Первое сообщение в теме :

Где-то здесь была такая тема, но пропала, там говорилось про статью
http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/685/10628/ где предложена шкала диагностики аппендицита. Так вот, я согласен с автором, что все шкалы это ненужная трата времени и сил. Главное в диагностике это руки и голова. Тему прошу не удалять.

Конечно есть свои показания.
В сомнительном случае, если мы не можем отвергнуть диагноз острого аппендицита, мы обязаны пойти на оперативное вмешательство. Предельно допустимый срок наблюдения - 12 часов, по крайней мере по протоколам оказания помощи в СПб у нас так.
ИМХО, лезть доступом по Волковичу следует тогда, когда ты с очень большой вероятностью идешь на аппендицит.
В остальных случаях следует предпочесть ДЛС.
О чем тут спорить, непонятно.
P.S. Кто хоть раз резицировал яичник или делал что-либо другое на придатках через доступ по Волковичу, согласится, что это мягко говоря не очень удобно.

Александра пишет:

Конечно есть свои показания.
В сомнительном случае, если мы не можем отвергнуть диагноз острого аппендицита, мы обязаны пойти на оперативное вмешательство. Предельно допустимый срок наблюдения - 12 часов, по крайней мере по протоколам оказания помощи в СПб у нас так.
ИМХО, лезть доступом по Волковичу следует тогда, когда ты с очень большой вероятностью идешь на аппендицит.
В остальных случаях следует предпочесть ДЛС.
О чем тут спорить, непонятно.
P.S. Кто хоть раз резицировал яичник или делал что-либо другое на придатках через доступ по Волковичу, согласится, что это мягко говоря не очень удобно.

+1. Правда не знаю как насчет 12 часов, у нас по приказам отведенно 6 часов, и то при наличии сопутствующей патологии, требующей предоперационной подготовки. Понятно что есть противопоказания к проведению ДЛС, тут многое зависит от анестезиолога, можно снизить скорость подачи газа и давление.

[/quote]+1. Правда не знаю как насчет 12 часов, у нас по приказам отведенно 6 часов, и то при наличии сопутствующей патологии, требующей предоперационной подготовки. Понятно что есть противопоказания к проведению ДЛС, тут многое зависит от анестезиолога, можно снизить скорость подачи газа и давление.[/quote]

или использовать абдоминолифтинг..))) пару ассистентов и несколько цапок.)))

Коллеги, как приятно читать и осознавать, как быстро идет прогресс несмотря на всевозможные трудности! Конечно, если есть сомнения- диагностическая лапароскопия. Конечно, можно под местной. А чтобы больные не пугались, есть метод медикаментозной седации и хорошие препараты для этого- дормикум, пропофол.

Галина пишет:

Коллеги, как приятно читать и осознавать, как быстро идет прогресс несмотря на всевозможные трудности! Конечно, если есть сомнения- диагностическая лапароскопия. Конечно, можно под местной. А чтобы больные не пугались, есть метод медикаментозной седации и хорошие препараты для этого- дормикум, пропофол.

вместе Мы сила..))))

Мне кажется нужно шире УЗИ применять, правда, апаратура должна быть наверное на уровне.....

Сейчас хороших аппаратов хватает. УЗИстов не хватает.

Это точно у нас в области врачей УЗД, эндоскопистов и рентгенологов вместе взятых, которым можно смело доверять , можно пересчитать по пальцам одной руки

У себя в РБ я нашла выход - что могу, делаю сама:)
При осмотре на УЗИ одного и того же больного хирург и нехирург видит разное, и смотрит на разное. В свое время очень меня это потрясло во время наблюдения за работой проф. Кулезневой (специалиста по чрескожным вмешательствам) в Москве.
Единственная проблема сейчас в том, чтобы администрация на радостях постепенно не превратила меня своими волевыми решениями из хирургов в диагносты:)

Почти всегда за спиной у УЗИста стою во время исследования, потом плюнул и сам сделал. Ничего особенного......

Это как ? Отогнали узиста от аппарата ?

