В операционную доставлен больной с давлением 60, без сознания, с множественными ножевыми ранениями (локализация и размеры на рисунке). При ревизии обнаружены проникающие раны (обозначенные восклицательными знаками) - в обе плевральные полости и в брюшную полость. Дыхание выслушивается с обеих сторон.

Какой правильный порядок действий хирурга в этой ситуации ?

А Ргр хоть на столе?А то одно где-то у левого предсердия..Ежели с cor норма,тогда печенку-селезенку шить ИМХО.
Любите вы опросы устраивать:)

Снимок это время. Не катит такой вариант. Просто интерсно, вот и спрашиваю.
Вариантов два- или лапаротомия или торакотомия.

Лить нужно все, что есть в 2 централки, и срочно делать лапаротомию и торакотомию, искать источник кровотечения. Скорее всего это либо тампонада сердца, либо ранение селезенки/печени. Тут бы знать как быстро потерял сознание и давление - если очень быстро (менее чем за час) то я, думаю, разумнее начать с торакотомии (скорее всего сердце), если же менее быстро (прошло несколько часов) и при этом может быть некоторое увеличение живота - то с лапаротомии.

Сделали сразу две подключички. Набухания шейных вен и синюшности нет. Больного привезли через 30 минут после травмы. А какие-то дополнительние мероприятия перед торакотомией типа дренирования нужны или нет ?

Цитата :

А какие-то дополнительние мероприятия перед торакотомией типа дренирования нужны или нет ?

Как по мне (сейчас лень смотреть умные английские книжки), нет смысла, т.к. дыхание выслушивается с двух сторон, что снижает вероятность клинически значимого пневмогемоторакса.
А то, что пациент в таком тяжелом состоянии уже через 30 мин, говорит о том, что задето либо сердце, либо крупный сосуд.
Думаю, предпочтительнее начать с торакотомии, попутно свободые руки могут провести лапароцентез.

У нас было два случая при мне.
Первый раз доставили тоже где-то через 30-40 мин после травмы без давления и сознания с раной в проэкции сердца, успели сделать торакотомию и увидеть ранение нижней полой вены, умер на столе, сделать ничего не успели.
Второй попал на стол через 1,5 часа после ранения, давление только-только начало падать, еще при сознании. При торакотомии - рана правого предсердия в 0,5-0,7 см с тампонадой серда. Еще бы минут 30 промедления и умер бы.

тут 50/50 пойдешь на торокотомию.а источник в брюхе или на оборот, не исключено что их несколько,учитывая наличие ранения в проэкции сердца необходимо исключать его повреждения как угодно (пункция перекарда, тороконтез с обейх сторон),а втрой хирург лапаротомию.Раненияе в серце чаще смерть на месте,так что либоторокоцентез покажет либо лапаротомия.У меня был больной с 6 ранами в проэкции сердца,Ад 100/60 ни одно непроникало .

Торакоцентез без крови (или с незначительной кровью) не исключает ранение сердца, а бескровная пункция перикарда не исключает ранение магистрального сосуда - по-этому я не выжу смысла терять на них время - полагаю, с такой клиникой (с бессознательным состоянием, давлением 60/0, и все это развилось за 30 мин)- лучше сразу торакотомию.

Повторюсь-одна рана в области правого предсердия,так что торако.ИМХО печенка медленней кровит.А пунктировать-да нафик?Как говорил старший-ну видишь,что надо вскрывать,а на пункции не нашел-все равно ведь вскрывать:)Это он про гной..

Думаю MadDoc прав, но все таки четкого ответа нет я так понимаю.

Пока мылись-Экг. Тампонаду покажет.

Ну нет тампонады. С чего начинать, четкие критерии есть ?

В подобных ситуациях, думаю четких критериев нет.

Цитата :

Which cavity first?
When trying to decide whether to open the abdomen or chest first, you
face one of the classic dilemmas of trauma surgery, and there aren`t any
good rulest o help you. Even with a lot of trauma experience you will begin
with the less urgent cavity in about one-third of the cases, mainly because
the chest tube output is frequently misleading. In some patients the chest
tube output actually reflects intra-abdominal hemorrhage entering the
chest through a hole in the diaphragm. In others, a misplaced, kinked, or
non-functioning chest tube creates a false impression that the patient is no
longer bleeding.

