Лично наблюдал 3 случая изолированного некроза толстой кишки.
Причём тотального.
Всей тостой, что ещё более интересно.
Если в не так редко встречающемся варианте с некрозом левой половины толстой кишки ситуация достаточно объяснима (тромбоз или эмболия нижней брыжеечной артери на фоне окклюзии либо не выраженности дуги Риолана), то в вопросе с тотальным некрозом изолированно всей толстой кишки (без тонкой) не всё так объяснимо.
однако видел три таких примера.

В двух первых операцию признали "нецелесообразной" (одна не моя, вторая моя, но "давлели обстоятельства"), а вот в последнем пример, в июне 2008 года рискнул...

Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле.
Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови.
После кратковременной подготовки больная взята на операцию.

Серединная лапаротомия.
В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики.
При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки.
Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см.
Ситуация, мягко скажем, не однозначная.
Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть.
Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).

Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).

На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима.
На гистологии резецированной кишки- некроз.

Вот такой случай. Какие выводы?

Как Вы полагаете, показана ли "радикальная" операция в подобном случае?

1. Да, так как это единственный шанс спасти больного, пусть и минимальный
2. Нет, исход в подавляющем большинстве случаев - летальный
3. Тактика зависит от конкретной ситуации

1 - потому что таких наблюдений (не обзоров, а мнений практиков) крайне мало и нужно пробовать...
2 - для сыкунов, протокольных и умеющих правильно оформлять документацию...
3 - смотри пункт 1 и 2!

Спасибо, Did Panas!

С уважением.
Сам придерживаюсь именно такой же позиции, что и видно из самого поста.

Did Panas пишет:

1 - потому что таких наблюдений (не обзоров, а мнений практиков) крайне мало и нужно пробовать...
2 - для сыкунов, протокольных и умеющих правильно оформлять документацию...
3 - смотри пункт 1 и 2!

Сыкать то сыкаем . но руки должны делать...Агональное состояние,- вопрос..Не нам решать , - когда человек исчерпал свой жизненный лимит /не ресурс/.

Док_М пишет:

Если в не так редко встречающемся варианте с некрозом левой половины толстой кишки ситуация достаточно объяснима (тромбоз или эмболия нижней брыжеечной артери на фоне окклюзии либо не выраженности дуги Риолана), то в вопросе с тотальным некрозом изолированно всей толстой кишки (без тонкой) не всё так объяснимо.

Возможно, имел место Cl.difficile-ассоциированный колит.

M пишет:

Док_М пишет:

Если в не так редко встречающемся варианте с некрозом левой половины толстой кишки ситуация достаточно объяснима (тромбоз или эмболия нижней брыжеечной артери на фоне окклюзии либо не выраженности дуги Риолана), то в вопросе с тотальным некрозом изолированно всей толстой кишки (без тонкой) не всё так объяснимо.

Возможно, имел место Cl.difficile-ассоциированный колит.

И сразу гангрена - без промежуточных форм и сосудистого компонента /обтурационного?..Мгы-ы.. Пошукаем

Vladimir пишет:

И сразу гангрена - без промежуточных форм и сосудистого компонента /обтурационного?..Мгы-ы.. Пошукаем

Конечно! Шукайте! Я Вам больше скажу: всяких разных бактериальных/паразитарных причин для быстрого некроза толстой кишки много... Клостридиальные (не только Cl.diff.!), бактериальные, амёбные, шигеллезные, иерсиниозные... и т.п. В xUSSR-овской литературе об этом обычно не пишут... да, вообще-то её и читать не надо...

Не спорю, микробный аспект не исключён, но, тем не менее, есть ряд объективных факторов, позволяющий нам говорить об окклюзионном характере гибели кишки - отсутствие пульсации на брыжеечных сосудах.

Полагаю, именно это и послужило причиной некроза.

Что касается литературы, то я бы не был так категоричен - иностранные издания во многом сильно отличаются (и не всегда в лучшую сторону) от традиционных отечественных.
Да, часто там отличные иллюстрации, но стиль изложения материала и его качество...
Менталитет разный - у них и у нас.

Впрочем, это офф-топ.

