Коллеги, подскажите правильную оперативную тактику при данной патологии, почему-то часто наблюдаю рецидивы, может что то подскажете..Я иссекаю в основном часть ногтевой пластинки(краевую резекцию), швы не накладываю, хотя раньше накладывал(всеравно рецидивировали).Заранее благодарен.

Самое главное при краевой резекции разрушить любым способом ростковую зону (иссечь, выскоблить), чтобы ноготь вновь не вырос прежним

Я знаю об этом, стараюсь максимально это делать, ложкой Фолькмана выскабливаю тоже, но наблюдаю рецидивы..Сказать, чтобы часто, нет, но бывают рецидивы, хотелось бы свести максимально к минимуму..Может какие-то погрешности именно на этапе выскабливания, не могу спорить..
У меня был парень, вростали ногти на обоих больших пальцах стоп, 2-3 раза оперировал, один раз вообще ногтевую пластину убрал, всеравно рецидив имел..Как-то он съездил в Москву, там его еще раз прооперировали, рецидива нет, он толком не смог объяснить, но может я как-то не так сделал..
Спасибо за комментарии..

При рецидиве вросшего ногтя ,работая в районе применял(чаще всего)пластику ногтевого ложа по Джанелидзе.Рецидивов после операции не наблюдал(а может просто больше не обращались).

Подскажите методику, а то честно не знаю такую пластику..

Методика очень проста.В области ногтевых валиков ( с одной или с обоих сторон)иссекается сектор кожи с подкожной летчаткой.Таким образом околоногтевые валики опускаются и ноготь свободно растет.

Спасибо коллега большое. В принципе понятно все. Я может надоедаю Вам, но хочу уточнить, я так понимаю после иссечения надо наложить швы. Таким образом, мы как бы оттягиваем околоногтевой валик..Последствий (в смысле всяких осложнений) вы не наблюдали?

При первом же обращении объязательно применю, и с последующим наблюдением, и скажу про результаты..Спасибо.

Вы, правильно все поняли.После иссечения сектора кожи с п/к(до кости) накладываются узловые швы.Околоногтевой валик опускается.Не бойтесь иссекать шире( пока не увидите, что валика нет и росту ногтя ничто не мешает).В некоторых случаях, даже нет необходимости в удалении ростковой зоны.За 5лет работы в поликлиние(в 80-тих годах)редицивы были крайне редки и которые я уже устранял по методике Ривкина-Капулера.Сейчас,работая в клинике, своим коллегам и знакомым тоже предлагаю данную методику и с успехом ее использую.Так что, попробуйте.Удачи!

Спасибо вам огромное.Будем стараться!

Про Ривкина-Капулера можно по подробнее,а то они все больше с проктологией ассоциируются.

не совсем согласен с рисунком, надо делать насечки с переходом на ростковую зону ногтя и хорошо там выгребать ложкой фолькмана, с потом зашить

