Первое сообщение в теме :

С чего нужно начинать операцию при флегмоне грыжевого мешка, с лапаротомии или с герниотомии ?

MadDoc пишет:

Помню случай был год назад,
больная 64 года поступила вечером, 26 лет вынашивала послеоперационную вентральную грыжу. Со слов больной несколько дней до поступления отмечала боли в области грыжи, за день до госпитализации видимый объем грижы значительно увеличился. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/50, Т-37,2, При осмотре: живот увеличен за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, шрам от верхней срединной лапаратомии, в нижнем его отделе грыжевое выпячивание около 17,0*15,0*5,0 см, большей частью смещено в правую половину живота, пальпаторно эластичное, умеренно болезненное. Грыжевые ворота пропальпировать не удалось. Перитонеальные симптомы отрицательные. перистальтика ослаблена. Стул со слов больной 3-4 дня назад , газы не отходят. На Ro ОБП - признаки непроходимости отсутствуют. Лабораторно: Незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево. Дз: невправимая п/о вентральная грыжа. Готовится на плановую операцию на следующий день, получает антибиотики, инфузионную терапию, очистительную клизму. К утру состояние ухудшается за счет нарушения гемодинамики: АТ=90/40, Ps=110/мин, ЧДД-20/мин. Стала различима едва выраженная гиперемия с четкими границами на пару см больше самого грыжевого выпячивания, без явной гипертермии, болевой синдром усилился. Стула нет, поставлен назогастральный зонд - застойное содержимое зеленого цвета. Взята на операцию. Разрез делался через высшую точку выпячивания, на 4 см правее срединной линии. Разрезав кожу, подкожку сразу почувствовался злотворный колибацилярный запашок, подкожка серого цвета. Грыжевой мешок - сплошной спаечный процес. Выделяя из спаек содержимое мешка, в правых его отделах появились каловые массы. Окончательно рассечя спайки нашли перфорационное отверстие, находящееся в илеоцекальном углу. Отросток отсутствует, аппендектомия в анамнезе тоже. Перфорация ушита. Восходящая толсткая кишка до грыжевых ворот дилятирована до 10-12 см. Кишечник живой. Грыжевые ворота на удивление относительно небольшие, до 5 см. расечены. Ревизия брюшной полости. Купол слепой кишки ушит. Илеоцекальный угол подвешен к кожному разрезу в правой подвздошной области для возможного последущего открытия колостомы. Брюхо дренировано, ушито. Выполнена некректомия пораженной подкожножировой клетчатки, дренаж под кожу, наводящие швы на рану. Оперировали уже на дофамине. Через 2 часа экстубация, больная в сознании, еще через 1,5 часа смерть. На вскрытии обширный тромбоз ствола легочной артерии.

[i]1-е: Не понятно из поста - больная ургентная или плановая?
2-е:какой пиульс при поступлении?
3-е: Почему больная в состоянии средней тяжести не оперирована сразу а выводится на срочную операцию?
4-е:Что привело к гипотонии? Гипотония не показание для экстренного оперативного вмешательства.
5-е: Как выглядел мешок /если выделялся/ , по его вскрытию - брюшина и кишечник? Что было содержимым грыжевого мешка?
6-е: Как выглядела перфорация в "илеоцекальном углу"- размер,форма ,края ?
7-е: За какие грехи ушивалась слепая к-ка ?
8-е: Было ли ущемление ?
9-е: Какие отделы к-ка "входили" а какие "выходили" из грыжевого мешка?
10-е: Из какого разреза была сделана ревизия /размер/?
11-е: Было ли патсодержимое в бр/полости?
12-е: Почему раздуло восходящую к-ку?
13-е: Что нашли в левой половине и поперечке?
14-е: Какой отдел вывели для стомы и для какой стомы?
15-е: Как ушивалась операционная рана?
А остальное не важно... Прошу простить за конкретику. Ваш случай с нежелательным исходом только подтверждавет необходимость разбора этой темы. С уважением. Владимир.

Цитата :

1-е: Не понятно из поста - больная ургентная или плановая

Утром обнаружив изменения кожи в месте грыжевого выпячивания - оперировать пришлось ургентно.

Цитата :

2-е:какой пиульс при поступлении?

Точно не помню, но шока не было - пульс не более 100/мин, ритмичный.

Цитата :

3-е: Почему больная в состоянии средней тяжести не оперирована сразу а выводится на срочную операцию?

Вечером отсутсвувала клиника острого живота, планировалась на следущий день плановая герниопластика после консультаций смежных специалистов и предоперационной подготовки

Цитата :

4-е:Что привело к гипотонии? Гипотония не показание для экстренного оперативного вмешательства.

Как оказалось - ИТШ

Цитата :

5-е: Как выглядел мешок /если выделялся/ , по его вскрытию - брюшина и кишечник? Что было содержимым грыжевого мешка?