M пишет:

Vladimir пишет:

И сразу гангрена - без промежуточных форм и сосудистого компонента /обтурационного?..Мгы-ы.. Пошукаем

Конечно! Шукайте! Я Вам больше скажу: всяких разных бактериальных/паразитарных причин для быстрого некроза толстой кишки много... Клостридиальные (не только Cl.diff.!), бактериальные, амёбные, шигеллезные, иерсиниозные... и т.п. В xUSSR-овской литературе об этом обычно не пишут... да, вообще-то её и читать не надо...

Любой конечный результат имеет фазность (которую не всегда мы можем видеть-диагносцировать-работать),но в первую очередь от незнания с-мов, возможностей лабораторно-функциональной диагностики.Хотя на данном этапе это и демагогия.Ведь речь идёт о мгновенной /за 20 минут (передёргиваю)/ или молниеносной форме бактериального изолированного некроза /ИЛИ ГАНГРЕНЫ?/т_о_л_ь_к_о толстой кишки.Если нарою , что-либо ,то отпишусь.Я пока в этой ветке задержался.

Док_М пишет:

Лично наблюдал 3 случая изолированного некроза толстой кишки...

Опишите пожалуйста два других случая, может чего общего надыбаем... лично подобных наблюдений не имею; сегментарно и полисегментарно бывает - обычно сосудистый генез. Так что бы только толстая да к тому же без терминального отдела подзвдошной... на ум действительно приходится враждебная мкрофлора. Поподробней бы гистологию, особенно состояние лимфоидных образований... Может чего общего эпидемиологического у них было?

Did Panas

Увы, подробных описаний двух других случаев у меня нет.
Один из них был "мой2, но закончилось всё лишь "пробной" лапаротомией. Больной погиб, в памяти остался лишь сам факт.
Второй вообще был не мой, я просто ассистировал.
увы, но фиксирован лишь этот случай.
Но то, что остальные имели место - факт.

1. Да, так как это единственный шанс спасти больного, пусть и минимальный

ЦИТАТА:..."Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть..."

Насчет тотальной колэктомии со стомой у крайне тяжелой больной я конечно понимаю, а вот гинеколога в данной ситуации не понять.С той онкопатологией бабке в 80 лет может жить до ста,а вот утяжелить операционную травму у этой больной ,значит потерять все шансы на благополучный исход!НЕ НАВРЕДИ!!!
Причина некроза изолированно толстого кишечника встречается наряду с указанными вами причинами так же при аномалии кровоснабжения ,с чем в практике приходилось сталкиваться( был случай где верхняя брыжеечная артерия кровоснобжала изолированно тонкий кишечник,а нижняя-весь толстый и тромбоз был в системе нижней с ганреной всей толстой кишки изолированно!Удачи.

Думаю, что очень даже правильная тактика. Молодцы.
Умереть человек всегда успеет, а дать шанс на жизнь - достойно восхищения.
80 лет еще не показание для летального исхода.
Что касаемо конкретно этого летального исхода - скорее всего перитонит - основная причина. Может антибиотики не лучшие. Но то, что живот в результате заработал - уже показатель.
Ведение таких геронтологических больных крайне сложное занятие. Главное что бы руки ни у хирурга, ни у реаниматолога не опускались. Ни одно сражение не проиграно, пока полководец не сдался!

aneston пишет:

Думаю, что очень даже правильная тактика. Молодцы.
Умереть человек всегда успеет, а дать шанс на жизнь - достойно восхищения.
80 лет еще не показание для летального исхода.
Что касаемо конкретно этого летального исхода - скорее всего перитонит - основная причина. Может антибиотики не лучшие. Но то, что живот в результате заработал - уже показатель.
Ведение таких геронтологических больных крайне сложное занятие. Главное что бы руки ни у хирурга, ни у реаниматолога не опускались. Ни одно сражение не проиграно, пока полководец не сдался!

А каком прогрессирующем перитоните идет речь ,если "живот заработал" ,а вот операционная травма в данном случае явилась не совместимая с жизнью! Да и возраст не причем.Оперировали и старше,а вот исходное состояние коллеги не до оценили.Есть стандартные шкалы,можно обращаться к ним если опыта не хватает."Не тот хирург,который сделал операцию,а тот ,который отказался от не нужной".

Владимир, простите, но я не думаю, что операция была ненужной. На счет исходного состояния - вряд ли бы оно улучшилось без операции. Речь идет не о прогрессирующем перитоните. Судя по тому, что живот заработал - с ним справились. А вот с полиорганной недостаточностью не успели. Развилась ОПН, от которой больная и померла.

