| | Тотальный некроз толстой кишки | |
| |
Автор | Сообщение |
---|
Док_М Заслуженный пользователь
Специальность : врач - хирург Одобрения от коллег : 24
| Тема: Тотальный некроз толстой кишки Чт 28 Окт 2010 - 18:33 | |
| Первое сообщение в теме :
Лично наблюдал 3 случая изолированного некроза толстой кишки. Причём тотального. Всей тостой, что ещё более интересно. Если в не так редко встречающемся варианте с некрозом левой половины толстой кишки ситуация достаточно объяснима (тромбоз или эмболия нижней брыжеечной артери на фоне окклюзии либо не выраженности дуги Риолана), то в вопросе с тотальным некрозом изолированно всей толстой кишки (без тонкой) не всё так объяснимо. однако видел три таких примера.
В двух первых операцию признали "нецелесообразной" (одна не моя, вторая моя, но "давлели обстоятельства"), а вот в последнем пример, в июне 2008 года рискнул...
Женщина лет 80-ти. В тяжёлом состоянии, с давлением 70-80/40. Мерцательная аритмия. Больна около 4-х суток. За мед. помощью не обращалась. Что интересно, доставили с диагнозом "кишечное кровотечение", т.к. больная указывала на наличие крови в стуле. Однако при осмотре имела место картина перитонита, а вот ректально - без крови. После кратковременной подготовки больная взята на операцию.
Серединная лапаротомия. В брюшной полости мутная жидкость. Тонкая кишка - без патологии, а вот толстая... На всём протяжении, до ректосигмоидного отдела представляется багровой, с отёчными, инфильтрированными стенками, без перистальтики. При ревизии сосудов брыжейки - отсутствие пульсации при сохранённой пульсации артерий тонкой кишки. Мало того, выявлены так же бугристые образования обоих яичников размерами до 10,0*8,0 см. Ситуация, мягко скажем, не однозначная. Тромбоз с некрозом толстой кишки без операции - однозначно exitus letalis. Да ещё и онкопроцесс в яичниках... С другой стороны - крайне тяжёлое нестабильное общее состояние на фоне внушительного объёма возможной операции. После раздумий решил рискнуть. Выполнена субтотальная колонэктомия с выведением концевой илеостомы (культя ректосигмоидного отдела ушита наглухо) и надвлагалищная ампутация матки с придатками (вызван гинеколог).
Течение п/о-периода тяжёлое. Находилась в реанимации.Длительная ИВЛ. Первые сутки в сознании, затем загрузилась. Развилась ОПН (мочи до 350,0/сутки, мочевина - 32 ммоль/л, креатинин так же зашкаливал), из которой больная так и не вышла. Однако прожила не много ни мало 12 суток (!), хотя её коллеги-реаниматологи хоронили начиная со вторых. Что интересно, но живот разрешился, колостома прекрасно функционировала. Правда сутки на 9-е отмечено кровотечение из места ранее стоявшего дренажа и тампона в левой подвздошной области (к культям матки и ректосигмоидного отдела).
На вскрытии - гематома в тазу в области культи матки (до 40 кубиков), интактная тонкая кишка и культя прямой, почки - хронический процесс, в устье правой почечной артерии бляшка со стенозом 50-60%, однако вторая - проходима. На гистологии резецированной кишки- некроз.
Вот такой случай. Какие выводы?
Как Вы полагаете, показана ли "радикальная" операция в подобном случае?