Top Knife. The Art & Craft of Trauma Surgery. Hirshberg.

Сделать УЗИ: жидкость в перикарде - торакотомия. Если нет - в живот
(при наличии свободного доступа к УЗИ-аппарату). Хотя проникающая рана в области правого предсердия наталкивает на мысль о торакотомии.
Вызов второй бригады для параллельной лапаротомии.

поймите меня правильно
уж, очень нравиться мне стернотомия..
Судя по локализации ран на грудной клетке, существует вероятность ранения как левых, так и правых отделов сердца. Вывыхивать сердце в рану - манипуляция крайне не приятная для гемодинамики и пациента.
Так что я бы предпочел любимый доступ патанатома: от яремной вырезки до чуть ниже пупа с осмотром и ревизией полости перикарда, плевральных полостей и живота.
Тяжесть состояния пациента при поступлении в сумме с предполагаемой тяжестью повреждений не оставляют сомнений в пользу срочной операции без траты времени на разного рода исследования, которые в конечном счете от операции не избавят, а времени займут немало.
С уважением, Вячеслав. Иркутск

Ну очень радикально .А гемодинамика после такого доступа не полетит на ноль.Я наблюдал больных с политравмой - при поступлении в стационар имели некоторую компенсацию гемодинамики, которая резко падала после лапоротомии,другого выхода я так понимаю нет, либо спасем либо нет,так что любой радикализм только за.

не пробовали от челюсти до ануса ? так вообще всё увидишь.

хусейн пишет:

не пробовали от челюсти до ануса ? так вообще всё увидишь.

Так Вы адепт товарища Шора?

Однако - роскошь стернотомия для осмотра плевральых полостей...Дренируйте плевральные полости и идите на лапаротомию (при отсутствии явных признаков повреждения сердца), во время операции контролируйте, сколько по дренажам отделяется - однако, может и этого достаточно будет...

И Айрат прав,
в общем мы пропунктировали плевральные полости иглой для плевральной пункции - и зря. Справа крови не обнаружили, слева 5 кубиков. Учитывая маленький объем полученной крови решили что проблема в животе, пошли на лапаротомию - крови особо не обнаружили: небольшая гематома в мезоколон, небольшая забрюшинная гематома в области левой почки, колотое ранение печени без сильного кровотечения, сквозное ранение поперечки и подтекание крови из плевральной полости через раны диафграмы.
При дальнейшей ревизии обнаружили сообщение также правой плевральной полости с брюшной.

Пошли на торакотомию слева - гемоторакс до 1,5 литра частично свернувшийся. Сердце без тампонады, царапина на перикарде, легкое без повреждений в куполе диафрагмы две раны проникающие в живот. Ушили раны грудной клетки изнутри. Справа поставили дренаж и пальцем сделали ревизию через рану диафрагмы. Крови было минимум. Гемодинамика на симпатомиметиках держалась на уровне 70-80. На торакотомию справа решили не идти - кровь по дренажу не поступала и анестезиолог был против категорически, сказал что если будет торакотомия и с другой стороны, то со стола не снимем. В животе резецировали часть поперечки и вывели концевую стому.

Сейчас больной идет на поправку. Повезло конкретно.

У больного небольшие осложнения. Что скажете по поводу снимка ? Опять извините за камеру.

Пошли на торакотомию слева - гемоторакс до 1,5 литра частично свернувшийся. Сердце без тампонады, царапина на перикарде, легкое без повреждений в куполе диафрагмы две раны проникающие в живот. Ушили раны грудной клетки изнутри. Справа поставили дренаж
гемоторакс слева. подкожная эмфизема

То есть круглая тень это свернувшийся гемоторакс ?

Может быть и не свернувшийся.
Через какое время после операции сделан снимок?
Нужна левая боковая проекция для более точной диагностики. Если имеет место осумкованный гемоторакс, можно задренировать под УЗ-контролем

Судя по сообщениям травма была 30.01 снимок 08.02
Боковой будем искать.