Это вот как было-надо было УЗИ сделать при почечной колике, я взял и сделал, сам. Поскольку я это многократно видел, то ничего особенного в этом нет.

Д-ру Бильроту спасибо за статью==учиться всегда надо...
А мне в плане диагностики ОА в последние 7-10 лет, смело можно сказать "везет", поскольку в Северной Африке уже стало нормой эхографическая диагностика ОА=норма ургентной хирургии( об этом я написал в отдельной теме, с картинками).......
Об лапароскопической диагностике, как=то даже и не думаешь..а зачем????думать то...если и так все понятно....бдагодаря узистам, вооруженным нормальными аппаратами, конечно....
А тем пациентам, у которых нельзя подтвердить ничем....и, УЗИ, в том числе, а по клинике нужно оперировать==тоже думать не надо ни об какой лапароскопии..а, нежно, ласково, толково прооперировать, и, желательно очень максимально атравматично==тогда все будет ОК-даже при "голубом" отростке.....таких случаев мало и не стоить мучить пациента лапароскопией..а, если уже идти, так на лапароскопическую аппендэктомию...такие афр времена по ОА+Хамелиону хирургии...
Всем удачи в борьбе с ОА=Хамелионом!

Есть многое на свете, друг Гораций, что недоступно нашим мудрецам. (С)
Других цитат не знаем? Надоело читать одно и то же.

Мое мнение (оперирую лапаросокпичеки аппендициты с завидной регулярностью).
Диагностика: есть 2 кардинальных симптома аппендицита - Кохер и локальная болезненность с НАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦ. Наличие 2 симптомов - диагноз аппендицита близок к 100% (редко - прободная или правосторонняя почечная колика), 1 - вероятен.
Показание к лапароскопии - не исключенный аппендицит, а это бывает при наличии одого из симптомов (или обоих).
Показание к аппендэктомии - аппендицит. То есть, если при лапаросокпии диагноз не подтвердился, необходима лапароскопическая диагностика другой патологии (матка, придатки, подвздошная, слепая, восходящая, сигмовидная кишка, желчный пузырь, желудок и луковица) и, при необходимости, коррекция этой патологии.
Аппендэктомия в случаях отсутствия аппендицита неоправдана, так как она, как и любая операция, имеет свои осложнения. При аппендэктомии наиболее частым (исключая ятрогению) является спайкообразование с возможным развитием непроходимости. Лично оперировал 2 пациентов с ранней (4-5 сутки) спаечной непроходимостью после аппендэктомии.

Сит пишет:

Нет сговора . Но многим не позволяет опыт,и потом не всякий отросток удалишь лапороскопически

В подавляющем большинстве случаев, отросток, неудалимый лапароскопически, удалять не надо. Обычно, если лапароскопически отросток выглядит неудалимым, дело идет в плотном инфильтрате, разделяя который даже открыто можно получить столько бед, что и не снилось. Операция при инфильтрате - ошибка. При нагноившемся инфильтрате наиболее безопасный путь - вскрытие, тампон без настойчивых попыток аппендэктомии.
При ретроцекальных и ретроперитонеальных аппендицитах ЛАЭ бывает даже проще, чем открытая. Ничего не мешает вскрыть брюшину латерального канала и мобилизнуть кишку хоть до печеночного изгиба.

lepila пишет:

Ошики в диагностике аппендицита - были, есть и будут. А лапароскопия для диагностики о.аппендитцита - из пушки по воробьям. Это тот же наркоз и операция со всеми всеми осложнениями.