Приветствую всех!!!
Тема очень интересная...спасибо Автору--д-ру Джейхун...
По моему опыту--" ближе к теме" ув.д-р Граф Ольховик--"зрит" в "корень проблемы"...-
У нас, на Украине, еще в 80г.---Шеф очень толково поставил вопрос "вросшего ногтя"(В/Н)-- -раз и навсегда--научил всех нас, молодых хирургов, делать--безрецидивной "своей методикой" на основе методики Джанелидзе.....сутьметода-:
1-максимально отодвинуть ногтевые валики(Н/В) с обеих сторон и дать, спокойно, вырасти и расти ногтевой пластинке(Н/П)--просто, в дальнейшем Н/П не будет во что "врастать"-Н/В пластикой отодвигуты в стороны--устранена "причина болезни"...-это основа!!!
...Спрашивается, при чем тут "бедная" ростковая зона Н/П?!, которую так "усердно" хочет и стремится "уничтожить" хирург--разве причина В/Н в этом?!...
....удаляются только гипергрануляции, и делается пластика Н/Л--вот и весь "секрет"!!!!
....ув.д-р Граф Ольховик--прав полностью....поэтому и результаты у Него без рецидивные....хорошие и отличные..
2--у основания первого=большого пальца ноги накладывается тугой "жгут" с обычной малой скрученной салфетки(для гемостаза во время операции)--и, делаем местную анестезию проводниковую с двух сторон по Лукашевичу...
3--всегда убирается полностью Н/П...нежненько отодвинув тупо Н/В в зоне роста Н/П, и не повреждая зону роста--саму Н/П "отклеить" от основания одной браншей
ножниц с тупым концом(обычные ножницы, кривые хирургические--не прямые..)...
4--гипергрануляции безжалостно иссекаются остро скальпелем--и, не нужна ложка Фолькмана...хотя раньше ею пользовался...иссечь гипергрануляции надо так, что б не повредить кожную часть Н/В...это очень важно...
5- далее, пластика ногтевого ложа(Н/Л)---делается полулунный разрез--т.е. "соединяем" разрезы по методу Дженелидзе ---т.е полулунный разрез по передней
и боковых поверхностях пальца с иссечением по всей длинне полулунного разреза участка кожи( где то шириной 0,5-0,7 см, у самого Н/В немного больше 0,6-0,8см...), с таким расчетом, что Н/В отодвигаются максимально в стороны--накладываются швы по всей длинне полулунного разреза...
6-снимаем "марлевый жгут" с пальца...как правило не должно кровить--наложенные множественные швы являются уже гемостатическими...промываем перекисью, физ.р-ром, бетадином и, "как при ожоге" на Н/Л(ногтевое ложе) ставим "противоожоговую салветку=tulle grasse-можно простую(белого цвета), а лучше розового цвета, там в составе есть а/б и гидрогортизон...
7- обязательно иммобилизация гипсовой лонгетой....это не обсуждается...идем на без рецидив, ведь, и делаем один раз и навсегда...
8--в первый п/о день перевязка--аккуратно снимаем гипсовую лонгету( снимаем "старую джерзи" и обновляем гипосовую лонгету..ибо, будем ее же использовать, и тут же накладывать...)..обильно смачиваем перекисью и нежно снимаем первичную повязку...накладываем новую--тоже с тюль-грас...и, уже меняем повязки--раз в три дня...швы снимаем на 10 день вместе с гипсовой повязкой...иногда, для лучшего
заживления гипс держим и 20 дней(перевязывая при этом, каждые три дня...)
"Методику Шефа" использую еще с 80-годов--никогда не подводит.,,только тогда,
когда "надоедает" все исполнить скрупулезно, главное, не нарушать сам процесс методики, и, ее принцип...
Уже, когда набил руку, могу уже себе позволить "творческий подход"--и, сделать к примеру--только с "больной стороны"--полулунный разрез--но, принцип тот же---я ее называю "1/2 Шефа"...и, без гипсовой лонгеты---что не является правильным и радикальным--иногда, так делаю...когда знаю точно, что сам буду перевязывать и вести "до излечения"...что очень редко бывает...ибо, не возможно....-
...можно,-- только, когда пациент "возмет" у меня "спец. пропуск" на
индивидуальное обслуживание....- ...
Вросший ноготь(В/Н)---яркий пример, что не бывает простых орераций...!!!
При В/Н--операцию надо проводить тщательно и "умеючи"...и, никаких "краевых резекций Н/П, и выскабливания "до кости" с уничтожением ростковой зоны...--это не "врачебный" подход и, конечно, обеспечен рецидив...
....а, пациент нам доверяет...--
Постараюсь нарисовать и выслать...терпение...--
... Вначале, подтвердите, что это надо Вам...--
Критиковать можете...нет проблем...я тоже долго "с Шефом" согласится не мог...пока не убедился, что это единственный правильный подход к проблеме
В/Н...
Вот уже 32 года использую "полный и 1/2 Шефа"--метода себя временем
полностью оправдала...--
Сами пациенты очень благодарны, особенно те, которые по многу раз
оперировались у разных врачей и "безтолку"...а, у меня только один раз--и, навсегда...
Удачи всем--что б В/Н, вы оперировали только один раз--безрецидивно...как, у
меня уже...аж 32 года...как быстро время бежит...как будто вчера было... -:bounce::bball:

Какова цель гипсовой лонгеты? и почену это "не обсуждается"? Не могу согласится с приведенной идилией безрецидивности этого метода. Почему-то у 100 хирургов метод Джанелидзе дает рецидивы, ау Вас нет, как-то это не вяжется с реальностью. Небыло-бы рецидива- небыло-бы места другим методам пластики в т.ч. методу Ривлина

