Больной Б., 58 лет, поступил в приёмное отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота постоянного характера, умеренной интенсивности.
Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3-х суток, когда появились боли в эпигастрии. Отмечал эпизод "чёрного стула". За медицинской помощью не обращался. Ухудшение - 3 часа назад, когда отметил смещение болей по левому флангу и локализацию их в нижних отделах живота.
Anamnesis vitae: Tbc, гепатит, малярию отрицает. Операций, травм не было. Известно , что в течение нескольких лет страдает подагрой. В связи с болевым синдромом часто принимает НПВС, преднизолон.
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Больной - сухопарый мужчина, с короткой седой аккуратной бородкой и усиками, ухоженный, если можно так выразиться. Бледноват. Пониженного питания. Лежит в кровати, стараясь поменьше двигаться. Крайне немногословен, несколько негативен. Жалуется мало.
Пульс = 88 в 1 минуту, ритмичный. АД = 125/75 мм рт.ст. Язык влажный.
Активно не беспокоится, но при осмотре обращает на себя внимание болезненность в нижних отделах живота без чёткой локализации при мягком животе. Так же, неотчётливо там же - перитонизм (не совсем чтобы перитонит, а так, какое-то раздражение, но так смазанно). Живот подвздут. Перистальтика выслушивается.
Анализы: 1) Лейкоциты = 12,3 тыс; Гемоглобин = 92 г/л.
2) Обзорный рентген брюшной полости: Уровней жидкости, свободного газа нет.
Назначена инфузионная терапия, вызваны УЗИ, ФГДС (из дома, круглосуточной службы нет).
Дождались:
ФГДС: В желудке, на задней стенке в субкардии, определяется гигантская язвенная ниша размерами 6,0 х 5.0 см, с каллёзными краями, в дне её - тромбированные сосуды. Продолжающегося кровотечения нет. Заключение: Гигантская каллёзная язва субкадии.
УЗИ брюшной полости: В брюшной полости, в гипогастрии - свободная жидкость. В остальном по органам - без особенностей.
Ситуация расценена, как "Язвенная болезнь: Гигантская каллёзная язва субкардии желудка, задней стенки, состоявшееся ЖКК, перфорация. Разлитой перитонит. Подагра".
Больной взят на стол.
Серединная лапаротомия. В брюшной полости около 1,5 литров мутного грязного содержимого с фибрином и частичками пищи. Передняя стенка желудка, ДПК - без патологии, спаечный процесс не выражен. В субкардии, через переднюю стенку пальпируется гигантский язвенный кратер (5, - 6,0 см) строго на задней стенке, фактически начинающийся почти сразу ниже пищевода.
При тщательной ревизии выявлено, что содержимое поступает из отверстия в корне mesocolon, в селезёночном углу, где имеется хрящевидная инфильтрация тканей (перифокально).
Итак, перфоративное отверстие в корне брыжейки ободочной кишки, в области селезёночного угла - это перфорация язвы желудка. Вот такая атипичная перфорация нестандартно расположенной гигантской язвы задней стенки желудка. Поэтому у больного и была миграция болей по ЛЕВОМУ флангу с их последующей локализацией внизу живота - выпот так стекал (типичная картина - перфорация передней стенки ДПК и распространение выпота по правому боковому каналу).
После вскрытия желудочно-ободочной связки выявлено, что инфильтрация распространяется на mesocolon, где и произошла перфорация. Язва вскрылась, желудок фактически отвалился вверх.
Верхний край язвы фактически неотделим от дна (как в пенентрирующей язве ДПК), мобилизации не поддаётся, расположен очень высоко, близко к пищеводу (см. рисунок). Ушить ЭТО невозможно, это очевидно.
Очевидно так же и то, что стандартная резекция так же невыполнима из-за фиксации края язвы и крайне высокого её расположения и локализации на задней стенке.
С техническими трудностями, на открытой культе мобилизовали желудок и отсекли по краю язвы.
Учитывая невозможность освободить заднюю стенку и использовать стандартные приёмы формирования культи и гастроэнтероанастомоза, принято решение ушить культю наглухо. Что и было сделано.
Узловым, двухрядным швом, по типу методики Ниссена при формировании "трудной" культи ДПК, культя желудка закрыта. Получилась весьма маленькая культя с небольшой свободной площадкой спереди.
Вот туда и был наложен гастроэнтероанастомоз. Впердиободочный, на "длинной петле", с Брауновским межкишечным соустьем и без всяких "шпор".
Классическая методика Бальфура.
Течение п/о-периода гладкое, рана зажила первично, швы сняты. Да, имела место полисегментарная пневмония, обострение подагры, но, несмотря ни на что, больной поправился и ушёл домой на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии без каких-либо постгастррезекционных расстройств.
* - на фото схема операции и внешний вид язвы после рассечения желудочно-ободочной связки ("маленькое" отверстие - перфорация в корне mesocolon)
Surgeryzone 
Тема: 