Ошибки в диагностике аппендицита грозят значительно большими бедами, чем диагностическая лапароскопия. Ваше мнение - мнение человека, лапароскопией не владеющего.

dr.Viktor пишет:

Д-ру Бильроту спасибо за статью==учиться всегда надо...
А мне в плане диагностики ОА в последние 7-10 лет, смело можно сказать "везет", поскольку в Северной Африке уже стало нормой эхографическая диагностика ОА=норма ургентной хирургии( об этом я написал в отдельной теме, с картинками).......
Об лапароскопической диагностике, как=то даже и не думаешь..а зачем????думать то...если и так все понятно....бдагодаря узистам, вооруженным нормальными аппаратами, конечно....
А тем пациентам, у которых нельзя подтвердить ничем....и, УЗИ, в том числе, а по клинике нужно оперировать==тоже думать не надо ни об какой лапароскопии..а, нежно, ласково, толково прооперировать, и, желательно очень максимально атравматично==тогда все будет ОК-даже при "голубом" отростке.....таких случаев мало и не стоить мучить пациента лапароскопией..а, если уже идти, так на лапароскопическую аппендэктомию...такие афр времена по ОА+Хамелиону хирургии...
Всем удачи в борьбе с ОА=Хамелионом!

Чем же Вам, коллега, лапароскопия так поперек встала? Если Вы, к примеру, на операции наткнетесь на другую патологию - Вам придется расширяться. А если, не дай бог, это была прободная? А если аппендицит ретроперитонеальный, такой, к примеру, как я оперировал прошлым летом: отросток грамотно шел по задней стенке слепой и восходящей кишки ровно посередке, а верхушка была фиксирована под печенью? Как Вы это нежно ласково и толково соперируете? Какого размера потребна лапаротомия? А лапароскопичеки даже точки расположения троакаров менять не пришлось.

Всем и д-ру Badfm в т. ч.-по натуре очень коллегиален и спокойный... Форум нам дает возможность через континенты- общаться- это большое дело... Призываю к коллегиальности, а как же иначе...
Тема очень злободневная... и, самая серьезная- ОА- "хамелион" ведь...
Против самой лапароскопии, как метода,ничего против не имею- есть такая методика со своими показаниями- это1;
- 2- никому не советую ставить диагноз ОА двумя симптомами.... Внедрять современные технологии-- и поставить работу так, что б УЗИ стало нормой в ургентной хирургии- об этом я делюсь своим скромным опытом в отдельной теме...
-3-тем кто умеет и правильно, по показаниям,использует эндоскопическую хирургию( целиохирургию) уважение и почет ...
-4-каждые методы операции имеют свои осложнения-- не раз приходилось оперировать очень серьезные осложнения после эндоскопических операций... и, конечно, прикрывал насколько возможно, уважаемых коллег, а как же иначе...- это уже отдельная тема...
-5- в теме " эхография- уже норма в ург.хирургии"- есть картинки- до операции- УЗИ- как раз такой случай, как пишет ув.д-р Badfm,- - там на картинке четко
видно и длинна разреза и как дренажи поставлены.....У пациента гладкий послеоперационный период с хорошей в/в терапией и правильными перевязками...-
выписал на 6 сутки- лично наблюдал абулаторно- все- ок..
... В этом случае, никак не могу себе представить, как можно сделать это
эндоскопически- у Вас, что на кончике инструментов собственный палец-:-))- если так, то тогда можно.. иначе... не дай Бог оказаться на месте такого пациента...
.... Однако--Только опер. Хирург решает, как лучше для пациента- эндоскопически... или разрез- дано нам такое право!!!.. и, я не сомневаюсь, что выбор в каждом случае игдивидуален....
.... Но, если б меня лично спросили, как оперировать вашего сына- при выше описанной картине- ретроцекальный, подпеченочный, гангренозный аппендицит- для меня очень однозначно- только классическая методика....
... конечно, ретроцекальный аппендицит технически целиоскопически убрать можно, но не в таких случаях...
.... Такое есть мнение у спецназовца, годами борющемся с "Хамелионом=ОА"
Всем мое уважение и удачи в борьбе с "хамелионом"...если все вместе- тогда победа будет за нами!!!
Приятно с Вами общаться!

