Первое сообщение в теме :

С чего нужно начинать операцию при флегмоне грыжевого мешка, с лапаротомии или с герниотомии ?

Inflamed hernia.

→Inflammation can occur from inflammation of the contents of the sac (e.g. acute appendicitis or salpingitis) or from external causes (e.g. the trophic ulcers which develop in the dependent areas of large umbilical or incisional
hernias).
→The hernia is usually tender but not tense, and the overlying skin red and oedematous.
→Treatment is based on treatment of the underlying cause. (и если покопаться по другим источникам - далеко не всегда это категорично лапаротомия, и тем более слепая резекция кишки без контроля ее жизнеспособности).

http://www.scribd.com/doc/18004493/HERNIAS-General-Features-Common-to-All-Hernias-Definition-

[b]

Did Panas пишет:

gulmira пишет:

зачем оценивать жизнеспособность кишки? Если у же развилась флегмона, значит кишка уже некротизирована...

Неоднократно возвращал жизнеспособную кишку из гнойного мешка в брюшную полость...
Наверное меня надо осудить...[/b]

Ну извините, наверное у меня, у меня опыта маловато будет по сравнению с вашим - я еще из гнойного мешка живую не вытаскивала...А по поводу осуждения - понятно, что мне по большому счету все равно, что вы там делаете и как делаете (ничего личного), но если вы скажете, что делаете лапароскопии для оценки жизнеспособности кишки при ущемленной грыже, осложненной флегмоной (смею напомнить, что речь шла о такой ситуации в предыдущем сообщении), то естественно я спрошу зачем...

gulmira пишет:

Другое дело тактические ошибки. На мой взгляд такие ошибки должны наказываться, так как чаще связаны с халатностью, незнанием и нежеланием знать правильных тактических подходов и т.п...

Как отдифференцировать флегмону грыжевого мешка от его эмпиемы?
Вынужденно повторяюсь - инфекционный процесс в грыжевом мешке может развиваться не только в следствии некроза кишки, но и при транслокации (неинвазивном перемещении) флоры за пределы просвета кишки...
Не все то золото, что блестит. Не все то некроз, что гноем "измазано".

ультразвук дает оценку содержимого грыжевого мешка, если кишка можно оценить наличие/отсутствие кровотока и т.д.[b]

к вопросу о гангренозном отростке в грыж.мешке...

а на ультразвуке не виден был деструктивный отросток?

gulmira пишет:

к вопросу о гангренозном отростке в грыж.мешке...

а на ультразвуке не виден был деструктивный отросток?

Ребята (коллеги) , давайте жить дружно! Давайте вернёмся к "ad ovo" хирурга -голова с её компонентами (зрение , речь , слух ,а потом серые клеточки) , затем уж руки. ЯМР,МРТ и т.д...., Клизмон по НИИ им. Стаханова, - это пре6красно , но большинству из нас приходиться делать работу по Мине.И далеко не всегда рядом есть спина...

Цитата :

а на ультразвуке не виден был деструктивный отросток?

Ну, нам не повезло с организацией диагностики и узистами - УЗД содержимого грыжевого мешка не выполняют.

Да и не в УЗД дело - это не особо влияет на тактику в этом случае - даже при диагностике воспаления грыжевого мешка как следствие острого аппендицита в грыжевом мешке в англоязычной литературе советуют проводить аппендектомию из герниотомического доступа (лапаротомный доступ оправдан в запущенных случаях).

Однако наши украинские стандарты строго рекомендуют при флегмоне грыжевого мешка проводить лапаротомию и резекцию кишки с анастомозом - если бы мы так поступили - резецировали бы живую кишку.

Вот такие наши стандарты.

Вот что говорит загнивающий Запад, по-крайней мере про Amyand's Hernia, острый аппендицит в паховой грыже:

Цитата :

The treatment for hernial appendicitis includes appendectomy with primary hernia repair using the same incision. The appropriate approach is pre-pertitoneal for access to both abdomen and inguinal regions. Synthetic mesh should not be used in the repair of contaminated abdominal wall defects because the prosthetic material can increase the inflammatory response and result in wound infection and a possible appendiceal stump fistula. However, laparotomy in cases of symptoms harbours peritonitis or problems of releasing the appendix incarcerated in the deep inguinal ring, have been performed. Laparoscopic treatment has also been proposed as well.

