Коллеги, кто-нибудь сталкивался с такими случаями? Поделитесь, пожалуйста

Некрозы развиваются не так быстро, как при артериальных окклюзиях, особенно при послеоперационных тромбозах. Кстати, один из самых ранних симптомов-резкое увеличение отделяемого из живота. После ПДР с резекцией-это первый признак тромбоза. Самый современный выход-транспеченочный ангиоджет. Для подтверждения тромбоза мы делаем КТ с контрастированием.
С уважением.

Спасибо! Долго же я ждал

Фотографий случайно нет?

Есть конечно, и много, но сложно этим заниматься-выкладывать здесь. Если есть какая-то конкретная проблема-пишите, можно в личку.

Можете выслать мне, я выложу. Почту знаете.

Относительно тишины - наверно пропустил тему и не делал рассылки, щас исправим.

Доброго времени суток, коллеги.
Радостно Вас снова встретить в сети, Barbusse!
Недавний случай - острый тромбоз общего ствола воротной вены. Закончился летальным исходом. История длинная, но, если Вам интересно, могу выложить весь анамнез пациента.

В моей практике - два пациента с кавернозной трансформацией воротной вены после перенесенного ранее тромбоза. По всей видимости, им повезло больше...

Что касается тромбоза (или перевязки, или эмболизации) ветвей воротной вены, то эта тема уже поднималась. Можно освежить!

surg, если не затруднит - выложите, думаю это будет интересно не только д-ру Barbusse.

To Surg&VVVal:

Взаимно!
Буду признателен, если выложите. Думаю, это интересно не только мне, но большинству ув.коллег, поэтому зачем же в личку? Сюда давайте, пажалста
Заранее спасибо!

Может не совсем в тему - из разряда УЖАСОВ. Будучи ответственным хирургом иду смотреть на оперируемую перфорацию ДПК. У коллеги кровит из зоны гепатодуоденальной связки; командую остановиться, томпонировать, моюсь. Через 2 минуты вижу взятую на зажимы и пересеченную гепатодуоденальную связку. Покрываюсь потом, сшивается всё, кроме холедоха, в проксимальную культю к-рого ставлю дренаж. Смерть на 2-е сутки. Это пересечение и первичный шов. Думаю тромбозы ещё фатальнее.

Специалисты утверждают, что не совсем так

ИМХО массивный некроз печени при тромбозе ВВ возможен при одновременном нарушении артериального кровоснабжения. Летальный исход в случае острого тромбоза ВВ скорее будет иметь другие причины.
Выполнил сотни полторы эмболизаций ветвей воротной вены, из них два случая осложнились тотальным тромбозом ВВ - пациенты выжили, никаких некрозов, просто перешли в разряд неоперабельных.

Совсем не фатально. У нас в последнее время при тромбозе воротной вены даже особых осложнений не было. Вот одновременное пережатие вены и артерии, как это описано в случае vchekini-это смертельно, и то если пережатие было более 1-2 часов и потом не занимались печенью.

Итак...

Пациент К., 1940 г.р.
07.02.2007г в ходе лапароскопической холецистэктомии интраоперационно массивное кровотечение из паренхимы печени в области ворот, конверсия, гемостаз прошиванием ложа, печеночно-12перстной связки. В п/о периоде желтуха, АСТ 7000Е/л, АЛТ 6540 Е/л, выделение желчи по контрольному дренажу (до 400мл/сут).
КТ: картина ишемии и некроза 6-7сегмента печени, частично 5 и 8.
20.03.07г. госпитализирован к нам,
29.03.2007г выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, холангиоеюностомия с левым долевым желчным протоком на выключенной по Ру петле токной кишки со сквозным транспченочным дренированием по поводу постравматической стриктуры проксимального отдела холедоха, некроза и абсцедирования 6-7, частично 5-8 сегментов печени (интраоперационно правые печеночные артерия и вена перевязаны, гепатикохоледох иссечен на протяжении 3см от ворот, на дистальном отделе наложены клипсы).
В раннем п/о периоде значительное поступление крови по контрольному дренажу.
20.03.07 г. - релапаротомия, остановка кровотечения из раневой поверхности культи левой доли печени.
11.05.07г. релапаротомия, санация и дренирование поддиафрагмального абсцесса, наружная гепатостомия.
19.05.11г. релапаротомия, санация и дренирование поддиафрагмального абсцесса, аппендэктомия, цекостомия. В п/о периоде проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. В течение года состояния с положительной динамикой, нормализовались показатели общего и биохимического анализов крови
07.05.2008г. внутрибрюшное закрытие цекостомы.
С 01.2011г. - постоянные приступы холангита. Последний 30.09.11г. с мех. желтухой.
МРТ (03.2011) в проекции анастомоза участки выпадения сигнала, внутрипеченочные сегментарные протоки 2-3мм, контрастированы субсегментарные протоки. Последний приступ холангита с механической желтухой 30.09.11г.