Простите, коллега, но "ХамелЕон". Глаз режет.
Так вот, Из рыхлого инфильтрата отросток выделяется лапароскопически безо всяких проблем. А из плотного его и пальцем не очень-то выделишь, да и не надо.
Как раз сейчас у меня лежит пациентка с аппендикулярным абсцессом. 10 суток до операции. Абсцесс вскрыл лапароскопически. Увидел отросток, припаяный к слепой кишке с латеральной стороны. Помацал - твердо, борозда меж отростком и кишкой толком не дифференцируется. По уму - открыться, тампон и вперед. Так нет. За спиной стоял профессор: открывайся, удаляй, дренаж и никаких тампонов. Открылся, с грехом пополам удалил, культю не то, что не погрузил, а даже не перевязал. Слава богу, 8 сутки, пока без осложнений - наверное пронесло.
Насчет 2 симптомов. Мой опыт прост: задачи ургентного хирурга:
1. Определиться с тактикой (оперировать или лечить).
2. В случае операции - ликвидировать непосредственную угрозу жизни.
Для того, чтобы не пропустить аппендицит необходимо и достаточно при наличии одного из симптомов (Кохер или напряжение мышц в подвздошной области) сделать лапароскопию. В подавляющем большинстве случаев она будет не диагностической, а лечебно-диагностической и на операции будет аппендицит. Все остальные признаки (лейкоцитоз, "симптомы" аппнедицита, УЗИ) ничего не меняют. Приемр: на УЗИ - "голубой" отросток, а прчина в дивертикуле Меккеля. Или эту, не так уж редко встречающуюся патологию, тоже грамотно и повсеместно смотрят на УЗИ? Говорить о том, что аппендицит может сопровождаться нормоцитемией или даже лейкопенией, наверное, не стоит.
Мой алгоритм прост: клиника, решение вопроса о лапароскопии, лапароскопия, аппендэктомия или другое потребное вмешательство.
Dixi.

Приветсвую Всех!
Ув. коллега, Вам просто повезло- что за спиной был профессор.... Только в клинике при профессоре могут себе позволить пойти целиоскопически на заведомо аппендикулярный абсцесс- и шеф прав- ибо шеф прав всегда--открывайся, удаляй и никаких тампонов....Уже давно никто не ставит тампонов- разве что только от отчаяния и невозможности обеспечить адекватный гемостаз... Во времена тампонов были такие осложнения- что и вспоминать не хочется...
Я же говорю- только оперирующий хирург решает каким способом оперировать пациента- открытым или целиоскопически....
Есть мнения, что Вы уж сильно увлеклись целио, что и доказывает приведенный Вами случай... Дай Боже, что б Вам и дальше везло... И, конечно, если владеете хорошо целио- так почему бы и нет... Только не в таких случаях как Вы привели.... и, никаких тампонов- это не мной доказано, а уважаемой нами профессурой!!!
А по " хамелиону"- это не ко мне, еще очень давно наши уважаемые корифеи ОА так "обозвали"- и правильно- метко и четко- а мне нравиться-:-)))
Если в клинике при профессоре не поставлен вопрос ургентного УЗИ---- тогда оставляю это без коментариев.... Нормальный узист, как правило все смотрит и видит.... А клиницист уже оценивает результат и решает...- это же очевидно...
Удачи Вам и дальше в целиохирургии, искренне.
С уважением!

dr.Viktor пишет:

Приветсвую Всех!
Ув. коллега, Вам просто повезло- что за спиной был профессор.... Только в клинике при профессоре могут себе позволить пойти целиоскопически на заведомо аппендикулярный абсцесс- и шеф прав- ибо шеф прав всегда--открывайся, удаляй и никаких тампонов....Уже давно никто не ставит тампонов- разве что только от отчаяния и невозможности обеспечить адекватный гемостаз... Во времена тампонов были такие осложнения- что и вспоминать не хочется...
Я же говорю- только оперирующий хирург решает каким способом оперировать пациента- открытым или целиоскопически....
Есть мнения, что Вы уж сильно увлеклись целио, что и доказывает приведенный Вами случай... Дай Боже, что б Вам и дальше везло... И, конечно, если владеете хорошо целио- так почему бы и нет... Только не в таких случаях как Вы привели.... и, никаких тампонов- это не мной доказано, а уважаемой нами профессурой!!!
А по " хамелиону"- это не ко мне, еще очень давно наши уважаемые корифеи ОА так "обозвали"- и правильно- метко и четко- а мне нравиться-:-)))
Если в клинике при профессоре не поставлен вопрос ургентного УЗИ---- тогда оставляю это без коментариев.... Нормальный узист, как правило все смотрит и видит.... А клиницист уже оценивает результат и решает...- это же очевидно...
Удачи Вам и дальше в целиохирургии, искренне.
С уважением!