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijs/vol6n1/amyand.xml

у нас по такому случаю говорят (если делаешь не по принятым стандартам или не по приказу) - если все обойдется, то никто не вспомнит, а если больной помрет, то бесполезно кому-то доказывать, что ты не осел...получишь по полной...из герниотомию и за все остальное...
пример: операция экстренная по поводу ущемленной грыжи с некрозом кишки (флегмона нигде не звучала по истории болезни), но в протоколе были указания на наличие мутного выпота с ихорозным запахом в грыжевом мешке. начали с герниотомии, затем лапаротоми, резекция кишки...После операции - анаэробная флегмона передней брюшной стенки , в течение суток-двое больной умер, 32 года. выводы комиссии по изучению летальных исходов (возможно у вас такие существуют - ПИЛИ, КИЛИ и ЛКК и другие внутрибольничные комиссии) - была флегмона, неправильная тактика, в том числе выполнение пластики гры.ворот и всякое такое....

Согласен - по-этому иногда написание протокола операции (да и самой истории) превращается в сочинение на вольную тему, что бы обосновать какой-либо метод

а что делать? известно же, что не для себя, а для прокурора же стараемся...

MadDoc пишет:

Цитата :

а на ультразвуке не виден был деструктивный отросток?

Ну, нам не повезло с организацией диагностики и узистами - УЗД содержимого грыжевого мешка не выполняют.

Да и не в УЗД дело - это не особо влияет на тактику в этом случае - даже при диагностике воспаления грыжевого мешка как следствие острого аппендицита в грыжевом мешке в англоязычной литературе советуют проводить аппендектомию из герниотомического доступа (лапаротомный доступ оправдан в запущенных случаях).

Однако наши украинские стандарты строго рекомендуют при флегмоне грыжевого мешка проводить лапаротомию и резекцию кишки с анастомозом - если бы мы так поступили - резецировали бы живую кишку.

Вот такие наши стандарты.

О том и речь- убирали бы метрами ...жизнеспособную кишку.

gulmira пишет:

у нас по такому случаю говорят (если делаешь не по принятым стандартам или не по приказу) - если все обойдется, то никто не вспомнит, а если больной помрет, то бесполезно кому-то доказывать, что ты не осел...получишь по полной...из герниотомию и за все остальное...
пример: операция экстренная по поводу ущемленной грыжи с некрозом кишки (флегмона нигде не звучала по истории болезни), но в протоколе были указания на наличие мутного выпота с ихорозным запахом в грыжевом мешке. начали с герниотомии, затем лапаротоми, резекция кишки...После операции - анаэробная флегмона передней брюшной стенки , в течение суток-двое больной умер, 32 года. выводы комиссии по изучению летальных исходов (возможно у вас такие существуют - ПИЛИ, КИЛИ и ЛКК и другие внутрибольничные комиссии) - была флегмона, неправильная тактика, в том числе выполнение пластики гры.ворот и всякое такое....

Но ведь , исходя из описания конкретного случая , речь идёт об неустранении патологического очага в передней бр/стенке . И не как не связано с уровнем резекции или состоянием бр/полости . А ,кстати , никто и словом не обмолвился о том , кто ,что делает с грыжевым мешком (и как ?) и его содержимым при операции ну далее по авторам..Как удаляют , - если удаляют, что делают с ущемляющим колечком и так далее..- тут ни МеРеТэ и ни УЗДГ не скажут...

Мне представляется, что диагноз "флегмона грыжевого мешка" может быть только послеоперационным. Перед операцией вопрос может стоять только о наличии ущкмления или о его отсутствии. А так же об осложненной воспалением невправимой грыже. Наличие кишки или сальника в грыжевом выпячивании определяется при УЗИ (хороший специалист) или при лапароскопии. Пследнее более достоверно. Вот почему у нас принято при подозрении на ущемление, или при появлении болей в ранее невправимой грыже - выполнение диагностической лапароскопии. Можно приводить примеры из собственной практики и из литературы о некрозе сальника с воспалением, о. аппендиците в грыжевом выпячивании и др. Аможно говорить о выполении "стандарта лечения" с резекцией ущемленной кишки бе ее некроза. Не зря нашими учителями был выдвинут и "узаконен" термин "герниолапаротомия"! Скольких резекций удалось избежать после отогревания кишки и введения в брыжейку анестетиков!

