Первое сообщение в теме :

Реальный случай на прошлом дежурстве:

Пациент, 73 года, обследован амбулаторно в условиях онкодиспансера, подтвержден блюдцеобразный рак (тела) желудка. Планировался на плановую гастректомию через неделю.

В 4 утра проснулся от острой боли в животе, обратился в онкологическое учереждение(около 9 утра), осмотрен онкологом, в диагнозом "Перфорация опухоли желудка, перитонит" доставлен в ургентную хирургию горбольницы(около 10.30). Перфорация подтверждена рентгенологически, после минимальной необходимой подготовки-верхнесрединная лапаротомия (11.30-начало операции). В полости- обильный мутный выпот с примесью фибрина, гноя и желчи. К передней стенке желудка в области тела, ближе к большой кривизне, подпаяна прядь сальника. По краю сальлника - перфорация до 1 см. Явных метастазов нет(подтверждено КТ. УЗИ). Сальник тупо отслоен от желудка. Блюдце диаметром порядка 12 см, а в центре - ДЫРИЩЕ 8 см. Края плотно-хрящеватые, наблюдается умеренная контактная кровоточивость из опухоли. Свести края отверстия или затампонировать желудочной стенкой - не возможно. Сальником-сверхненадежно.

Что делать?

Barbusse пишет:

Кажется, пока Ваши две гастрэктомии при прободном раке - единственные такие операции на нашем форуме.

Думаю нет, если поискать можно найти много. Пару лет назад была у нас бабулька, очень древняя, не помню точно сколько лет. На операции перфорация опухоли передней стенки желудка, тоже дырища, но примерно 3х6 см. Гнойно-фибринозный перитонит. Сделали бабульке правда не гастрэктомию, а резекцию. И ничего, выжила.

kpripper пишет:

Barbusse пишет:

Кажется, пока Ваши две гастрэктомии при прободном раке - единственные такие операции на нашем форуме.

Думаю нет, если поискать можно найти много. Пару лет назад была у нас бабулька, очень древняя, не помню точно сколько лет. На операции перфорация опухоли передней стенки желудка, тоже дырища, но примерно 3х6 см. Гнойно-фибринозный перитонит. Сделали бабульке правда не гастрэктомию, а резекцию. И ничего, выжила.

Хотелось бы избежать терминологической путаницы. Англоязычные источники называют любую органуносящую операцию на желудке gastrectomy. Некоторые (но далеко не все) уточняют: partial gastrectomy, total gastrectomy. Некоторые, наоборот, добавляют путаницы и пишут [tumor] resection, подразумевая удаление опухоли тем или иным способом, хоть при резекции, хоть при гастрэктомии.
По советской терминологии, которую используют в России, и которую используя я, резекция - удаление части желудка. Гастрэктомия - полное удаление желудка, которое завершается наложение пищеводно-кишечного соустья. Такие детали представляются мне существенными, хотя бы потому, что способы формирования и непосредственные и отдалённые результаты гастроеюно- и эзофагоеюностомии сильно отличаются.
Возможно, я отстал от жизни, но я не уверен, считается ли в наше время резекция желудка радикальной операцией при раке желудка, если это не T0.

Вот мои случаи. Первый не совсем мой, но я был очевидцем:

1) начинал работать в ЦРБ. Поступил дедушка лет 75 с клиникой прободной язвы. Оперировал заведующий, я ассистировал. Заведующий пользовался невероятным авторитетом и в районе, и в х.о. Ему принадлежит, например, такая фраза: "В отделении всегда должен быть балласт". Действительно, я решил ехать в ЦРБ "для практики", а оказался двенадцатым хирургом. Молодёжь отправляли на приём в поликлинику, и ещё дальше - на профосмотры по деревням на полгода и даже на год. Поэтому, если посчастливилось попасть ассистентом на операцию, надлежало благоговеть и внимать. Молча.
Так вот, обнаружили мы примерно то, что и автор этой темы - на передней стенке тела желудка - дырища с мощным опухолевым инфильтратом. Были ли лимфоузлы, были ли отдалённые метастазы - не знаю. Заведующий оперировал быстро, лаконично и... как бы это выразиться... определённо. Никогда не оперировал долго, трудно, никогда не застревал. Редкая его операция длилась дольше 20 минут. Его обожали анестезиологи и операционные сёстры.
Здесь он тремя толстыми швами ушил отверстие, провёл рукою по брюшной полости со словами: "Запущенный рак". Кажется, посушил одним движением. Воткнул дренаж под печень. Швы на рану. Конец операции.
С родственниками несчастного заведующий разговаривал с глазу на глаз. Входили в кабинет они оробевшими, вышли очень подавленными. Больного вывезли в отдельную одноместную палату, подключили капельницу с физ.раствором. На следующий день он умер. Родственники забрали тело без вскрытия.