Все очень просто. Уверенности в диагнозе не было. Те же милые УЗисты видели инфильтрат с абсцедированием, но не определили, из чего он исходит, что причина - тубовариальное образование или аппендицит. Кстати, инфильтрат не пальпировался. Поэтому - лапароскопия. На операции - инфильтрат из слепой, сигмовидной и подвздошной кишок с вовлечением париетальной брющины и сальника. Отросток, как назло, расплолагался ретроцекально. Инфильтрат разделился и абсцесс вскрылся (латеральнее слепой кишки) лапароскопически безо всяких проблем. Другое дело, что стал визуализироваться отросток, интимно припаянный к куполу с латеральной стороны и идущий вверх, причем, где заканчивается купол и где начинается отросток было не очень понятно. И вся эта зона была хрящевидной плотности. Какая тактика при технически неудалимом или затруднительно удалимом отростке? Наилучшее - тампон. Максимум, чего можно опасаться, это каловый свищ, который, в большинстве случаев, закроется сам. В итоге, был удален отросток, практически оторван от слепой кишки. И основание, учитывая хрящевидную плотность и сращения, не было возможности не только погрузить, но и перевязать. То есть, мы имели ситуацию с необработанным никак (кроме смазывания йодом) основанием отростка, находящемся в брюшной полости. В этом случае возможные осложнения несостоятельности основания перевешивали возможные проблемы тампона. Слава богу, пронесло.
А инфильтрат этот разделить из бокового переменного доступа, не расширяя его сверх возможных пределов, было бы дьявольски сложно, а лапароскопически он разлетелся, как на крыльях любви.
Пока я сам не овладел в должной степени лапароскопией, я также считал, что открыто оно проще. Сейчас, если передо мной стоит выбор, как оперировать отросток, пузырь, грыжу, прободную и многое другое, я выберу лапароскопию.
Несколько слов о видеоассистенции. Простой в техническом исполнении отросток можно и без нее сделать через мини-разрез. В сложных случаях она ничего не даст. И еще. Выведение воспаленного отростка из живота в плотном контакте с раной мне кажется не самым лучшим решением. А именно этим и грешит видеоассистенция. Я всегда извлекаю отросток из живота или внутри троакара, или в контейнере, за неимением которых используются презервативы.

В общении-сила, и, возможно источник истины!!!.....
К сказанному могу только добавить-УЗИ все же сделано=очень хорошо=абсцедированный инфильтрат определен!-не важно источник=прямые показания к операции=сами убедились, что целиоскопически, тут не все получалось=проиграл пациент, лишнее время был в наркозе=
== абс.инфильрат, почти всегда, пальпируется под наркозом=прямо указывает в каком месте делать разрез==лапаратомический разрез всегда достаточный должен быть, и, расширятся по Спигелевой, или по типу Ленандера надо, что б работать в глубине и ретроцекально было удобно, видно и тогда менее травматично==я сразу делаю широкую попеременную лапаратомию с расширением по Спигелевой--(зашить правильно рану не проблема=эвентераций никогда не было)=
=главное в животе все хорошо сделать==даже при хрящевидных тканях всегда найдется "ухищрения", как перевязать и прикрыть культю отростка ( не стеснятся подтянуть сюда сальник-часто получается-особенно у детей)==никогда в таких случаях не погружать культю==хорошо просанировать и промыть==правильно с пониманием физики задренировать==никогда не ставлю тампоны==да и не нужно..
Осложненных аппендицитов здесь очень много=особенно летом==все пациеты выходят без осложнений....
А, тампон=это отчаяния хирурга.....без коментариев....Лет уже 20 не ставил тампон...
Есть мнение, что в описанном Вами же случае-лучше открытый способ, в чем Вы сами и убедились....
Еще раз повторюсь=Проще, та методика, которой хорошо и лучше владеешь!!!====Только оперирующему хирургу решать, каким методом оперировать=дано нам такое право=пациенты нам доверяют.У меня нет сомнений, что и Вы индивидуально подходите!!!! И, если у Вас хорошо получается целио=полное право имеете делать! Удачи Вам всегда, искренне!
С, уважением