...не верте...обсуждайте...я все написал...проверено жизнью и опытом..вопрос, как нужно оперировать В/Н,у меня, уже давно "не обсуждается"...просто, усовершенствовали метод Джанелидзе--до без рецидивности--если соблюдать технологию, конечно..--
У меня так уже 32 года...и, ничего...оперирую рецидивы, но не свои....-:-)))
...уже тут, об этом знают, что я делаю сам и хорошо....просят переделать после среднего медперсонала-позволяют себе делать такие операции-инфермьеры(как наши фельдшеры)...
...первично, делаю "по-очереди", а вот, к рецидивам-принципиальный...и, не плохо...грех жаловаться....иногда, даже лучше...чем сложная операция...-:-)))
...так что, у меня нет "причин" "игнорировать"технологию"...-:-)))
...вы б видели радостные лица пациентов, которые после операции "на пальце"--гордо выходят с операционной в гипсе!!!-:-)))!!!!
Сам д-р Виктор нашел время прооперировать "мой несчастный рецидивный и многострадальный пальчик"!!!!
Их благодарности нет придела...особенно, когда без рецидивов и навсегда!!!
...рисунок-фото, завтра...слово сдержу...
...вот же, ув. Граф Ольховик-тоже использует такие принципы--и, рецидивов тоже нет, и точно, как у меня еще с далеких 80 годов--"еще из СССР идтимо..."-:-))
...а Вы попробуйте!!!-:-)))...и, вначале--по полной программе, и с гипсовой лонгетой...и, сами перевязывайте..и, понаблюдайте...все получится...у меня же получается..
Тут, по моему приезду...вначале..на эту методу скептически все смотрели---чего мол, доктор-из "чепухи"-целую большую операцию делает...
Я очень четко вышел с ситуации-терпением-:И, разделил "потоки"-:
1-если хотите с рецидивом--идите "на выдерания и чистку" к инфермьеру...
2-если хотите без рецидива-соглашайтесь на операцию у меня--и, терпение, дисциплина...
Все сработало...уже приводят ко мне родственников и знакомых--что б я сам "своей методой Шефа"-так, тут приучил их называть метод--прооперировал
лично...
Все правда...прикалыватся, не в моем "характере"...
Так что, удачи искренне..
И, с большим уважением к мнением всех...

все таки краевое иссечение ростковой зоны и ногтевой пластины- имеет смысл (личное мнение), ну и обязательна консультация дерматолога перед операцией, исключение микоза, если таковой присутствует,то сначала его лечить, потом шашкой махать.

Видите-ли я не могу жаловатся на рецидивы после операции, хотя неоднократно видел их после других хирургов. неверное они сущевствуют и после моих рук. Поначалу были у меня несколько рецидивов, выяснил причину на повторных операций, изменил технику. ИМХО Кардинально менять технику не имеет смысла, т.к. "лучшее - враг хорошего".
А Вам искренне желаю здоровья и удачи, а пациентам выздоровления.

Уважаемый dr.Viktor, если возможно нарисовать - нарисуйте. Подтверждаю - мне надо.

Приветствую всех!!!
С Вами Всеми интересно.....
Тема, вросший ноготь==поэтому,оперируем, когда диагноз установлен окончательно...
.....а, так, конечно, не надо забывать о дерматологе..пусть лечит и выполняет свою работу а, потом пусть направляет к нам...-
Вот обещанный рисунок...как, для меня, все понятно..
....ссори за качество...
...на возникшие воросы==найдете ответ==в моем пространном посту выше==там все по пуктам==как этот рисунок на практике применить-:
"А Вы попробуйте!!"- ..явно, не пожалеете...Удачи!!!--



Удачного Вам применение "Безрецидивной методике-полный ШЕФ-и, 1/2 ШЕФ"!!!-

Спасибо ! Так я что-то не понял, 5 мм - это ширина или глубина иссекаемого участка кожи ?

...ширина иссекаемого участка кожи по длинне всего полулунного разреза составляет 0,5-0,8 см...а, в глубину "по-максимуму" и, "триугольно-подобно"--"острием" треугольника вглубь....
....швы-только сопоставить края раны--не надо сильно стягивать, особенно по углам и, по бокам-в "проекции" Н/В=ногтевого валика...
Удачи!!!

Расскажу, как делаю я. Сначала небольшое отступление.
Хочется заметить, что с оникокриптозом последнее время приходится иметь дело всё чаще. Причины его возникновения не только в неподходящей обуви, но и в избыточном весе пациентов (вторая причина мне попадается больше, поскольку неудобную и некачественную обувь в Италии не носит почти никто). Особенно если проблема избыточного веса имеется с детства.
Что получается. На большой палец ноги с возрастом приходится всё большая весовая нагрузка и деформированная, уже и так заокругленная ногтевая пластинка всё больше впивается в кожу большого пальца ноги. Когда латеральный край пластинки погружается в эпидермис околоногтевого валика, возникает воспалительная реакция на кератин, который распознаётся как инородное тело. Кроме того, проникающая в кожу пластинка обеспечивает входные ворота для бактериальной и грибковой инфекции, на которую кожа ещё больше реагирует иммунной защитой. Следствие всех этих процессов – реакционная гранулома.
Этим длинным объяснением я пытаюсь донести, что пока есть «инородное тело» - удалять его следствие занятие неблагодарное. Пациент не скинет свои лишние килограммы, деформированные стопа нормальной не станет и через максимум пол-года Вы снова встретите этого пациента у себя в приёмной точно с такой же грануломой, а то и краше.

