Медицинский сайт для врачей и пациентов
Вы хотите отреагировать на этот пост ? Создайте аккаунт всего в несколько кликов или войдите на форум.


 
Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 79c482fabc4c  Surgeryzone  Последние изображенияПоследние изображения  Форум врачей  Форум лікарів  ФорумФорум  СайтСайт  РегистрацияРегистрация  ВходВход  
Поиск PubMed:
Google Scholar


 | 
 

 Тотальный некроз толстой кишки

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : Предыдущий  1, 2, 3
АвторСообщение
Док_М
Заслуженный пользователь
Док_М

Специальность : врач - хирург
Одобрения от коллег : 24

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyЧт 28 Окт 2010 - 18:33

Первое сообщение в теме :

Лично наблюдал 3 случая изолированного некроза толстой кишки.
Причём тотального.
Всей тостой, что ещё более интересно.
Если в не так редко встречающемся варианте с некрозом левой половины толстой кишки ситуация достаточно объяснима (тромбоз или эмболия нижней брыжеечной артери на фоне окклюзии либо не выраженности дуги Риолана), то в вопросе с тотальным некрозом изолированно всей толстой кишки (без тонкой) не всё так объяснимо.
однако видел три таких примера.

В двух первых операцию признали "нецелесообразной" (одна не моя, вторая моя, но "давлели обстоятельства"), а вот в последнем пример, в июне 2008 года рискнул...

Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле.
Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови.
После кратковременной подготовки больная взята на операцию.

Серединная лапаротомия.
В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики.
При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки.
Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см.
Ситуация, мягко скажем, не однозначная.
Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть.
Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).

Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).

На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима.
На гистологии резецированной кишки- некроз.

Вот такой случай. Какие выводы?

Как Вы полагаете, показана ли "радикальная" операция в подобном случае?

1. Да, так как это единственный шанс спасти больного, пусть и минимальный
2. Нет, исход в подавляющем большинстве случаев - летальный
3. Тактика зависит от конкретной ситуации
Вернуться к началу Перейти вниз

АвторСообщение
Владимир Неро
Заслуженный пользователь
Владимир Неро

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 13


:

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyПт 10 Дек 2010 - 7:32



Не знаю, что сделал бы кто другой на моём месте, но я рискнул. Да, пациентка погибла, но это не значит, что надо было просто зашить. Так НИКТО НИКОГДА не выживет. Прогноз крайне сомнителен в подобных случаях. Это не обсуждается.
Но уйти, не дав хоть минимального, призрачного шанса больному...
А зачем тогда работать?[/quote]

Абсолютно с Вами согласен коллега.Единственное сомнение в сторону расширения объема операции до ампутации матки.Я думаю этим Вы просто сократили ее шансы на выживание.Мне кажется, большинство рисков должны быть оправданы.Задача экстренной хирургии -это спасение больного от неминуемой смерти здесь и сейчас(а онкоматка в данной ситуации это плановое оперативное пособие,которое зависит от многих факторов).А в остальном сомнений нет!Удачи.
Вернуться к началу Перейти вниз
Did Panas
Заслуженный пользователь
Did Panas

Специальность : хирургия
Одобрения от коллег : 35

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: damage control surgery   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyПт 10 Дек 2010 - 9:56

Владимир Неро пишет:
... сомнение в сторону расширения объема операции до ампутации матки...
Согласен с Вами, как вариант выбора обьема оперативного приема можно рассматривать принципы "damage control surgery"...
Karim Brohi: "После остановки кровотечения внимание переключается на профилактику последующего инфицирования, прекращая поступление кишечного содержимого. Маленькие ранения желудка и онкой кишки могут быть быстро ушиты однорядным непрерывным швом. При обширном повреждении требуется резекция кишки с первичным анастомозом. Это может потребовать времени, а состоятельность анастомоза подвергается риску на фоне генерализованной гипоперфузии. Кроме того часто в этих условиях трудно определиться с краями резекции. В этом случае, особенно при травме толстой кишки или множественных ранениях тонкой кишки, более мудро резецировать нежизнеспособную кишку и закрыть концы, оставив их в животе для анастомозирования во время второй операции. При этом используется линейный стаплер или непрерывный шов, или даже пуповинная тесемка. Илеостомы и колостомы не должны выполняться при тактике , особенно если живот остается открытым."