r.Viktor: "...лапаратомический разрез всегда достаточный должен быть, и, расширятся по Спигелевой, или по типу Ленандера надо, что б работать в глубине и ретроцекально было удобно, видно и тогда менее травматично==я сразу делаю широкую попеременную лапаратомию с расширением по Спигелевой--(зашить правильно рану не проблема=эвентераций никогда не было)=
=главное в животе все хорошо сделать==даже при хрящевидных тканях всегда найдется "ухищрения", как перевязать и прикрыть культю отростка ( не стеснятся подтянуть сюда сальник-часто получается-особенно у детей)==никогда в таких случаях не погружать культю==хорошо просанировать и промыть==правильно с пониманием физики задренировать==никогда не ставлю тампоны==да и не нужно.." (С)

Расширение переменного доступа дало бы мало - сальник и сигму из него можно было выделить только вслепую. Тем более, что мой разрез и так был продлен вниз. Только так я смог засунуть руку в живот и вывести в рану слепую кишку с отростком. Благо, они были мобилизованы лапароскопически. Не будь этого, мне бы пришлось туго. Или разрез по Чапаеву (шашкой в бок), или я бы не справился.
К Ленандеру я отношусь плохо из-за возможной атрофии прямой мышцы и большой вероятности грыжи. Была бы уверенность в диагнозе, надо было бы из переменного доступа попробовать вскрыть абсцесс внебрюшинно, и, все равно - тампон; но, так как был абсцесс, непонятно из чего исходящий, то лапаросокпия была оправдана. Удлинила она операцию минут на 20 - не такая уж беда.
Кстати о тампоне: дешево и сердито, а главное - надежно. Надежность - наше все!
И еще, орудуя тупым инструментом лапароскопически, можно также безопасно, как и пальцем, разделять рыхлые сращения, тем более, что процесс отлично виден: с увеличением и под любым углом.
Насчет осложнений лапароскопии, как таковой. Ранения сосудов можно избежать, вводя Вереша и троакар у пупка в правильном направлении - несколько каудально. Там уже нет ни аорты, ни нижней полой. И помнить золотое правило хирургии - разрез (прокол, введение Вереша и троакара) не должен быть слишком глубоким, чтобы не поцарапать казенный операционный стол. Ранений кишки у меня не было, тем не менее, я осматриваю место входа на предмет оного, а еще, перед входом Верешем всегда проверяю работоспособность пружинки Вереша и ОЧЕНЬ СИЛЬНО 2мя цапками тяну пупок вверх. Если, не дай бог! будет ранение - я его зашью лапароскопически не хуже, чем открыто. И, надо помнить, что всегда есть возможность войти в открытую с последующей герметизацией входа. Это актуально и при пупочных грыжах, и при малейшем подозрении на возможные спайки в зоне входа.
Насчет ранений эпигастрики. Помни о проекции! В месте установки рабочего троакара брюшина осматривается и делается траниллюминация, так что крупный сосуд будет виден почти всегда, и повредить его без злого умысла затруднительно.
Проблемы лапароскопии для начинающих:
1. Зеркальность - чтобы конец инструмента пошел влево, ручку надо переместить вправо. Преодолевается упражнением. Потом не замечаешь - нужно схватить что-то в левом верхнем углу - берешь и хватаешь точно так же, как ты делаешь шаг, не задумываясь, как надо двигать ногой.
2. Узкое поле зрения и "потеря" инструментов: ты не можешь одинаково хорошо видеть и вход инструмента в живот и зону операции. "Чайники" просят "провожать" их от входа до места и обратно. С навыком ты или сразу (если ситуация типичная), или после первых двух-трех движений чувствуешь направление, и тебе "проводы" не нужны, тем боле, что они затягивают процесс.
3. Обоерукость: надо все уметь делать одинаково хорошо и правой и левой рукой.
4. Трудности завязать нитку. Упражнения, упражнения и еще раз упражнения. Важно: расположение троакаров, угол между ними: при слишком остром завязать проблематично, при слишком тупом сильно устают руки на разлете; положение "пассивной нитки" - желательно, чтобы она находилась по оси инструмента, вокруг которого обвивается "активная", иначе за ней придется идти обеими руками, что очень неудобно.
5. Трудности перехватить иглу в обратном направлении или выбрать "угол атаки" иглы. Например, кисет. Вот мы шили слева направо, а теперь надо справа налево. Пальцами перехват иглы в обратном направлении делается легко, а попробуй это сделать двумя, пусть "открытыми" иглодержателями. Существуют приемы, как это сделать, а дальше - тренировка, тренировка, еще раз тренировка.
6. Работа с видеокамерой. Пожалуй самое сложное. Надо одной рукой: держать горизонт (камера должна быть ориентирована правильно: верх - точно вверху), обеспечить нужный угол зрения (косая оптика позволяет смотреть на вещи под разным углом), обеспечить комфортное расстояние зрения (не слишком близко и не слишком далеко, и это не себе, а оперирующему хирургу), обеспечить чистоту объектива (не пачкаться, к примеру, жиром во время коагуляции или кровью во время кровотечения), не допускать бликов в поле зрения. Овладение этим умением автоматически обеспечивает 9 дан и поголовное уважение коллег. Из минусов - нездоровую любовь начальства (О! Как БОЖЕСТВЕННО он показывает!) и желание помыть тебя на любую свою беспонтовую операцию в качестве камераоператора. Поэтому, виртуозное владение видеокамерой, как и другие стоящие боевые навыки, следует держать в тайне и не пускать их в ход без крайней нужды.