1. Да, так как это единственный шанс спасти больного, пусть и минимальный 2. Нет, исход в подавляющем большинстве случаев - летальный 3. Тактика зависит от конкретной ситуации |
| | |
Автор | Сообщение |
---|
aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Вт 7 Дек 2010 - 18:50 | |
| В интраоперационном, да и в послеоперационном периоде значение конечно имеет, но на с-м полиорганной недостаточности при условиях адекватной анестезии и обезболивания в послеоперационном периоде влияет мало. Если мы уже так конкретно взялись за эту пацентку, нужна конкретика. С какого времени и когда больная "ушла" на инотропную поддержку, какой до этого был уровень гипотонии, на каком уровне после инотропной поддержки держалось АД. Каковы были исходные уровни мочевины и креатинина, электролитов, гемоглобин. Какова их динамика? Нюансов много. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Последний раз редактировалось: aneston (Вт 7 Дек 2010 - 18:53), всего редактировалось 1 раз(а) |
| | | Владимир Неро Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 13
:
| | | | aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Вт 7 Дек 2010 - 19:01 | |
| Когда просто чешутся руки, конечно плохо. Но давайте учитывать и то, что гинеколог тоже из чего-то исходил расширяя объем оперативного вмешательства. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
|
| | | Владимир Неро Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 13
:
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Вт 7 Дек 2010 - 19:12 | |
| Да,я согласен.Тяжело судить не будучи в конкретной ситуации.Бог судья. А коллегам ,наверное было видней.На ошибках ведь тоже учатся.Еще ,как ни странно ,есть фактор тупого везения.Хотя это с годами проходит. |
| | | nickbolt Заслуженный пользователь
Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП? Одобрения от коллег : 90
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Вт 7 Дек 2010 - 19:29 | |
| Анестон"Пардон, вы считаете, что надвлагалищная ампутация матки с придатками добавила проблем в послеоперационном периоде? Вряд ли. Не на столько значим данный объем в общем поражении." Я молодой,но я согласен. _________________ "Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
|
| | | Владимир Неро Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 13
:
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Вт 7 Дек 2010 - 19:44 | |
| - nickbolt пишет:
- Анестон"Пардон, вы считаете, что надвлагалищная ампутация матки с придатками добавила проблем в послеоперационном периоде? Вряд ли. Не на столько значим данный объем в общем поражении."
Я молодой,но я согласен. Дерзайте коллега,годы расставят точки над i.С добрыми пожеланиями.Владимир. |
| | | nickbolt Заслуженный пользователь
Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП? Одобрения от коллег : 90
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Вт 7 Дек 2010 - 20:30 | |
| Уважаемый Владимир!По мне-хуже всего стоять рядом с живым человеком,и констатировать будущую смерть. :(Много можно сказать про это,но лично в глаза-не хотелось бы,хотя было,особо жалко-когда не "раздыхивались",иной раз думаешь-может и не стоило??Пока есть шанс-лучше оперировать! (с) "дневники хирурга Мишкина" ЗЫ А вообще пошел я спать ((( _________________ "Он не предатель,не жертва идеи,ему надоела игра в дурака"(с)Чайф
|
| | | Владимир Неро Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 13
:
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Ср 8 Дек 2010 - 8:37 | |
| - nickbolt пишет:
- Уважаемый Владимир!По мне-хуже всего стоять рядом с живым человеком,и констатировать будущую смерть. :(Много можно сказать про это,но лично в глаза-не хотелось бы,хотя было,особо жалко-когда не "раздыхивались",иной раз думаешь-может и не стоило??Пока есть шанс-лучше оперировать! (с) "дневники хирурга Мишкина"
ЗЫ А вообще пошел я спать ((( «Если тяжелобольной выбрасывается из окна (неосознанно, конечно) и хирург обвиняет во всем последующее течение болезни, мы бы сочли это недопониманием ситуации. Высота, с которой падает пациент, эквивалентна операционной травме: чем дольше длится операция, больше разделяются ткани и больше кровопотеря, тем тяжелее операционная травма. Все это выражается в современной концепции контроля за повреждениями (главы 10 и 27); хирургу необходимо четко понимать, когда достаточно значит достаточно. Если такое понимание есть, можно заранее пред-видеть вариант течения послеоперационного периода…» Моше Шайи, Бруклин, Нью-Йорк |
| | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Ср 8 Дек 2010 - 14:34 | |
| Ребята, расслабьтесь, в практике моего учителя Л.А.В(учился на базе порктолог. отд), был случай (сам рассказывал) некроза толстой кишки на фоне тромбоза мезентериальных сосудов (фон-мерцаловка), Резецировано около 10 см от Трейца до почти ректосигмы (бабке ок 80), анастомоз, санация, дренирование. В П/о периоде компенсация всех функций ЖВО, бабка выписана с жалобами на НЕустойчивый стул...хех, когда он привез на утреннюю конфер 3 трехлитровые банки кишок, все думали фсе...Л.А.В-в дурик...чудеса, блин _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
| | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Ср 8 Дек 2010 - 14:38 | |
| я спрашивала, а как же низвели кишку, как дотянули?....Ольга Павловна Омелина...(.эх, не довелось с ней поработать) она все, это все она....великий человек! _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
| | | Док-хантер Заслуженный пользователь
Специальность : травматолог Одобрения от коллег : 10
| | | | Денис Шандренкин
Специальность : Кл.ординатор (Хирургия) Одобрения от коллег : 0
:
| | | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Чт 9 Дек 2010 - 1:35 | |
| с изолированным некрозом не встречалась, это вероятно область научных исследований ну и тема для диссертации _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
| | | gtmk Заслуженный пользователь
Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Чт 9 Дек 2010 - 6:39 | |
| - aneston пишет:
- Поймите, проблемы с полиорганной недостаточностью скорее всего начались еще до оперативного вмешательства. Они и стали причиной гибели пациентки. Объем операции здесь значения не имеет.