Не могу сказать, что я сразу же после этого случая стал читать про осложнённый рак желудка. Но случай произвёл на меня большое впечатление, и, когда появилась возможность почитать на эту тему, я почитал.

2) Это было уже в 90х, в городской клинической больнице. Поступил высокий рыжий худой парень лет 40 с клиникой перфорации. На лапаротомии обнаруживаю на передней стенке тела желудка отверстие около 1 см, и тестоватую опухоль без чётких границ - саркома?? Пригласил ответственного - флегматичный дядечка пенсионного возраста. Дежурство было спокойное, были дополнительные руки - два интерна, один студент 6-го курса. Будь по-другому, ответственный мог скомандовать и иначе. Но он рассудил так: "Ну попытайся радикально. Дерзай!"
Я стал мобилизовывать желудок и сальники - с множеством мягковатых лимфоузлов - думая только о субтотальной резекции. Резекций к тому времени я сделал немного, гастрэктомий - ни одной. Мобилизовав желудок до верхней короткой желудочной, обнаружил, что и в дне, кажется, опухоль не заканчивается. Мысленно перекрестился, и продолжил мобилизацию. Лимфодиссекция была простой, жировой клетчатки почти не было. Сделал гастрэктомию с эзофагоеюностомией по Гиляровичу. Оперировал долго, кривовато, неудобно - ни ранорасширителя не было, ни достаточного света. Ассистенты - интерн и студент. Анестезиолог ворчал и раз 5 предлагал позвать "старшого". Но я сделал.
Послеоперационный период прошёл на удивление гладко. Перед выпиской пришла гистология: "Перстневидноклеточный рак желудка. В линии резекции - опухолевый рост".
При выписке состоялся очень неприятный разговор с родственниками - они никак не могли взять в толк, почему операция получилась нерадикальной. В 90-е годы к врачам относились очень плохо.
Перевели парня в 1-ю онкологию. Кажется, ему сделали резекцию пищевода. Что с ним сталось потом, к сожалению, не знаю.
Меня после этого случая сначала поругали за то, полез на онкологический объем, потом стали ставить дежурить ответственным.

3) был ещё дедушка лет 78, священник. Взяли с перфорацией, обнаружился рак антрального отдела с множественными метастазами в печёночно-двенадцатиперстную связку, ретропанкреатическую клетчатку, парааортальные лимфоузлы - и с точечной перфорацией. Местный серозно-фибрионозный перитонит. Давность - до 6 часов. Сама опухоль была неожиданно большой, величиной с грейпфрукт, но абсолютно подвижна. Сделал паллиативную резекцию.
Послеоперационный период гладкий. Больной, который до операции был синюшно-бледным, слабым и, как говорится, "не жильцом", стал активным, бодрым, румяным. На следующий день он встал, совершил молитву, умылся, и стал читать евангелие. Он и его матушка были такими счастливыми и просветлёнными, что у меня так не повернулся язык сказать о том, что операция не радикальна. Сказал заведующий.
Гистология: "Умеренно диф.аденокарцинома. В краях резекции роста нет."
Попытались перевести в онкодиспансер, но онкологи не взяли. В то время шли какие-то бурные дискуссии об оплате, онкологи "бастовали по-итальянски", и т.д., и т.д.

