Первое сообщение в теме :

Реальный случай на прошлом дежурстве:

Пациент, 73 года, обследован амбулаторно в условиях онкодиспансера, подтвержден блюдцеобразный рак (тела) желудка. Планировался на плановую гастректомию через неделю.

В 4 утра проснулся от острой боли в животе, обратился в онкологическое учереждение(около 9 утра), осмотрен онкологом, в диагнозом "Перфорация опухоли желудка, перитонит" доставлен в ургентную хирургию горбольницы(около 10.30). Перфорация подтверждена рентгенологически, после минимальной необходимой подготовки-верхнесрединная лапаротомия (11.30-начало операции). В полости- обильный мутный выпот с примесью фибрина, гноя и желчи. К передней стенке желудка в области тела, ближе к большой кривизне, подпаяна прядь сальника. По краю сальлника - перфорация до 1 см. Явных метастазов нет(подтверждено КТ. УЗИ). Сальник тупо отслоен от желудка. Блюдце диаметром порядка 12 см, а в центре - ДЫРИЩЕ 8 см. Края плотно-хрящеватые, наблюдается умеренная контактная кровоточивость из опухоли. Свести края отверстия или затампонировать желудочной стенкой - не возможно. Сальником-сверхненадежно.

Что делать?

Субтотальная резекция в данном случае, даже с зондом- больший риск, нежели простое ушивание дырки.

...ув.д-р Kyv1406 одержал славную победу своей разумной и взвешенной хирургической тактикой--в ургентой хирургии....-в итоге "бабушка выписана домой"... Этим все и сказано...
... За что и получает свой первый заслуженный "африканский", теплый,солнечный плюсик-"+"!!!! За нее-за Победу!!!...рад, что от меня....-:-)))!!!

"Субтотальная резекция в данном случае, даже с зондом- больший риск, нежели простое ушивание дырки."
Автор сообщает о невозможности ушивания.

Ушивание как при прободном раке, так и при больших и гигантских язвах с плотным периульцерозным инфильтратом, к сожалению, далеко не всегда возможно из-за ригидности краёв. Представьте, что пытаетесь ушить дыру в дубовой доске диаметром со сливу , да даже и меньше.

Иногда, из-за хрупкости ткани - она прочности тающего сливочного масла - швы просто не могут не прорезаться. Смысл их накладывать?

Кстати, пришла мысль - при ригидных несводимых краях ШТОПАТЬ ДЫРКУ, как штопают дырявый носок. Вот только чем?

....Как чем...?...а тем, что есть "вокруг" --ушить, как можно, а потом прикрыть петлей кишечника дырку и прикрепить швами--будет, "как заплата", а потом еще сальником укутать...
...сам, правда такого не делал, не было у меня таких случаев...а почему бы и нет...по типу, как пишет ув. Barbusse-" при ригидных несводимых краях штопать дырку, как штопают дырявый носок"--( за "заплату" послужат петли кишечника"-- можно вообще не ушивать дырку,а прикрыть петлей кишечника-"заштопать"-и сальником окутать..так, что б непроходимость не вызвать...-помыть хорошо, дренажи--жел. зонд, голод и хорошая в/в терапия в п/о периоде....--может разгрузочную стому....--и, останется только "молитва" в п/о периоде...и, надежда, конечно...без надежды, в нашем деле-ну, ни как...
Конечно, "мое предложения"-только, уж, в очень безнадежных случаях, когда хочешь быстрее все сделать, что ни как не выдержит пациент большего объема--и, что б хоть немного еще прожил...и, не остался на столе от нашей нужной и необходимой по жизненным показаниям "интервенции"...
...А как ваше мнение--такое возможно, в принципе...или это "мои фантазии"...

Трудно сказать. А в кишке дырку не разъест желудочным соком?

....спасибо ув. Barbusse...за подтверждения, что в принципе такое возможно...Ваше мнение очень ценно...
...ну, а если "разъест"--то туда "соку" и дорога-правильная...тогда получиться, как "хороший, почти природный желудочно-кишечный анастамоз"...да, еще разгрузочный..,
...если, при "таких деяниях" пациент выживет....
Чтоб нам всегда везло!!!!

Все-таки любой анастомоз в условиях перитонита - риск. Кстати, то что предложил ув. Barbusse применяется иногда при ранениях ДПК, когда на отключенной по Ру-петле формируется дуодено-еюноанастомоз в области дефекта ДПК. У меня возникла другая мысль. Надежный контроль источника инфицирования брюшной полости - это залог успеха при лечении перитонита. Мое мнение органоуносящий этап - обязателен. Если у хирурга недостаточно опыта формирования эзофагоэнтероанастомоза, или запущенность перитонита не позволяет думать о нем, тогда можно вывести слюнный свищ, т.е. ПХВ-трубкой 1 см дренировать наружу пищевод. Сформировать подвесную энтеростому для кормления. В дальнейшем ведение програмными санационными релапаротомиями, до момента твердого убеждения в отсутствие прогрессирования перитонита. На последней релапаротомии выполнить реконструктивный этап, уже не принципиально как. Пару раз при несостоятельности и запущенном перитоните приходилось так делать.

Согласен,что резекция желудка в данном случае рискована,но и оставлять перфоративный рак,даже на 2-3недели(в надежде что перитонит регрессирует)не менее опасно.Поэтому я поддерживаю мнение д-р Андрея_1978(эзофагостомия+энтеростомия до регрессии перитонита с последующей реконструктивной операцией).Лично я поступал так же.

Интересный вариант, хотя на мой взгляд несколько громоздкий. И еще дренирование пищевода трубкой не обеспечит полного оттока слюны по ней. Часть слюны будет поступать в дистальный отдел пищевода. Для полного отключения необходима фистула т.е.выведение пищевода на шею в виде двустволки.

Александр Петрушин пишет:

Интересный вариант, хотя на мой взгляд несколько громоздкий. И еще дренирование пищевода трубкой не обеспечит полного оттока слюны по ней. Часть слюны будет поступать в дистальный отдел пищевода. Для полного отключения необходима фистула т.е.выведение пищевода на шею в виде двустволки.

Мы использовали периодическую активную аспирацию на небольшом разрежении из пищевода, а также введение малых доз атропина, что снижало количество слюны. Проблем со слюной не было, а вот если вывести эзофагостому на шею, тогда точно будет течь и доставлять неудобство больному.

...да, интересно вы разрулили дискуссию...приятно читать ваши посты...онкологи знают свое дело...
...у меня такого опыта нет-:-(((...
Хоть плюсики вам всем заслуженные поставлю, коль добавить нечего..-:-)))
Удачи всегда!!!