Первое сообщение в теме :

Лично наблюдал 3 случая изолированного некроза толстой кишки.
Причём тотального.
Всей тостой, что ещё более интересно.
Если в не так редко встречающемся варианте с некрозом левой половины толстой кишки ситуация достаточно объяснима (тромбоз или эмболия нижней брыжеечной артери на фоне окклюзии либо не выраженности дуги Риолана), то в вопросе с тотальным некрозом изолированно всей толстой кишки (без тонкой) не всё так объяснимо.
однако видел три таких примера.

В двух первых операцию признали "нецелесообразной" (одна не моя, вторая моя, но "давлели обстоятельства"), а вот в последнем пример, в июне 2008 года рискнул...

Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле.
Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови.
После кратковременной подготовки больная взята на операцию.

Серединная лапаротомия.
В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики.
При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки.
Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см.
Ситуация, мягко скажем, не однозначная.
Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках...
С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции.
После раздумий решил рискнуть.
Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).

Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).

На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима.
На гистологии резецированной кишки- некроз.

Вот такой случай. Какие выводы?

Как Вы полагаете, показана ли "радикальная" операция в подобном случае?

1. Да, так как это единственный шанс спасти больного, пусть и минимальный
2. Нет, исход в подавляющем большинстве случаев - летальный
3. Тактика зависит от конкретной ситуации

Не знаю, что сделал бы кто другой на моём месте, но я рискнул. Да, пациентка погибла, но это не значит, что надо было просто зашить. Так НИКТО НИКОГДА не выживет. Прогноз крайне сомнителен в подобных случаях. Это не обсуждается.
Но уйти, не дав хоть минимального, призрачного шанса больному...
А зачем тогда работать?[/quote]

Абсолютно с Вами согласен коллега.Единственное сомнение в сторону расширения объема операции до ампутации матки.Я думаю этим Вы просто сократили ее шансы на выживание.Мне кажется, большинство рисков должны быть оправданы.Задача экстренной хирургии -это спасение больного от неминуемой смерти здесь и сейчас(а онкоматка в данной ситуации это плановое оперативное пособие,которое зависит от многих факторов).А в остальном сомнений нет!Удачи.

Владимир Неро пишет:

... сомнение в сторону расширения объема операции до ампутации матки...

Согласен с Вами, как вариант выбора обьема оперативного приема можно рассматривать принципы "damage control surgery"...
Karim Brohi: "После остановки кровотечения внимание переключается на профилактику последующего инфицирования, прекращая поступление кишечного содержимого. Маленькие ранения желудка и онкой кишки могут быть быстро ушиты однорядным непрерывным швом. При обширном повреждении требуется резекция кишки с первичным анастомозом. Это может потребовать времени, а состоятельность анастомоза подвергается риску на фоне генерализованной гипоперфузии. Кроме того часто в этих условиях трудно определиться с краями резекции. В этом случае, особенно при травме толстой кишки или множественных ранениях тонкой кишки, более мудро резецировать нежизнеспособную кишку и закрыть концы, оставив их в животе для анастомозирования во время второй операции. При этом используется линейный стаплер или непрерывный шов, или даже пуповинная тесемка. Илеостомы и колостомы не должны выполняться при тактике , особенно если живот остается открытым."

Простите мелкого,плиз!Экстренность,тяжесть опертравмы-тут все ясно.Но когда-то говорили,что реляп мин. 20% прибавляет к статистике!Так стоит ли откладывать?Если уверен в радикальности своих действий!Именно сам факт реляпа и наркоза интересует!А так-видел осложнения именно после специализированных операций!Незнамо,шо лучше ((

nickbolt пишет:

когда-то говорили,что реляп мин. 20% прибавляет к статистике!

на 20% относительно кого? не релапаротомированных по поводу прогрессирующего перитонита или выполненных напрасно, не по показаниям?
Запрограммированная релапаротомия как раз цель и преследует - снизить статистику, т.к. служит для предупреждения развития осложнений или коррекции развивающихся, является планируемым этапом хирургического лечения. Даже релапаротомию по поводу уже развившегося осложнения (по требованию), проведенную по показаниям нельзя расценивать как фактор, повышающий летальность.

Хотел бы внести ещё одно уточнение.

Просто ремарку.
После фразы в операционной "мезентериальный тромбоз, некроз всей толстой кишки, Cr яичников", было понятно, что бабушку уже "списали". Анестезиологи - реаниматологи (не в обиду будет сказано, сразу же оговорюсь).
Её и в РАО взяли исключительно потому, что не раздышать было, и АД лишь на вазопрессорах держали.
Ярлык был повешен сразу - покойник. При первых же проблесках самостоятельного удержания АД и дыхания её быстро экстубировали с сбросили в отделение.
Поэтому вопрос релапаротомии и ампутации матки с придатками "в будущем" даже не мог бы возникнуть - никто (во главе с начмедом в т.ч. и зав.отделением) не дал бы взять повторно умирающую бабушку без мочи и давления с некрозом всей толстой кишки (пусть уже и после субтотальной КЭ) на почве тромбоза, да ещё и с оставленным Cr яичников...
И так-то смотрели на меня и пациентку как на какую-то нелепость.