4) Больная 76 лет. Оперирована по поводу прободной язвы желудка, ушивание. Клиника перитонита. Релапаротомию делал я.
Полная брюшная полость гноя и фибрина. Дилятация петель тонкой кишки. Нестабильная гемодинамика. Терминальная стадия перитонита, по классификации Симоняна. На малой кривизне - гигантская язва диаметром 6-7 см, закрытая малым сальником. Между швами обильно подтекает желудочное содержимое. Снял швы. Обнаружилось, что прободная язва "седлает" малую кривизну. Края хрящеватые, подозрительные на рак. Отдалённых метастазов вроде нет, судить о лимфоузлах из-за инфильтрации невозможно. Ушивание было произведено неудачно - между передним краем язвы и малым сальником, без мобилизации малой кривизны, поэтому и возникла несостоятельность.
Мобилизация малой кривизны. Биопсия из края язвы. Ушивание перфорации. Санация и дренирование брюшной полости. В условиях такой гемодинамики и пареза что-то более радикальное было невозможно.
Через сутки больная умерла в отделении реанимации.
Гистология - низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием малого сальника. Метастазы в парааортальные лимфоузлы на уровне брюшной и нисходящей грудной аорты.

5) Больная 35 лет, переведена из гинекологической больницы с подозрением на раннюю спаечную кишечную непроходимость после ампутации матки по поводу симптомной фибромиомы. 5-е сутки послеоперационного периода. Двое детей. Муж давно исчез.
Общее состояние тяжелое. Живот вздут. Перистальтики нет. На рентгенограмме - свободный газ.
Серединная лапаротомия. На передней стенке, в субкардиальном отделе - опухоль без чётких границ, перфорация - 1 см. Жидкого выпота нет. Процесс отграничен сальником. Кишечник умеренно паретичен, рыхлые сращения. Дело было днём - пригласил заведующего, профессора. Они посмотрели, помолчали. Говорят: "Ну попытайся радикально сделать. Ушивать опухоль - бессысленно. Проксимальная резекция - хуже гастрэктомии".
Выполнена гастрэктомия с эзофагоеюностомией по Гиляровичу.
Макропрепарат: Желудок с большим и малым сальниками, паракардиальной и параэзофагеальной, ретропанкреатической клетчаткой. Отчетливых метастазов вроде нет. Лимфоузлов насчитал 12, вроде без опухоли.

В послеоперационном периоде - общее состояние тяжелое. Выраженная интоксикация. Лихорадка. На 3ьи сутки больная стала жаловаться на боли под левой лопаткой - "как будто гвоздь вбит". Странно. Снимок грудной клетки сделали уже к вечеру - субтотальный левосторонний плеврит. Пригласили торакального хирурга - он сделал дренирование плевральной полости. Через два часа меня приглашают в отделение реанимации - из плевральной полости отделилось 4 литра! Реаниматолог говорит - наверное, дренаж в желудок поставил.
Смотрю - странное отделяемое. Пенистое, оранжевое. Никогда такого не видел. Никогда такого объёма не встречал.
ФГС - эндоскопист тоже никогда такого не видел. Говорит: "В нижней трети пищевода, сантиметра на 3 выше анастомоза, на левой стенке - большая перфорация. Я вижу, как бьётся сердце!"
Что делать?
После быстрой перепалки, решили, что эндоскопист должен поставить поролоновый обтуратор в перфорацию - временно. Поставил. Передренировали пищевод и плевральную полость неприсасывающимися дренажами. К кишечному зонду и к плевральному дренажу подключили активную аспирацию. Вроде, жидкости из плевральной полости стало отделяться гораздо меньше. Не заметили, как наступило утро.
Приходит начальство.
Созвали консилиум. Решено: "Релапаротомия. Подвесная еюностомия. Торакотомия. Ушивание перфорации пищевода". Кто будет ушивать пищевод? Хирурги говорят: "У нас нет такого опыта. Пусть торакальные хирурги оперируют." Торакальщики говорят: "Мы - онкологи. У нет опыта ушивания перфорации пищевода. Это должны оперировать неотложные хирурги."
В результате, левостороннюю задне-боковую торакотомию делал я. Очень неудобное это место - между сердцем и наддиафрагмальным отделом пищевода, трансперикардиально. Перфорация - 1 см, края плотные (!), каллёзные. Ушить нельзя. Выкроил лоскут из диафрагмы, наложил заплату. Попытался через дефект в диафрагме найти отводящую петлю анастомоза - там инфильтрат. Ушивание диафрагмы. Санация. Редренирование.
Релапаротомия. Нашёл снизу отводящую петлю. Подвесная энтеростомия.
В послеоперационном периоде - рефрактерная гипотония. На следующее утро - смерть.
Гистология: "Низкодифференцированный рак желудка. В краях резекции опухолевого роста нет. Во всех лимфоузлах - опухолевый рост"