Вот это по существу!!! |
| | | gtmk Заслуженный пользователь
Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Чт 9 Дек 2010 - 6:46 | |
| - Владимир Неро пишет:
- Да,я согласен.Тяжело судить не будучи в конкретной ситуации.Бог судья.
А коллегам ,наверное было видней.На ошибках ведь тоже учатся.Еще ,как ни странно ,есть фактор тупого везения.Хотя это с годами проходит. Простите, а кто ошибся? И что вы сильно устали от жизни? |
| | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| | | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| | | | Vladimir Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Чт 9 Дек 2010 - 11:28 | |
| - gtmk пишет:
- aneston пишет:
- Поймите, проблемы с полиорганной недостаточностью скорее всего начались еще до оперативного вмешательства. Они и стали причиной гибели пациентки. Объем операции здесь значения не имеет.
Вот это по существу!!! Кроме одной детали- обїм операции усугубляет СПОН. Итут вопрос предоперационной подготовки, - что и сколько и как успеешь сделать.Но золотая средина - потому и золотая , что достигнуть трудно. Надо знать обїём предоперационной подготовки . а так просто разговорі... _________________ [i]Плывём дальше ,несмотря на...
|
| | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Чт 9 Дек 2010 - 13:46 | |
| Vladimir, ну кстати, эт рассуждения...тра-та-та. Возвращаюсь..., после 60 разве не у всех по-головно ПОН?, поела гирбочков-диаррея, записала номер-забыла где, попила лишку-АД выше крыши, покурила-ДН, ну и фсе в таком роде. И большинство таких, уже поступает в приемное отд с декомпенсом всех возможных функций, а ты типа доктор, думай, помогай, блин ( утрирую я конеч). ПОН эт яма, куда все можно....а подумать?. И врач РАО крайний- ПОН, понимаешь ли.... понимаешь?? _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
| | | Док_М Заслуженный пользователь
Специальность : врач - хирург Одобрения от коллег : 24
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Чт 9 Дек 2010 - 21:52 | |
| Господа, вижу, случай вызвал интерес...
Ситуация была весьма неоднозначной, поэтому я и опубликовал её. Давайте взглянем на всё ещё раз с начала и немножечко со стороны.
Поступает бабушка, в крайне тяжёлом сосотянии, с клиникой перитонита. Вопрос о тактике не стоит - экстренная операция после кратковременной подготовки. Лучше плохая лапаротомия, чем хорошая аутопсия, как говаривал классик. То бишь, диагноз пациенту всегда луше ставить ДО вскрытия.
Но вот он, факт лапаротомии свершился. А там - тотальный некроз толстой кишки и онкопроцесс в яичниках...
Оставить всё как есть и зашиться? Шансов у пациента НЕТ... Без толстой кишки люди живут, это факт. Это не тонкая. Но убрать кишку, оставив рак?..
Не знаю, что сделал бы кто другой на моём месте, но я рискнул. Да, пациентка погибла, но это не значит, что надо было просто зашить. Так НИКТО НИКОГДА не выживет. Прогноз крайне сомнителен в подобных случаях. Это не обсуждается. Но уйти, не дав хоть минимального, призрачного шанса больному...