Приветствую!
... Как уже говорил в дискуссиях рождается истина.... Предлагаю:
1-ваш опыт в целиохирургии именно при аппендиците=ОА-- вынести в отдельную тему- почему бы не поделится...
2- тема то у нас- диагностика ОА- а дискуссия вышла об ньюансах операции... довольно известной всем, но это самая злободневная тема...
По Вашему посту- скажу свое мнение- по своему опыту-:
-- при ретроцикальных аппендицитах никогда не вывожу слепую кишку в рану, да и не нужно- этим только наносишь ненужную травму-- а спокойно работать в глубине- отодвинув все медиально- для этого нужна хорошая широкая попеременная лапаратомия, как правило спокойно разшираешься по Спигелевой- да хоть до реберной дуги- нет проблем- только зашить нужно все грамотно--повторяю не разу не было эвентераций; а чистый разрез Ленандера- редко, конечно..)..
При такой тактике- операция получается максимально атравматичная для окружающего воспаленного кишечника в инфильтате-- остается, после хорошей санации, установить правильное дренирование... и, никаких тампонов уже никто неставит... --ненужно возвращаться в уже доказанное " не хорошо"... Тампон- этоотчаяния хирурга..
Процесс самой операции при осложненном ОА- это отдельная тема, предлагаю тему
простую--"Особенности оперативного лечения при осложненном остром
аппендиците"
Ау, Админ, модераторы- уже давно вышли с темы- перенестись бы в другую-:- а
то процесс диагностики, уже давно перерос в способы операци при ОА....-:-)))
С уважением!

главная голова нет точного метода исследования кроме руки хирурга. Если есть возможность то лучше лапороскопически если нет то стандарт волкович и вперед )))) . у нас 90% аппендэктомий делают лапороскопически .