Спасибо за хорошие и откровенные, жизненныи примеры...
По жизни, в нашем деле, особенно в ургентности-- надо думать быстро и четко, в пользу пациента--- Ваш заведующий сделал свою работу-четко и быстро--все, что смог в данной ситуации...-- по первому случаю...
По второму, уж как получилось, ведь хотели, как лучше...
Иногда, так... и, тут ничего не поделаешь...
И, что б всегда нам способствовала удача!
С уважением!

6) К больному 35 лет, который находился в 1-й онкологии по поводу умеренно-дифференцированной аденокарциномы антрального отдела желудка, неотложных хирургов на консультацию приглашали, кажется, 4 раза на протяжении недели. Я смотрел его дважды: сидит на койке, читает книжку. "Живот болит?" - "Да нет". УЗИ тогда просто так не делали. УЗИ надо было ждать неделю. 4 раза делали обзорную живота. На 4й раз - свободный газ. Что он так долго ждал в онкологии? Не знаю. Перевели в неотложную хирургию.
Лапаротомия. Вскрытие подпечёночного абсцесса. Задней стенкой абсцесса явился антральный отдел желудка с блюдцеобразной опухолью, в центре которой - перфорация диаметром с рублевую российскую монету. Края - ригидные. Стенки абсцесса - плотные, инфильтрированные. Вроде - инфильтрация воспалительная, хотя наверняка не скажешь. Мобилизовать желудок совершенно невозможно. Опухоль иссечена окаймляющими разрезами электроножом, раневой дефект ушит двухрядными швами. Санация и дренирование полости абсцесса. Санация и дренирование брюшной полости.
Больной передан на курацию в отделение гнойной хирургии. На 7-е сутки - желудочный свищ. Активная аспирация. Ещё через 2-е суток - летальный исход.

Этот случай, кажется, последний. За последние 10 лет с прободными раками желудка я не встречался. Кажется, и мои коллеги тоже. Тьфу-тьфу-тьфу!

Не знаю, насколько эти наблюдения могут быть полезны. Но что было, то было.

Такие наблюдения и такое описание не может быть бесполезным. Повторю снова - большой хирургический и литературный талант. Спасибо !

Спасибо!
При прободном раке желудка мой опыт, к сожалению, невесёлый.
Может быть, коллеги что-нибудь своё выложат в тему?

PS. Кстати, вспомнил ещё один случай. Но он совсем невнятный.
Как-то приходит гистология после резекции желудка по поводу прободной хронической язвы желудка. Больной уже выписан домой. Самого больного я так и не вспомнил, вспомнил, что был длительный язвенный анамнез (лет 10 или около того), смутно вспомнил операцию и макропрепарат - совершенно ничего особенного.
В гистологии: "Хроническая язва желудка. В крае язвы - умеренно дифференцированная аденокарцинома с прорастанием мышечного слоя. В обнаруженных регионарных лимфоузлах опухолевого роста не найдено."
Отправили сообщение в поликлинику по месту жительства и в городской онкодиспансер.

Кажется, это самый удачный случай из этой серии - потому что на ранней стадии.