Мешок серого цвета, со зловонным запахом. По его вскрытию и рассечению множества спаек - выделено его содержимое - часть тонкой кишки, илеоцекальный угол с перфорацией, без отростка, раздутая восходящая толстая кишка.

Цитата :

6-е: Как выглядела перфорация в "илеоцекальном углу"- размер,форма ,края ?

нН верхушке купола - округлая перфорация до 0,7-1,0 см, с неровными краями, с отхождением содержимого кишечника.

Цитата :

7-е: За какие грехи ушивалась слепая к-ка ?

За наличие грешного противоестественного отверстия в ней.

Цитата :

8-е: Было ли ущемление ?

Как такогового ущемления не было - ворота до 5 см, странгуляционная борозда отсутствует, кишечник живой, но восходящая кишка раздута - динамическая непроходимость-?.

Цитата :

-е: Какие отделы к-ка "входили" а какие "выходили" из грыжевого мешка?

На входе в ворота - терминальный отдел подвздошной кишки, на выходе из ворот - восходящая толстая кишка.

Цитата :

10-е: Из какого разреза была сделана ревизия /размер/?

~20 см

Цитата :

11-е: Было ли патсодержимое в бр/полости?

В полости чисто

Цитата :

12-е: Почему раздуло восходящую к-ку?

паралитическая непроходимость-?

Цитата :

13-е: Что нашли в левой половине и поперечке?

без патологии

Цитата :

14-е: Какой отдел вывели для стомы и для какой стомы?

Подвешен купол слепой кишки. Планировалось если кишечник в течении пару суток не запустится - открыть стому.

Цитата :

15-е: Как ушивалась операционная рана?

ПХВ-дренажы в малый таз и под купол из одной тчки. Брюшина, апоневроз ушиты наглухо. Кожа с подкожкой иссечены в пределах здоровых тканей. На кожу редкие наводящие швы, дренирование подкожки ПХВ-трубкой.

действительно масса вопросов.

Точно не помню, но шока не было - пульс не более 100/мин, ритмичный.--_ Если это так и Т=37,3 , то это ножницы т.е. интоксикация.__Как такогового ущемления не было - ворота до 5 см, странгуляционная борозда отсутствует, кишечник живой, но восходящая кишка раздута - динамическая непроходимость-?.__Если каловое ущемление то странгуляции не будет и кишка ,понятно, будет раздута, а терминальный отдел подвздошной к-ки А ,что помешало химусу попасть в бр/полость?__ 12-е: Почему раздуло восходящую к-ку?- какой отдел? В бр/полости?. В грыжевом мешке инородного тела (косточки итп. не находили? На секции отросток нашли или нет? Ведь может быть и инвагинация отростка в слепую и внутристеночное расположение отростка.

Цитата :

Если это так и Т=37,3 , то это ножницы т.е. интоксикация.

Больная 64 года, АД 100/50,пульс не более 100/мин, ритмичный, Т-37,2 - это все насторожило, но отсутсвувие клиники острого живота не сподвигло к активной тактике непосредственно вечером при поступлении...

Цитата :

Если каловое ущемление то странгуляции не будет и кишка ,понятно, будет раздута, а терминальный отдел подвздошной к-ки

Соглашусь

Цитата :

А ,что помешало химусу попасть в бр/полость?

Выраженый спаечный процесс в самом грыжевом мешке и в области грыжевых ворот - грыжа невправимая.

Цитата :

Почему раздуло восходящую к-ку?- какой отдел? В бр/полости?

Раздута была чать толстой кишки, находящаяся в грыжевом мешке (по этой причине грыжевой выпячивание к утру значительно увеличелось).
Причина выздутия не совсем ясна - либо все же каловое ущемление, либо может парез кишки токсинами (?)

Цитата :

В грыжевом мешке инородного тела (косточки итп. не находили?

Инородного тела, способного перфорировать стенку не нашли. В химусе отмечались непереваренные, толком не пережеванные, части мелких грибочков - шляпкой и ножки - особенное зрелище.

Цитата :

На секции отросток нашли или нет?

Та и не нашли - все ведет к тому, что это был деструктивный аппендицит в вентральной грыже.

Vladimir пишет:

Станислав пишет:

пардон чёт я ступил!!!лапаротомия вторым пунктом идёт т.к если первым то ушёмленое содержимое мешка уйдёт в брюшную полость!!!

Да-а-а..,но грыжи бывают то разной локализации ? С непроходимость и без . А по предыдущему посту я задам вопросы , коль автор разрешил .Рань просто не было возможности...

Vladimir брюшную полость как пример предоставил я!!! ведь именно какая грыжа не обговаривалось!!!

Станислав, а почему вы не врач ?