А зачем тогда работать? _________________ "...Долг тяжелее горы, тогда как смерть легче пёрышка.." (Рескрипт императора Мэйдзи 4.02.1882 г.)
|
| | | aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Чт 9 Дек 2010 - 23:58 | |
| Рассуждения интересные, но давайте учитывать и тот факт, что борьба с настоящей ОПН без диализа - занятие крайне не перспективное. Значит что, больной шанса не давать и не брать на операцию?
Простите, но малость не согласен с тем, что объем оперативного вмешательства координально влияет на течение ПОН. Да, какое-то усугубление есть, в этом я соглашусь, но это не главное.
Мое мнение - хирургическая тактика - абсолютно правильна. Реаниматологи скорее всего сделали что могли. А вот то, что могли не много без диализа - простите, не их вина. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
|
| | | Айрат Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 15
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Пт 10 Дек 2010 - 0:49 | |
| - aneston пишет:
- Объем операции здесь значения не имеет.
Имеет значение и объем операции (операционной травмы) и время операции. Надвлагалищная ампутация матки с придатками в данной ситуации увеличила объем операции и время операции -т.о. нельзя однозначно утверждать, что не усугубила состояние, не повлияла на исход. И, если риск с удалением некротизированной кишки оправдан, то гинекологический компонент операции вызывает сомнения. И не просто так наши братья-капиталисты (да и "продвинутые" соотечественники) стремятся сократить время и объем операции при политравме и таких вот, сомнительных прогнозах. Методики "second look operation", "damage control" подразумевают в данной ситуации выполнение обструктивной резекции кишки, санации, временного закрытия лапаротомной раны - все это в сжатые сроки, а затем, после плодотворной работы реаниматологов, в период "относительной стабилизации жизненно важных функций" - запрограммированной релапаротомии и выполнения окончательного вмешательства на кишке. А сколько лет бабуля жила с онкологией придатков и сколько бы еще прожила - вопрос спорный...(ИМХО) _________________ И на груди его могучей, Блистая золотом рядов Одна медаль висела кучей И та - за выслугу годов...
|
| | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Пт 10 Дек 2010 - 4:09 | |
| дать шанс это великодушно. Надо расставить приоритеты- сгнившая кишка это плохо, при любом раскладе не выживет, а вот cr...а это дело не одного дня. Думается если бы компенсировали, то вторым этапом можно было сделать гинекологическую операцию ...хм....хотя, сидя за монитором с клавой легче судить, чем нежели у "станка". А в силу своего возраста и я бы шанс дала! ( у нас похожая ситуация была, старушка с ЖКБ. О холецистит+ cr матки- увеличена на 38-40 нед, плотная, бугристая, в брюшной полости спаечный процесс. Думали долго!, лапароскопия, дренирование желчного пузыря. Отдали гинекологам-онкологам. Дальнейшая судьба неизвестна.Дали шанс) _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
| | | zui Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 6
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Пт 10 Дек 2010 - 4:14 | |
| диализ?, при онкопатологии и так гемоконцентрация, это возможно? управляемая делюция? _________________ мой характер золотой, потому и тяжелый.
|
| | | aneston Заслуженный пользователь
Специальность : анестезиология-реаниматология Одобрения от коллег : 51
| Тема: Re: Тотальный некроз толстой кишки Пт 10 Дек 2010 - 6:15 | |
| Во первых. Никто не знает, как на фоне перитонита начала бы себя вести данная онкопатология. Представьте себе, убрали кишку, а в послеоперационном периоде начались бы проблемы и на следующей релапаротомии увидели бы что разваливается уже не кишечник. Как вы считаете, это "добавило бы здоровья"? В любой ситуации онкопроцесс в области инфекции может дать проблемы. Во вторых - гемоконцентрация - это хроническая проблема геронтологии, решаемая инфузионной терапией. Все компенсируется и приводится в норму, и уж тем более по ходу диализа. А вот без диализа на фоне опн - занятие это становится проблематичным. _________________ к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе". В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.
Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
|
| | | | Тотальный некроз толстой кишки | |
|
Похожие темы | |
|
Страница 2 из 3 | На страницу : 1, 2, 3 | |
| Права доступа к этому форуму: | Вы не можете отвечать на сообщения
| |
| |
| |