Имеет смысл пролечить воспаление, если таковое имеется на момент визита (и этим действительно должны заниматься дерматологи, но так уж получается, что пациент идёт к хирургу, когда ходить уже не в мочь и сама гранулома гноится и кровит).
Ошибки при лечении воспалённой грануломы я наблюдала такие:
1. Назначие кремов местно на базе антибиотиков. Сам крем только закупоривает воспалённую поверхность, что вызывает усугубляет ещё воспаление и антибиотик не проникает вглубь.
2. Назначиние антисептиков, типа йодоповидона и любых производных хлора, которые только раздражают ещё больше воспалённый участок.
3. Назначение тёплых солевых ванночек не только бесполезно и больно, но и опасно.

Для лечения применяем крем на базе хлорида алюминия. Он имеет мощную антисепическую активность и одновременно коагулирует клеточные белки (до которых достанет) уменьшая объём грануломы. Его советуют применять утром и вечером, пока гранулома не «усохнет»

На этом этапе приступаем к хирургическому решению проблемы.
Ошибки при этом есть две. Иссечение грануломы, о котором я говорила выше и полное удаление ногтевой пластинки. Пластинка не всегда потом вырастает или вырастает криво (это поправимо хирургически), послеоперационный период очень болезненный, консервативное лечение потом долгое и всегда присутствует высокий риск инфицирования раны. Кроме того, при аспортации ногтевой пластинки происходит вывих дистальной фаланги и остаётся высокий риск рецидивов оникокриптоза.

Поскольку ногтевая пластинка латерально, логично удалить только заокруглившиеся её часть. Обязательно совестное удаление матрицы ногтевой пластинки, для предотвращения рецидивов. Матрицу пробовали удалять диатермическим коагулятором, лазером или жидким азотом, но отказались от этих методов из-за высокого риска повреждения периостия или самой кости дистальной фаланги.
Сейчас в стандарт вошёл фенол (чистый, а не водный раствор).
Опущу предоперационную подготовку и перейду к самой процедуре. Йод для дезинфекции не применяется!
1. Местная анестезия карбокаином без адреналина (может случится некроз). Инфильтрацию начинаем на 1 см ниже края роста ногтевой пластинки, потом латеральную часть и затем подушечку.
2. Перетягивем палец жгутом.
3. Теперь убираем гранулому, так как во-первых она будет мешать работать, во-вторых стараемся всё-таки сделать как можно красиво тот палец. Работаю кюреткой.

4. Прямыми кусачками надрезаем верхнюю часть латерального края пластинки вместе с кожей, если она покрывет пластинку.
5. Захвачиваем осободившуюся часть пластики изогнутым клеммером и вырываем эту часть движением кверху наружу.

6. Удалили удачно если полученный кусок имеет форму зубца орала, где наружная часть пластинки напоминает ручку и вросшая лезвие.

7. Ватную палочку мокаем в Фенол и прикладываем как можно больше вглубь раны на 30 секунд.

8. Просушиваем потёки вокруг ногтя и снова прикладываем Фенол на 30 секунд.
9. Всё. Убираем жгут, прикладываем марлевую повязку, фиксируем пластырем, и оставляем пациента на пол часа полежать.
10. Убеждаемся, что не кровит, прикладываем мазь с полиэтиленгликолем, марлевая повязка, пластырь.
11. Показываем пациенту как делать повязку и со следующего дня он продолжит из сам (с мазью) утром и вечером, пока не отпадёт корка. После чего ждём его на контроль.
12. Советуем 2 недели не заниматься спортом и в день операции не водить машину.
Писать долго, но на самом деле операция занимает не более получаса. Пластинка получается Уже, но сохраняется её эстетичность и функциональность.
Да, всегда делаю один палец, даже билатерально, а после заживление приступаем за второй.

