих точках.
Я довольно долго - почти 24 года - работал в неотложной хирургии - но сравнить эти вещи невозможно.

Андрей_1978 пишет:

Спасибо за интересный исторический экскурс Barbusse. Приходилось выполнять гастрэктомии при перфорации дважды, не нашел никакого отличия в техническом плане в сравнении с операцией без перфорации, оба пациента выжили.
И все-таки, Ваше личное мнение Barbusse, что бы Вы сделали в конкретном описанном случае? Я так и не смог понять Вашу точку зрения в этой дискуссии. Хотя одного Вы добились точно: я стал более тщательно проверять набранный текст на предмет грамматических ошибок. Кстати, Вы наверное ведете точную статистику выполненных Вами операций?
Dr. Viktor - я был когда-то неотложным хирургом, я знаю этот хлеб. Кроме этого, 2 года работы хирургом в условиях локального вооруженного конфликта научили, как Вы говорите, работать мысль быстро и четко. Сейчас, вспоминая тех, кому не смог помочь. Я понимаю, что в некоторых ситуациях поступил бы по другому и что очень не хватало опыта, который есть сейчас. Но это так - лирика. Я конкретно про этого больного - не нам с Вами решать его судьбу. Продолжаю считать, что радикальная операция ему показана и возраст не помеха и ждать процедива не следует

Своё мнение я уже написал - это 4-й пост на 1-й странице этого форума.
Победить грамматические ошибки - кто Вас упрекнёт в такой славной победе?
Я не веду учёт своих операций, хотя иногда об этом жалею. В последнее время молодые коллеги в нашей больнице приспособились фотографировать важные этапы операций, трудные случаи, ну и конечно макропрепараты. Получается очень удобно - и для решения спорных случаев, и архив случаев, и для обучения молодёжи, и для научной работы, и для разного рода презентаций. Отнимает это не больше 1-2 минут, а пользы много.
Кажется, пока Ваши две гастрэктомии при прободном раке - единственные такие операции на нашем форуме.
Правда, у меня ещё есть 2 гастрэктомии при прободном раке желудка и всего 5 или 6 наблюдений прободного рака желудка. Когда будет время, напишу о них.