Выделил гастрэктомии в отдельную тему http://forum.surgeryzone.net/t1350-topic#15926

Читал и перечитывал 3-6 случаи "по Barbussu"..и еще читать хочется-я б их назвал так-:
3-й-:" Настоящая Вера в Жизнь и Бога-- большое дело в нашем деле...!!!"
4-й-: в ургентности классификацию Симоняна уважать надо--мысль и руки должны работать быстро и четко--по минимуму сделать свою работу и уходить... Дать возможность еще немного пожить пациенту... сколько "в судьбе" у него записано... И, помнить, что "хирургическая интервенция" не должна "нарушить" жизненный процесс, а помочь продлиться еще немного,сколько можно...
5-: Два "вывода"-:1-плановые больные на операцию должны тщательно обследоваться...
2-"Семь раз отмерь...."-прежде, чем решиться на радикальность в ургентной хирургии... Уже постфактум, конечно... И, помнить о печальной статистики- при радикальности...но, и при палиативности...тоже не легче...
6-: Онкология безжалостна к возрасту....Даже молодой организм не выдерживает "нашего спасения"--мы не Боги- но, мы очень стараемся помочь... Еще раз пациенту улыбнуться после операции... хоть на немного...Может в скором
недалеком завтра мы сможем больше....
Для этого и сидим здесь, что б постигнуть больше... и, помочь больше страждущим
и нуждающимся в нас...
Поддерживаю полностью-:"такие наблюдения и такое жизненно-правдивое
описание--только в пользу нашего дела..."-- большое спасибо ув. Barbusse. Удачи
Вам всегда!!!
С уважением!

Помню на военной кафедре Винницкого медина решали задачи по ведению боя...Вопрос- когда решение правильно? Ответ преподавателя= если бой выигран=решение было правильным ! МОЛИТЕСЬ, ЧТОБЫ ПАЦИЕНТ ОСТАЛСЯ ЖИВ

dr.Viktor пишет:

Читал и перечитывал 3-6 случаи "по Barbussu"..и еще читать хочется-я б их назвал так-:
3-й-:" Настоящая Вера в Жизнь и Бога-- большое дело в нашем деле...!!!"
4-й-: в ургентности классификацию Симоняна уважать надо--мысль и руки должны работать быстро и четко--по минимуму сделать свою работу и уходить... Дать возможность еще немного пожить пациенту... сколько "в судьбе" у него записано... И, помнить, что "хирургическая интервенция" не должна "нарушить" жизненный процесс, а помочь продлиться еще немного,сколько можно...
5-: Два "вывода"-:1-плановые больные на операцию должны тщательно обследоваться...
2-"Семь раз отмерь...."-прежде, чем решиться на радикальность в ургентной хирургии... Уже постфактум, конечно... И, помнить о печальной статистики- при радикальности...но, и при палиативности...тоже не легче...
6-: Онкология безжалостна к возрасту....Даже молодой организм не выдерживает "нашего спасения"--мы не Боги- но, мы очень стараемся помочь... Еще раз пациенту улыбнуться после операции... хоть на немного...Может в скором
недалеком завтра мы сможем больше....
Для этого и сидим здесь, что б постигнуть больше... и, помочь больше страждущим
и нуждающимся в нас...
Поддерживаю полностью-:"такие наблюдения и такое жизненно-правдивое
описание--только в пользу нашего дела..."-- большое спасибо ув. Barbusse. Удачи
Вам всегда!!!
С уважением!

Ув. Dr.Victor,
Спасибо за Ваши неизменно доброжелательные реплики.

Хотелось бы узнать о Вашем опыте на этот счёт. Наверняка он есть, да ещё из Магриба! Всем было бы интересно.

PS. И ещё уповаю на таргетную терапию в онкогастроэнтерологии. Вон при раке молочной железы 4-й клинической стадии - по 7 лет живут на таргетных препаратах! Такое бы в гастроэнтерологическую онкологию, только на порядок бы подешевле

Согласен с мнением большинства коллег-субтотальная резекция!Удачи.