При флегмоне грыжевого мешка как и придругой патологии главное определить приоритеты. Здесь главное по-возможности иссечь , удалить участок инфекции вместе с его содержимым (если это сальник) - это очевидно. То есть начинать однозначно непосредственно с места ущемления ( а вдруг там просто нагноившаяся гематома?). Это разумно.
1. Иссечь по возможности блоком данную флегмону , ориентируясь на запасы тканей. Если нет запаса ткани - вскрыть, но такое будет крайне редко . Если содержимое - сальник (кстати УЗИ не обязательно - ведь всё равно всё делается под контролем глаза) - резекция.
2. После иссечения грыжи два варианта - если был сальник , то заканчиваем ( после хорошей обработки) пластикой. Конечно рекомендуют пластику не делать , но я пока не видел такого состояния тканей , что нельзя сделать пластику. Как вариант - временая сетка , лечение раны , грануляции , пластика.
2. Если содержимое - кишка - отогреть + новокаин. Если некроз - варианты. Можно сделать резекцию и без лапаротомии. Сама по себе лапаротомия - не ошибка как и её отсутствие. Важно как считает оператор.
3. Не думаю , что по большому счёту , что мы можем пострадать от тактики операции. Если я так посчитал , нет осложнений , значит - работаем дальше. Конечно в крупных больницах , а тем более на кафедрах далеко не всё так просто.

Из казусов.Поступает дед лет 70,ниже паховой складки на см 2 образование 7*4*2 см,гиперемированое,гипертермированое,вроде напряженное,кашлевой толчок сомнительный,появилось резко неделю назад.Непроходимости нет.Температурка небольшая,лейкоцитозик..Ах да-в с\з бедра косой шнур 2,0*15см.Если фото интересно,пришлю.не умею.Шел на операцию-или грыжа,или (более склонялся) лимфоузел.Но-образование появилось внезапно после нагрузки,потом шнур.Оказалось-отрыв прямой мышцы от лона,ну и серомка,со сгустками.Тут дошло-шнур-разрыв портняжной.Даже не слыхал о таком:)

Фото интересно.

Как отправить?Извините за лошарский вопрос,просто с МТСконнект эксперименты сложны,надо четко знать.Страница с факами тоже долго будет открываться:):(
Зарегился на фотошаре,400 кб уже долго закачивается,и полоски у них нет.Ей богу,проще на мыло скинуть,а вы уж разместите,если интересно.Фото кстати из перевязочной-думал поначалу не тревожить анестов,ибо лимфоузел.Мысль о флегмоне насторожила,и анестка сама затрубила(я просил маску).А вышло вон чего:)
Короче,закачал таки..

и тоже

Интересное наблюдение, спасибо.

Не за что .Сам офигел))

nickbolt пишет:

Не за что .Сам офигел))

Есть за что, на то он и ФОРУМ, что бы офигивать вместе!

Интересный случай.

Расхождение мышц после недельного ожидания пациентом что "да само ведь пройдет" не помешало ушитию мышцы (или был не полный разрыв)?

Цитата :

в с\з бедра косой шнур 2,0*15см....Тут дошло-шнур-разрыв портняжной

Подтверджено оперативно? На снимке вроде как не "шнур"-гематома не совпадает с проекцией портяжной мышцы.

Не,вниз я не полез-оно ему жить не мешало:)То я за выходные анатомию забыл))А вверку полный разрыв части волокон,гнояя не было-пришил к лону.

nickbolt пишет:

Не,вниз я не полез-оно ему жить не мешало:)То я за выходные анатомию забыл))А вверку полный разрыв части волокон,гнояя не было-пришил к лону.

Вообщето на миозитик похоже, анаэробами не пахло-крепетировало?

Содержимое мешка серозное с единичными сгустками крови,мышцы обычного цвета.Так как я трубу оставлял вглубь,кнутри от разрыва,зажило не совсем,но почти первично))Выписан месяц назад.При анаэробах ИМХО уже б нога отгнила))Запах тоже серозный))А шнур по характеристикам как гематома подкожная ненапряженная,обычный синяк,крепитации не было-я ж облапал,силясь понять,что это(в мыслях было-вены ж так не идут??)

2MadDoc-сегодня руки дошли и на диске нашел анатомию-так с сарториус не совсем уж несовпадает,просто ниже чуть-но это ж гематома?!А вот с разрывом всех ввел в заблуждение-это была длинная приводящая-аддуктор лонгус.Пектинеус была цела.Сажусь повторять анатомию.Прошу перед всеми прощения.

nickbolt пишет:

2MadDoc-сегодня руки дошли и на диске нашел анатомию-так с сарториус не совсем уж несовпадает,просто ниже чуть-но это ж гематома?!А вот с разрывом всех ввел в заблуждение-это была длинная приводящая-аддуктор лонгус.Пектинеус была цела.Сажусь повторять анатомию.Прошу перед всеми прощения.

Механогенез травмы какой? Скорее всего он то и даст ответ на происхождение сего стигмата.

Меня терзают смутные сомнения, не скрыл ли чего больной ?