05.10.2011 Реконструкция холангиоеюноанастомоза, холангиолитоэкстракция.
Интраоперационная ревизия
При ревизии в брюшной полости выраженный спаечный процесс. Холангиоеюноанастомоз разобщен, из желчного протока отмечается поступление прозрачной желчи с хлопьями и конкремента до 4мм, при промывании протоков при помощи бужа получено еще 8 аналогичных конкрементов. Сформирован холангиоеюноанастомоз отдельными узловыми швами пролен 4/0.
Послеоперационный период
07.10.11 пациент в стабильном состоянии был переведен из ОРИТ в хирургическое отделение. С 08.10.11 стала нарастать сосудистая недостаточность, 09.10.11 пациент был переведен в ОРИТ; за время наблюдения - нарастающий парез кишечника, лейкоцитоз (27) с палочкоядерным сдвигом, появились боли в верхних отделах живота. С подозрением на несостоятельность холангиеюноанастомоза больной был взят в операционную.
09.10.2011 Релапаротомия, ревизия и санация брюшной полости. Интраоперационно: в брюшной полости незначительное количество мутного выпота. Желчи, свежей крови нет. По назо-гастральному зонду поступает обильное желудочное отделяемое с геморрагическим компонентом. Холангиоеюнонанастомоз состоятелен, целостность петель кишечника не нарушена, пульсация быжеечных сосудов удовлетворительная.
В п.о. периоде - прогрессивное ухудшение состояния в виде синдрома полиорганной недостаточности, сепсиса, нарастание интоксикационного синдорома. ЭГДС (09.10.11) - эрозивно-язвенный геморрагический гастродуоденит. При УЗИ (11.10.11) - картина тромбоза воротной вены.
Общий анализ крови от 10.10.2011
Эритроциты 3,31 (3.1 - 5.7 * 10^12 / л); Гемоглобин 103 (122 - 168 г / л); Гематокрит 30,2 (30.0 - 49.5 %); СОЭ 37 (до 15 мм / час); Тромбоциты 145 (180 - 320 * 10^9 / л); Лейкоциты 13,7 (4.0 - 8.8 * 10^9 / л); Эозинофилы 1 (0 - 5 %); Палочкоядерные 40 (1 - 5 %); Сегментоядерные 21 (40 - 70 %); Лимфоциты 6 (23 - 40 %); Моноциты 5 (3 - 8 %); Юные 27
Биохимический анализ крови от 10.10.2011
Билирубин общий 197,3 (до 21 мкмоль/л); Прокальцитонин (количественное определение) 30,04 (0 - 0.5 нг/мл); Белок общий 65 (67 - 87 г/л); Альбумин 30 (32 - 48 г/л); Глюкоза крови 6,1 (3.3 - 6.1 ммоль/л); АСТ 9767 (до 48 Е/л); АЛТ 7012 (до 40 Е/л); Креатинин 258 (62 - 132 мкмоль/л); Билирубин прямой 145,2 (до 3.4 мкмоль/л); Щел. фосфатаза 2821 (до 306 Е/л); ЛДГ 25906 (до 530 Е/л); Альфа-амилаза 525 (до 100 Е/л); Панкр. амилаза 273 (до 53 Е/л); ГГТ 240 (до 50 Е/л); С-реакт.протеин высокочувст. 146,6 (до 5 мг/л)
Проводилась комплексная терапия, включая гемодиализ
12.10.11 в 02.35 произошла остановка кровообращения, реанимационные мероприятия в полном объеме в течение 45 мин. без эффекта; в 03.15 констатирована смерть.

Вскрытие не проводилось по причине отказа родственников...

Спасибо за лаконичное, информативное наблюдение. Нет ли иллюстраций?

На Ваш взгляд, что явилось причиной смерти? Тромбоз воротной вены?

Один раз диагностировал подобную ситуевину при лапароскопии, лет так 13 назад, болше живьем не видел. На вскрытии оказался опухолевый тромб в воротной вене, первичный очаг в толстой кишке. Имеется в виду тромбоз v.portae. Что касается случая, описанного коллегой из Полтавы (vchekini) - было и такое, при резекции желудка у больной, уже оперированной ранее по поводу перфорации язвы ДПК. Инфильтративно-спаечный процесс был такой, что случайно пересекли всю гепатодуоденальную связку, причем на зажимах. Диагностировали сразу, сшили порту, печеночную артерию, холедох на "потерянном" дренаже. Смерть через 6 часов, на вскрытии тромбоз воротной вены.

Barbusse

Цитата :

На Ваш взгляд, что явилось причиной смерти? Тромбоз воротной вены?

Причина смерти - тромбоз воротной вены. В этом мы были единодушны. А вот его причины... Пересматривали МРТ до операции - пристеночного тромбоза не было... Маневра Прингла не было, повреждения стенки вены тоже. Единственное, что могло спровоцировать тромбоз, это механическое воздействие на вену (пинцеты, держалки) + недиагностированные нарушения в системе коагуляции (перед операцией МНО 1,16, ПИ 86.81. Развернутую не брали).
В литературе встретились единичные описания тромбоза на фоне холангита с последующей кавернозной трансформацией воротной вены. Вот только ссылку найти не могу...

Спасибо за Вашу реплику, коллега Surg!