Ув.д-р Тезора...спасибо большое, что поделились своим опытом и очень грамотно, толково, с илюстрациями, и подробно все описали....
Есть такая методика....удачи Вам, и хороших результатов...
Позволю все же высказать свое мнение-:
1-использовать эту методику не запрещено...можно...но, я лично, уже от нее отказался так давно, что даже "не удобно"...по времени-целая жизнь...-
2-больше, чем в своем первом посту и на представленных мною картинках-сказать нечего--там и обоснование-в чем "причина В/Н" и, способ оперативного лечения--радикальный и действительно, без рецидивный...использую очень давно...делаю только сам и перевязываю сам...
...главное, что метода в самый раз для "упитанных" пациентов, которые и не думают "из-за пальчика" сбрасывать вес...эффективна и для них--очень...проверено...-
Теперь, ув. Коллеги, есть с чего выберать...главное результат...и, что б безрецидивный, как у меня.-- ..было пару раз только в "процессе усвоения метода"--это было так давно, что даже не помню, было ли...пациенты, просто, ко мне не возвращаются...--
...тут, в Африке...за почти 14 лет...ни один пациент не возвратился с рецидивом, после "метода ШЕФА-полный!"...и, 1/2 ШЕФА--тоже срабатывала на ура, только умеючи и по показаниям...-
Искренне, удачи всем в индивидуальном подходе к правильной диагностике, и
выбору метода лечения...и, что б без рецидива...
Проверить, очень просто-:
1-выполните метод ув. д-ра Тезора...что вернется через пол года, для меня это очевидно-50%-на50%, тогда...-:
2-рекомендую выполнить метод "полный ШЕФ"....больше возвращаться не будет...проверено...ибо Н/П не будет во что вростать..и, зона роста Н/П-тут абсолютно не причем--просто, мы же и создаем дополнительную проблему для
пациента....--
..."бедный пальчик"--мне уже "его" жалко--
Постараюсь коротко выразить суть лечения В/Н-:
" Только операция с пластикой ногтевого ложа=Н/Л-даст шанс излечения-выбор способа пластики за хирургом!!!"
Всем удачи, и с большим уваженеем к мнению всех...для этого, тут и сидим, делимся опытом, учимся...--

Тон Вашего последнего сообщения удивляет. Мы же не пончики на базаре продаём, у кого горячее. Откуда такая точная уверенность, что по методу Тезоры (это не её метод, кстати) будет 50% рецидива, а по методу вашего шефа 100% безрецидив?
О моих пациентах, если позволите, я скажу сама.
Остаюсь со своей точкой зрения по трем причинам.
1. Рецидивы идут обычно к другим специалистам, считая, что тот раз им попался плохой, по этому понятие "без рецидивов" - относительное.
2. Из 168 случаев было только два рецидива. Работа иссделовательская, держали под котролем 24 месяца.
3. Есть такие "валики" после удаления которых останется половина пальца. Так что про "бедный пальчик" комментарий очень уж натянут.

О птичках, метод "Шефа" придумал Барлетт в 1937 году. Возни много результаты не всегда успешны, что давно доказано. Иначе не искали бы другие методы за последние 74 года.
С уважением.

Нормальный, убежденный тон--ничего удивительного, тут, нет.....убеждение вырабатывалось годами...ничего личного....
....сидим, обсуждаем...ничего личного...только с большим уважением...
...согласен...может не все приходят...но, многих пациентов наблюдаю, и предупреждаю--в любом случаи прийти и показать рецидив--при этом говорю--что не должен быть 100%---верят--оперируются...не довольных не было....с рецидивом еще никто не приходил...
...ничего против не имею Барлетта...все, когда-то было придумано, просто, незаслуженно забываем авторов...и, методы...
По "кюретажной" методике--тут оперируют инфермьеры--сплошные рецидивы...
...я, по сути, больше, оперирую рецидивы "не правильного лечения", чем первичные...
Дело даже не в 100%...понимаю, что 100%-не бывает в нашем деле...дело в самом подходе-: в правильном понимании причины В/Н-:
"Только грамотно проведенная хирургическая пластика Н/Л--является патогенетически обоснованной тактикой лечения, а уж какую пластику выберет хирург-это "на его совести"!!"....а, выскабливание кюреткой и "уничтожение"
зоны роста Н/П--и, так упорно это делать--даже не знаю, что сказать---не обосновано, даже вредно...вот и все объяснение...
Это мое устоявшееся убеждение...ничего с собой сделать не могу...
...пока в теме рассуждает так как я "в принципе, и в подходе" к лечению В/Н-ув.д-р Граф Ольховский--он написал коротко и понятно--и, картинку пластики правильной дал по Дженелидзе---полностью поддерживаю....только пластика--и, ничего друго в лечении В/Н еще не придумали....
...может и есть, что-то новое--но, я не знаю--тогда подскажите--буду очень рад и признателен...
С большим уважением...с вами всеми хорошо общаться...