Gasrectomie

Наконец то, увидел родных африканских спецназовцев на Форуме- так держать д-р Kulik Leonid-в связи с чем, и ставлю тебе плюсик за активность....давно ожидаемый...
Догоняй--:--)))... -- открывай свои Темы... Тебе есть чем "удивить" Форум--- ведь я знаю...--:--)))
С уважением!!!

А вы знакомы ? Здесь африканцев относительно много, есть из еще коллеги Анголы, ЮАР, Эритреи, возможно еще, но сразу не вспомню.

Читаю и восхищаюсь!
Господин Barbusse, к Вам бы я с удовольствием на стажировку поехала!
Мне нечем похвастаться. Гастрэктомий навалом, но все плановые, без перфораций. Одна ургентная, но по причине химического ожога. У нас нет онко-хирургов, онкология наш удел, и тем не меее, до перфорации дело ни у кого не доходило, специально поспрашивала у коллег. Только профессора говорят, что лет 20 тому было, но уже не очень помнят.
По поводу приведённого выше случая, я всё-таки склоняюсь с гастрэктомии с добросовестным последующим дренированием и иссечением некоторых отдалённых лимфоузлов для биопсии. Пациент, судя по описанию, был стабильным. Резекция при такой "панораме" прямой путь на релапаротомию. А метастазы потом зачищать дело трудоёмкое и неблагодарное. То, что пациент выжил СЕЙЧАС, на фоне злокачественного образования не показатель.
Разумеентся, это теоритические рассуждения, опыта прободного рака желудка у меня, как я уже сказала, нет. Но принцип работы, даже планово у нас таков: раз уж полезли, то стараемся убрать всё подозрительное в маскимально возможном объёме (за исключением паллиативных операций).
Если, конечно, рассуждать с точки зрения практичности и логики, то всё получается правильно именно так, как выполнено. Пациент поступил ургентно к ургентным хирургам, прооперирован, стабилизорован. А дальше это головная боль онко-хирургов. Не нравится мне такая логика.

Что показала гистология? Интересует не столько макропрепарат, сколько лимфоузлы. Были ли произведены серологические анализы на маркеры?

Пора уже из загнивающего Евросоюза ездить к нам учиться

Приветствую!!!
Есть мнение, что в ургентности-- надо делать по минимуму... Все остальное в плановом порядке...если, ситуация позволяет сделать больше и, для этого есть все условия, а не только опыт хирурга-- так почему бы и нет... " попробуй сделать радикально", как пишет в своих случаях ув.д-р Barbusse....
То таких "хороших" условий по ургентности редко бывает...

Спойлер:

...для ув.Kprippera-:--- 1-да знаком, совсем рядом-- настоящий спецназовец,
знающий не понаслышке, что такое военно-полевая хирургия;
2-ну, и благодаря Форуму-уже знаю, где находится Эритрея--очень опытный и
правильный спецназовец там работает, очень специфические и сложные условия...-
но, мы, браття-славяне можем, наверное, все!!!
3-ну, а заметки с ЮАР- это отдельная песня в сто раз лучше передачи-:"На ночь
глядя"-- "на ночь глядя"читаешь, и еще читать хочется...-:-)))...
...Так что, с гистологией и маркерами--правильный вопрос-- или где то есть ответ в
предыдущих постах-и я пропустил..-:-)))...

У меня хуже ситуация была, перфорация опухоли желудка передней стенки практически вся передняя стенка в верхней трети желудка (передняя стенка развалилась дыра тоже около 8 см), гнойный перитонит, да еще метастаз в стенку тонкой кишки с перфорацией кишки на 10 см от Трейца, пациентке 80 лет.
Дырку зашил достаточно грубо, с деформацией желудка, сальник фиксировал к линии швов. Резецировал участок тонкой кишки и вывел еюностому по Майдлю. Домой бабушку выписали.

Молодец! С удачей!

Я бы сделал субтотальную резекцию. несмотря на наличие перитонита. Зонд за анастомоз для последующего энтерального питания. Санация и дренирование брюшной полости. В последующем из антибактериальной терапии - фторхинолоны + метранидазол. Продленная эпидуральная анестезия, адекватая инфузионная терапия и т.д.