Позволю себе не согласиться с коллегами). По протоколу/стандартам/требованиям и т.д. - при флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать с лапаротомии. Если при ревизии со стороны брюшной полости видим, что ущемлена петля кишки - резецируем в соответствии с известными принципами (отступя выше и ниже уровня ущемления определенное расстояние), накладываем анастомоз, дренируем, зашиваем живот. Далее вмешательство на грыжевом мешке (со стороны передней брюшной стенки) с удалением некротизированной петли кишки (мы ведь о флегмоне тут говорим?!), пластику не выполняем. Ущемленные вентральные грыжи с флегмоной грыжевого мешка можно оперировать по Грекову(применяют при ущемленной пупочной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка)/по типу операции Грекова. Принципиальные моменты - ни в коем случае нельзя заходить в живот через грыжевой мешок (инфицированный - ФЛЕГМОНА!!!) и ни в коем случае не выполнять пластику грыжевых ворот (опять же потому что ФЛЕГМОНА!!!).

gulmira пишет:

Позволю себе не согласиться с коллегами). По протоколу/стандартам/требованиям и т.д. - при флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать с лапаротомии. Если при ревизии со стороны брюшной полости видим, что ущемлена петля кишки - резецируем в соответствии с известными принципами (отступя выше и ниже уровня ущемления определенное расстояние), накладываем анастомоз, дренируем, зашиваем живот. Далее вмешательство на грыжевом мешке (со стороны передней брюшной стенки) с удалением некротизированной петли кишки (мы ведь о флегмоне тут говорим?!), пластику не выполняем. Ущемленные вентральные грыжи с флегмоной грыжевого мешка можно оперировать по Грекову(применяют при ущемленной пупочной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка)/по типу операции Грекова. Принципиальные моменты - ни в коем случае нельзя заходить в живот через грыжевой мешок (инфицированный - ФЛЕГМОНА!!!) и ни в коем случае не выполнять пластику грыжевых ворот (опять же потому что ФЛЕГМОНА!!!).

М-да-а...Стандарты - это вроде бы и хорошо. И бьют если без стандартов , что-то сделал , с нежелательным результатом. Но всё ли могут предусмотреть протоколы ? Ну хотя бы - многокамерная п/опер. грыжа и Рихтеровское ущемление в одной из камер.. и флегмона..И что найдём в животе , кроме выпота?

Так в животе ничего искать и не надо!))....В том то и дело, что оптимально, чтобы в живот не попала некротизированная петля кишки и инфицированный экссудат(содержимое грыжевого мешка при ФЛЕГМОНЕ, опять же). Живот должен быть интактным, иначе потом перитонита не избежать...
А по поводу стандартов, извините, ну нужног же каких-то првил придерживаться, а то у нас одни делают одно, другие - второе, третьи вообще не пойми что....разные школы, разные подходы...нужны все-таки хоть какие-то общие принципы...я так считаю...исключения конечно же бывают, на то они и исключения, но я за присутствие хоть каких-то протоколов ведения больных с той или иной хирургической проблемой...Кстати флегмона грыжевого мешка не редкость, поэтому хирургические подходы должны быть все-таки стандартизированы, чтобы, опять же не было путаницы...

gulmira=Так в животе ничего искать и не надо!))....В том то и дело, что оптимально, чтобы в живот не попала некротизированная петля кишки и инфицированный экссудат(содержимое грыжевого мешка при ФЛЕГМОНЕ, опять же). Живот должен быть интактным, иначе потом перитонита не избежать..=
Так-то оно так.Но не очень давно (около1,5 лет) вошли в живот с трудом , ч/з 10 см лапоротомию , всё остальное гигантская рецидивная п/операционная грыжа ( и + флегмона мешка ). А в не однизх воротах весь тонкий к-к.В животе скудный мутненький выпот.И шо робыть?

А как сделать чтобы некротизированная петля не попала в живот и одновременно не было непроходимости ?

Re: Флегмона грыжевого мешка - с чего начинать ?

Новое сообщение автор surgicalforum Сегодня в 17:16
+
----
-
А как сделать чтобы некротизированная петля не попала в живот и одновременно не было непроходимости ? Кх-ы--ы-ы-кх-ы-ыв...Гульмира подскажетттт...

Есть ущемленная грыжа, например, ущемленная паховая грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка (надеюсь, что клинику все знаем)))). Правильно начать с лапаротомии, пересечении ниже ущемления кишки (некротизированная петля так и осталась в мешке!..она никак не попадает в живот), наложить анастомоз, дренировать брюшную полость, зашить живот. Следующий этап (другой доступ, другие условия, а именно инфицированная рана) непосредственно на грыже. Выделяем, вскрываем мешок, удаляем патологический выпот (естественно предварительно взяв посев), санируем, удаляем некротизированную кишку (со стороны брюшной полости уже резецированную), резецируем мешок (отправляем на гистологию, опять же для подтверждения диагноза флегмоны), пластику не выполняем, санируем и дренируем двухпроствеными трубками (рана-то инфицированная)или тампонируем (рыхло!) с левомеколем. Пластику не выполняем - все равно в гнойных условиях развалиться, по той же причине глупо ушивать наглухо.