Увы, в нашей профессии много решает парамедицина.
Шансов у бабушки на релапаротомию не было априори.
А так... Кто знает...

А сколько она еще после перевода давление сама держала? Вообще тактика реаниматологов мало понятна. Раздышали, стабилизировали АД и в хирургию? Как то не очень. А если бы эта бабушка оказалась бабушкой кого-нибудь из этих реаниматологов - они бы так же поступили?

Переведена из РАО на 9-е сутки, умерла на 12-е, так и не преходя в сознание..
Родственницей кого-либо из медперсонала она не являлась...

Интересно, а почему на фоне полиорганной недостаточности и высокого риска возникновения осложнений, больную переводят в хирургическое отделение? Думаю там и электролитные нарушения были, и мочевина с креатинином явно выше нормы. Тем более, как я понимаю все это время она в сознание так и не приходила. Странно как то это все. В истории хоть что-то обосновано, или просто переводной эпикриз?

Мочевина зашкаливала - до 42 ммоль/л...

Просто переводной эпикриз...

Да, соболезную коллегам. При таком подходе к больным они очень далеко уйдут от них. Анестезиолог-реаниматолог "со сложенными крыльями" - зрелище честно сказать - не очень впечатляющее.

скорее всего снизили "показатель летальности в отделении"- для статистики

Неплохо, когда в отделении кроме "показателей" есть и что-то общечеловеческое.

aneston пишет:

Да, соболезную коллегам. При таком подходе к больным они очень далеко уйдут от них. Анестезиолог-реаниматолог "со сложенными крыльями" - зрелище честно сказать - не очень впечатляющее.

К сожалению это чаще правило ,нежели исключение!Хотя отдать должное,ведь 9 суток бабушку тянули уже и надо было с честью до исходного...

Абсолютное показание к лапаротомии - перитонит.
С учетом тяжести состояния - обьем операции должен был быть минимально достаточным - ликвидация источника перитонита.
Источник перитонита - некротизированная толстая кишка; расшыренная колэктомия была показана.
Матка с придатками не была источником перитонита - надвлагалищная ампутация матки с придатками "вызванным" гинекологом не показана. Аднексэктомия, как циторедуктивный обьем, тоже в зачет, но не в этом случае.
Вывод - смерть пациента УСЛОВНО предотвратима.
Если " на гистологии резецированной кишки- некроз", то что "на гистологии" "бугристых образований обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см"?
Генез некроза толстой кишки скорее всего "не сосудистый".
Энтеростому можно накладывать и не накладывать, а вот лапаростому я бы наложил.

Чем объемнее операция — тем массивнее трав­ма,

чем массивнее травма — тем выраженнее SIRS,

чем выраженнее SIRS — тем хуже состо­яние

больного, чем хуже состояние больного — тем выше

уровень осложнений и летальность

Шейн Моше
Я с ним солидарен!

Лаврентий Пушкин, Владимир Неро.

С уважением отношусь к Вашему мнению. Оно более чем аргументировано, но...

Повторю ещё раз свои слова:

"..После фразы в операционной "мезентериальный тромбоз, некроз всей толстой кишки, Cr яичников", было понятно, что бабушку уже "списали". Анестезиологи - реаниматологи (не в обиду будет сказано, сразу же оговорюсь).
Её и в РАО взяли исключительно потому, что не раздышать было, и АД лишь на вазопрессорах держали.
Ярлык был повешен сразу - покойник. При первых же проблесках самостоятельного удержания АД и дыхания её быстро экстубировали с сбросили в отделение.
Поэтому вопрос релапаротомии и ампутации матки с придатками "в будущем" даже не мог бы возникнуть - никто (во главе с начмедом в т.ч. и зав.отделением) не дал бы взять повторно умирающую бабушку без мочи и давления с некрозом всей толстой кишки (пусть уже и после субтотальной КЭ) на почве тромбоза, да ещё и с оставленным Cr яичников...
И так-то смотрели на меня и пациентку как на какую-то нелепость.

Увы, в нашей профессии много решает парамедицина.
Шансов у бабушки на релапаротомию не было априори.
А так... Кто знает..."

Если у Вас в практике подобного не было, и работа идёт в полном соответствии с книгами, руководствами, и т.п., то... я искренне рад за Вас.

С уважением.