К сожалению, в первом посте Вы утверждали (и Вы не одиноки), что изолированный тромбоз воротной вены не является летальным осложнением. Здесь - "единодушное да". Это двойной стандарт или я что-то пропустил?

"Маневр Прингла" - это англицизм. По-русски называется "Приём Прингла", он же- "приём Барона". Мы ведь в общественном месте

МНО 86,8?! С таким живут? С таким оперируют? У нас МНО - 7 - катастрофа! Мы с таким не оперируем вообще. Бессмысленно. Или я что-то пропустил? Это же ДВС, да ещё какой.


Сказав спасибо за Вашу реплику, всё же осмелюсь напомнить про иллюстрации. Может, пожертвуете парочку на форум? Для всеобщего блага?

1. Тромбоз ствола воротной вены, возможно, сопровождался тромбозом артерии. Доказать это нельзя, так как вскрытия не было (к большому сожалению). Можно только гадать.
Дригих объяснений у нс не было...

2. К термину "Маневр Прингла" мы просто привыкли. Французы, к примеру, вообще не называют его по фамилии. Просто селективное или полное пережатие связки.

3. Прошу прощения. Задом наперед получилось Конечно МНО 1.16, ПИ 86.81. Sorry.

4. Этот пациент не мой. Поиск иллюстраций начат, но затруднен по причине занятости леч.врача. Постараюсь, но прошу Вас быть милосерднее... И к очепяткам тоже

Цитата :

Вы утверждали (и Вы не одиноки), что изолированный тромбоз воротной вены не является летальным осложнением. Здесь - "единодушное да".

Не нашел в теме такого утверждения. Изолированный тромбоз ВВ не вызывает некроза печени - было, но это совершенно другое дело. Острый тромбоз ВВ, особенно ятрогенный, да на фоне скомпрометированной печени, очень даже запросто может быть причиной смерти.

Vaddim пишет:

ИМХО массивный некроз печени при тромбозе ВВ возможен при одновременном нарушении артериального кровоснабжения. Летальный исход в случае острого тромбоза ВВ скорее будет иметь другие причины.
Выполнил сотни полторы эмболизаций ветвей воротной вены, из них два случая осложнились тотальным тромбозом ВВ - пациенты выжили, никаких некрозов, просто перешли в разряд неоперабельных.

Сказано

Vaddim пишет:

ИМХО массивный некроз печени при тромбозе ВВ возможен при одновременном нарушении артериального кровоснабжения. Летальный исход в случае острого тромбоза ВВ скорее будет иметь другие причины.
Выполнил сотни полторы эмболизаций ветвей воротной вены, из них два случая осложнились тотальным тромбозом ВВ - пациенты выжили, никаких некрозов, просто перешли в разряд неоперабельных.

Сказано

Цитата :

Сказано

...что изолированный тромбоз ВВ не может вызвать некроз печени, а причиной смерти при остром ТВВ будет что-то другое, например полиорганная недостаточность. Как изолированое заболевание, ТВВ действительно не приводит к смерти, но как осложнение например ПДР он запросто может стать летальным, и вышеприведенный клинический случай тому подтверждение.

Мне трудно понять неевклидову логику, в которой тромбоз воротной вены сам по себе, а СПОН - сам по себе

Но я хотел написать не об этом. Вот клиническое наблюдение:

Больной 55 лет с ранее установленным циррозом печени, поступает под утро с клиникой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Его моментально останавливают зондом Блейкмора-Сенгстакена в условиях ОРИТ. Состояние стабильное, и в 9 ч утра при осмотре даже возникает мысль о переводе в профильное отделение. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Желтухи нет. Живот мягкий, безболезненный. На УЗИ: гепатоспленомегалия, небольшой асцит - ничего особенного. Температура тела нормальная. Биохимия в работе - неприятно, но терпимо - бывает.

После 16 часов - ухудшение состояния, сосудистый коллапс до 60/0 - интубация, вазопрессоры - без эффекта. В 17 - смерть. Посмертный ДЗ: "Цирроз.... , острая сердечно-сосудистая недостаточность. Острый инфаркт миокарда?"

На вскрытии: Цирроз печени с... массивным некрозом правой доли: 6, 7, 8, часть 5-го сегментов - на стадии гепатомаляции, то есть в виде подкапсульной кашицы. При ревизии портальных ворот - тромбоз основного ствола воротной вены сразу ниже бифуркации. Собственная печёночная артерия интактна.

В чём, на мой взгляд, заключается интерес в этом наблюдении? Кроме необычной клиники - без болей, лихорадки, симптомов раздражения брюшины, то есть, без клиники катастрофы в брюшной полости. Судя по секционной находке, в таких случаях показана экстренная операция - некрсеквестрэктомия в объёме правосторонней гемигепатэктомии.

Не читал в литературе ни о подобных осложнениях тромбооза воротной вены, ни о хирургической тактике при острых тромбозах воротной вены. Тем не менее, оставлять такой массивный некроз в брюшной полости считаю просто недопустимым - вес некротических тканей составил более 2х килограммов!

Секционные фото привожу ниже

1) Некроз правой доли печени