И все правы... по-своему.

gulmira - ну так это и есть операция Замтера. Чувствую придется сделать голосование )))

Ок), прошу тогда прощения))), я стараюсь запоминать операции по авторам, но тут просто не знала..

surgicalforum пишет:

А как сделать чтобы некротизированная петля не попала в живот и одновременно не было непроходимости ?

При ретроградном ущемлении петля будет греться в животе....

Если речь идет о ФЛЕГМОНЕ грыжевого мешка, то некротизированная петля кишки находится в грыжевом мешке...Если ретроградное ущемление не будет флегмоны...будет перитонит...

gulmira пишет:

Если речь идет о ФЛЕГМОНЕ грыжевого мешка, то некротизированная петля кишки находится в грыжевом мешке...Если ретроградное ущемление не будет флегмоны...будет перитонит...

Не упрощай те до институтского курса . А даже если ,как вы постите , то пжзста уровень резекции и наоборот ничего личного -я с Вашим ником ложусь и встаю...

Если я правильно поняла, то речь идет о границах резекции..Уровень резекции общепринятый при ущемленной грыже с некрозом кишки (вне зависимости ретрогр.ущ.или др.) - выше от границы некроза (странг.борозд.)на 40 см и ниже на 20 см. Если у нас некротизированная петля в грыже, а там уже флегмона, то оперируем в животе. Не рассекая ущемл.кольца, отступаем от уровня ущемления на те же расстояния, резецируем и накладываем анастомоз. некротизированную кишку удаляем со стороны грыжи после ушивания живота..
Я не упрощаю, в хирургии, на мой взгляд, надо стремиться к стандартам, простым алгоритмам действия...Тогда можно сравнивать и результаты вмешательств, в том числе отдаленные. Иначе - бардак. Конечно, бывают исключения, но они должны оставаться исключениями. Мое мнение: ущ.грыжа, осложненная флегмоной должна начинаться с лапаротомии. Если идем через грыжу, то однозначно инфицируем еще и интактную брюшную полость. Общеизвестен принцип в хирургии - "от чистого к менее чистому", так почему бы не выполнить первым этапом вмешательство в интактной брюшной полости, а вторым уже в инфицированной ране?
У просьба к сторонникам противной тактики - обоснуйте ваш выбор..

А почему вы не рассматриваете вариант диагностической лапароскопии для определения жизнеспособности кишки?

зачем оценивать жизнеспособность кишки? Если у же развилась флегмона, значит кишка уже некротизирована. Лапароскопия никак не даст инфо о кишке, так как она в гр.мешке, а не в животе..

gulmira пишет:

зачем оценивать жизнеспособность кишки? Если у же развилась флегмона, значит кишка уже некротизирована...

Неоднократно возвращал жизнеспособную кишку из гнойного мешка в брюшную полость...
Наверное меня надо осудить...

gulmira пишет:

Другое дело тактические ошибки. На мой взгляд такие ошибки должны наказываться, так как чаще связаны с халатностью, незнанием и нежеланием знать правильных тактических подходов и т.п...

Как отдифференцировать флегмону грыжевого мешка от его эмпиемы?
Вынужденно повторяюсь - инфекционный процесс в грыжевом мешке может развиваться не только в следствии некроза кишки, но и при транслокации (неинвазивном перемещении) флоры за пределы просвета кишки...
Не все то золото, что блестит. Не все то некроз, что гноем "измазано".

Цитата :

зачем оценивать жизнеспособность кишки? Если у же развилась флегмона, значит кишка уже некротизирована.

Флегмона грыжевого мешка не в 100% вызывается некрозом ущемленной кишки - есть и другие причины:

http://books.google.com.ua/books?id=ai6fOllPH44C&pg=PA184&lpg=PA184&dq=inflammation+of+the+hernia+sac&source=bl&ots=Sh2FR87q2_&sig=bvXG_dWn3oxAGNWQ4SdGxcQGcIo&hl=uk&ei=jNaqTIH3JI7Cswb71-GzBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2&ved=0CB0Q6AEwAQ#v=onepage&q=inflammation%20of%20the%20hernia%20sac&f=false

Как пример, я описывал случай флегмоны грыжевого мешка вследствие гангренозного аппендицита, без некроза кишки

http://forum.surgeryzone.net/forum-f49/tema-t222-15.htm