_________________
Omnia transeunt et id quoque... etiam transeat!
Вернуться к началу Перейти вниз
nickbolt
Заслуженный пользователь
nickbolt

Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП?
Одобрения от коллег : 90

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyПт 10 Дек 2010 - 20:49

Простите мелкого,плиз!Экстренность,тяжесть опертравмы-тут все ясно.Но когда-то говорили,что реляп мин. 20% прибавляет к статистике!Так стоит ли откладывать?Если уверен в радикальности своих действий!Именно сам факт реляпа и наркоза интересует!А так-видел осложнения именно после специализированных операций!Незнамо,шо лучше ((

_________________
"Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
Вернуться к началу Перейти вниз
Айрат
Заслуженный пользователь
Айрат

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 15

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСб 11 Дек 2010 - 0:15

nickbolt пишет:
когда-то говорили,что реляп мин. 20% прибавляет к статистике!
на 20% относительно кого? не релапаротомированных по поводу прогрессирующего перитонита или выполненных напрасно, не по показаниям?
Запрограммированная релапаротомия как раз цель и преследует - снизить статистику, т.к. служит для предупреждения развития осложнений или коррекции развивающихся, является планируемым этапом хирургического лечения. Даже релапаротомию по поводу уже развившегося осложнения (по требованию), проведенную по показаниям нельзя расценивать как фактор, повышающий летальность.

_________________
И на груди его могучей,
Блистая золотом рядов
Одна медаль висела кучей
И та - за выслугу годов...
Вернуться к началу Перейти вниз
Док_М
Заслуженный пользователь
Док_М

Специальность : врач - хирург
Одобрения от коллег : 24

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСб 11 Дек 2010 - 9:01

Хотел бы внести ещё одно уточнение.

Просто ремарку.
После фразы в операционной "мезентериальный тромбоз, некроз всей толстой кишки, Cr яичников", было понятно, что бабушку уже "списали". Анестезиологи - реаниматологи (не в обиду будет сказано, сразу же оговорюсь).
Её и в РАО взяли исключительно потому, что не раздышать было, и АД лишь на вазопрессорах держали.
Ярлык был повешен сразу - покойник. При первых же проблесках самостоятельного удержания АД и дыхания её быстро экстубировали с сбросили в отделение.
Поэтому вопрос релапаротомии и ампутации матки с придатками "в будущем" даже не мог бы возникнуть - никто (во главе с начмедом в т.ч. и зав.отделением) не дал бы взять повторно умирающую бабушку без мочи и давления с некрозом всей толстой кишки (пусть уже и после субтотальной КЭ) на почве тромбоза, да ещё и с оставленным Cr яичников...
И так-то смотрели на меня и пациентку как на какую-то нелепость.

Увы, в нашей профессии много решает парамедицина.
Шансов у бабушки на релапаротомию не было априори.
А так... Кто знает...

_________________
"...Долг тяжелее горы, тогда как смерть легче пёрышка.." (Рескрипт императора Мэйдзи 4.02.1882 г.)
Вернуться к началу Перейти вниз
aneston
Заслуженный пользователь
aneston

Специальность : анестезиология-реаниматология
Одобрения от коллег : 51

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСб 11 Дек 2010 - 12:57

А сколько она еще после перевода давление сама держала? Вообще тактика реаниматологов мало понятна. Раздышали, стабилизировали АД и в хирургию? Как то не очень. А если бы эта бабушка оказалась бабушкой кого-нибудь из этих реаниматологов - они бы так же поступили?

_________________
к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе".
В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.

Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Вернуться к началу Перейти вниз
Док_М
Заслуженный пользователь
Док_М

Специальность : врач - хирург
Одобрения от коллег : 24

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСб 11 Дек 2010 - 13:06

Переведена из РАО на 9-е сутки, умерла на 12-е, так и не преходя в сознание..
Родственницей кого-либо из медперсонала она не являлась...

_________________
"...Долг тяжелее горы, тогда как смерть легче пёрышка.." (Рескрипт императора Мэйдзи 4.02.1882 г.)
Вернуться к началу Перейти вниз
aneston
Заслуженный пользователь
aneston

Специальность : анестезиология-реаниматология
Одобрения от коллег : 51

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСб 11 Дек 2010 - 16:54

Интересно, а почему на фоне полиорганной недостаточности и высокого риска возникновения осложнений, больную переводят в хирургическое отделение? Думаю там и электролитные нарушения были, и мочевина с креатинином явно выше нормы. Тем более, как я понимаю все это время она в сознание так и не приходила. Странно как то это все. В истории хоть что-то обосновано, или просто переводной эпикриз?

_________________
к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе".
В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.

Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Вернуться к началу Перейти вниз
Док_М
Заслуженный пользователь
Док_М

Специальность : врач - хирург
Одобрения от коллег : 24

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСб 11 Дек 2010 - 18:59

Мочевина зашкаливала - до 42 ммоль/л...

Просто переводной эпикриз...

_________________
"...Долг тяжелее горы, тогда как смерть легче пёрышка.." (Рескрипт императора Мэйдзи 4.02.1882 г.)
Вернуться к началу Перейти вниз
aneston
Заслуженный пользователь
aneston

Специальность : анестезиология-реаниматология
Одобрения от коллег : 51

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСб 11 Дек 2010 - 19:11

Да, соболезную коллегам. При таком подходе к больным они очень далеко уйдут от них. Анестезиолог-реаниматолог "со сложенными крыльями" - зрелище честно сказать - не очень впечатляющее.

_________________
к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе".
В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.

Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Вернуться к началу Перейти вниз
zui
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 6

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyВс 12 Дек 2010 - 1:35

скорее всего снизили "показатель летальности в отделении"- для статистики

_________________
мой характер золотой, потому и тяжелый.
Вернуться к началу Перейти вниз
aneston
Заслуженный пользователь
aneston

Специальность : анестезиология-реаниматология
Одобрения от коллег : 51

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyВс 12 Дек 2010 - 6:08

Неплохо, когда в отделении кроме "показателей" есть и что-то общечеловеческое.

_________________
к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе".
В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.

Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Вернуться к началу Перейти вниз
Владимир Неро
Заслуженный пользователь
Владимир Неро

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 13


:

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyВс 12 Дек 2010 - 10:49

aneston пишет:
Да, соболезную коллегам. При таком подходе к больным они очень далеко уйдут от них. Анестезиолог-реаниматолог "со сложенными крыльями" - зрелище честно сказать - не очень впечатляющее.

К сожалению это чаще правило ,нежели исключение!Хотя отдать должное,ведь 9 суток бабушку тянули уже и надо было с честью до исходного...
Вернуться к началу Перейти вниз
Лаврентий Пупкин
Заслуженный пользователь
Лаврентий Пупкин

Специальность : общая и поликлиническая хирургия
Одобрения от коллег : 2

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyВт 14 Дек 2010 - 23:29

Абсолютное показание к лапаротомии - перитонит.
С учетом тяжести состояния - обьем операции должен был быть минимально достаточным - ликвидация источника перитонита.
Источник перитонита - некротизированная толстая кишка; расшыренная колэктомия была показана.
Матка с придатками не была источником перитонита - надвлагалищная ампутация матки с придатками "вызванным" гинекологом не показана. Аднексэктомия, как циторедуктивный обьем, тоже в зачет, но не в этом случае.
Вывод - смерть пациента УСЛОВНО предотвратима.
Если " на гистологии резецированной кишки- некроз", то что "на гистологии" "бугристых образований обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см"?
Генез некроза толстой кишки скорее всего "не сосудистый".
Энтеростому можно накладывать и не накладывать, а вот лапаростому я бы наложил.
Вернуться к началу Перейти вниз
Владимир Неро
Заслуженный пользователь
Владимир Неро

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 13


:

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyСр 15 Дек 2010 - 8:53

Чем объемнее операция — тем массивнее трав­ма,

чем массивнее травма — тем выраженнее SIRS,

чем выраженнее SIRS — тем хуже состо­яние

больного, чем хуже состояние больного — тем выше

уровень осложнений и летальность

Шейн Моше
Я с ним солидарен!
Вернуться к началу Перейти вниз
Док_М
Заслуженный пользователь
Док_М

Специальность : врач - хирург
Одобрения от коллег : 24

Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 Empty
СообщениеТема: Re: Тотальный некроз толстой кишки   Тотальный некроз толстой кишки - Страница 3 EmptyЧт 16 Дек 2010 - 21:22

Лаврентий Пушкин, Владимир Неро.

С уважением отношусь к Вашему мнению. Оно более чем аргументировано, но...

Повторю ещё раз свои слова:

"..После фразы в операционной "мезентериальный тромбоз, некроз всей толстой кишки, Cr яичников", было понятно, что бабушку уже "списали". Анестезиологи - реаниматологи (не в обиду будет сказано, сразу же оговорюсь).
Её и в РАО взяли исключительно потому, что не раздышать было, и АД лишь на вазопрессорах держали.
Ярлык был повешен сразу - покойник. При первых же проблесках самостоятельного удержания АД и дыхания её быстро экстубировали с сбросили в отделение.
Поэтому вопрос релапаротомии и ампутации матки с придатками "в будущем" даже не мог бы возникнуть - никто (во главе с начмедом в т.ч. и зав.отделением) не дал бы взять повторно умирающую бабушку без мочи и давления с некрозом всей толстой кишки (пусть уже и после субтотальной КЭ) на почве тромбоза, да ещё и с оставленным Cr яичников...
И так-то смотрели на меня и пациентку как на какую-то нелепость.

Увы, в нашей профессии много решает парамедицина.
Шансов у бабушки на релапаротомию не было априори.
А так... Кто знает..."

Если у Вас в практике подобного не было, и работа идёт в полном соответствии с книгами, руководствами, и т.п., то... я искренне рад за Вас.

С уважением.

_________________
"...Долг тяжелее горы, тогда как смерть легче пёрышка.." (Рескрипт императора Мэйдзи 4.02.1882 г.)
Вернуться к началу Перейти вниз
 

Тотальный некроз толстой кишки

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 

 Похожие темы

-
» Заворот сигмовидной кишки
» массивный некроз печени при остром тромбозе воротной вены
» Болезнь Крона тонкой кишки.
» Заворот слепой кишки.
» Трещина прямой кишки
Страница 3 из 3На страницу : Предыдущий  1, 2, 3

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Ординаторская - вход только у группы "Врачи" :: Клинические случаи-
Создать форум | ©phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Последние обсуждения