Я согласен с мнением уважаемого Aneston'а.

Что Вы, Владимир, подразумеваете под фразой "недооценили исходное состояние"?

Оно исходно было крайне тяжёлым. Низкое давление, перитонит.
Диагноз до операции был крайне неочевиден, скажем так.
Наличие перитонита является показанием к экстренному оперативному лечению. После кратковременной подготовки "на столе", стабилизации состояния, больная оперирована.
Считаю, что сам факт операции - лапаротомии на данном этапе, является абсолютно обоснованным.
Вопорс в другом - о целесообразности "радикальной" операции.
Своё мнение я изложил - без этого пациентка обречена, а операция даёт шанс.
Да, причина гибели - ПОН с преобладанием ОПН. Не справились, нет диализа... Но это не повод не оперировать подобных больных.

С уважением.

Абсолютно согласен.

... Больна около 4 суток - ВСЁ!!! Проблема больше не в хирургической тактике, а в геронтопсихологии. Такие больные пока при сознании часто сознательно терпят и готовятся к смерти, когда силы их покидают и их тяжелое состояние становится очевидным родственники спохватываются и привозят одуванчика в больницу.

Что касается тактики, то абсолютно верно, не оставлять же в животе не дренированый абсцесс который представляет из себя гниющая толстая кишка.

aneston пишет:

Владимир, простите, но я не думаю, что операция была ненужной. На счет исходного состояния - вряд ли бы оно улучшилось без операции. Речь идет не о прогрессирующем перитоните. Судя по тому, что живот заработал - с ним справились. А вот с полиорганной недостаточностью не успели. Развилась ОПН, от которой больная и померла.

Извините коллега,Вы меня не правильно поняли.Речь идет не об отказе от операции вообще,она нужна без сомнения-это азы! А вот превышение объема оной и не позволило справиться с полиорганкой...по всей видимости предел возможности этой больной был ниже,чем предполагали операторы .Это не упрек-это мысли в слух ибо не всегда видна эта грань.
Рад пообщаться и тема у Вас интересная(тромболизис)

Простите, коллега, но если не удалить некротизированную кишку - больная однозначно умрет, если удалить, что и было сделано - появляется шанс. А то, что "превышение объема операции не позволило справиться с ОПН" - простите не соглашусь. В данной ситуации полиорганная недостаточность развилась не из-за объема оперативного вмешательства а из-за перитонита. В результате с перитонитом справится смогли, а вот с почечной патологией - нет, тем более без гемодиализа в данной ситуации это вообще сложно.
Вспоминаются слов Израиля Исаевича Неймарка - "Бойтесь бога и перитонита!"

aneston пишет:

Простите, коллега, но если не удалить некротизированную кишку - больная однозначно умрет, если удалить, что и было сделано - появляется шанс. А то, что "превышение объема операции не позволило справиться с ОПН" - простите не соглашусь. В данной ситуации полиорганная недостаточность развилась не из-за объема оперативного вмешательства а из-за перитонита. В результате с перитонитом справится смогли, а вот с почечной патологией - нет, тем более без гемодиализа в данной ситуации это вообще сложно.
Вспоминаются слов Израиля Исаевича Неймарка - "Бойтесь бога и перитонита!"

Вы опять не поняли.Речь не о кишке,там все так .Речь о гинекологической части,а остальное не оспоримо!

Пардон, вы считаете, что надвлагалищная ампутация матки с придатками добавила проблем в послеоперационном периоде? Вряд ли. Не на столько значим данный объем в общем поражении. Поймите, проблемы с полиорганной недостаточностью скорее всего начались еще до оперативного вмешательства. Они и стали причиной гибели пациентки. Объем операции здесь значения не имеет.

aneston пишет:

Пардон, вы считаете, что надвлагалищная ампутация матки с придатками добавила проблем в послеоперационном периоде? Вряд ли. Не на столько значим данный объем в общем поражении. Поймите, проблемы с полиорганной недостаточностью скорее всего начались еще до оперативного вмешательства. Они и стали причиной гибели пациентки. Объем операции здесь значения не имеет.

Коллега, по Вашему мнению такое понятие,как операционная травма,вообще не учитывается в танатогенезе?!Даже если не рассматривать конкретный случай.

Да и матка-это мощный,хорошо кровоснабжаемый орган и ампутация его является одной из больших ,травматичных операций в гинекологии!Не придумано!