Какая тактика принята у вас? У нас я бы сказал слишком пассивная - максимальное вмешательство - зонд Блекмора. Остальное только в теории.

Аналогично. Но если кто-то полезет активнее и больной умрет, то за это по головке не погладят. А наоборот будут долбать - зачем лез ? может он бы выжил без операции ?

У нас нет возможности остановить кровотечение эндоскопическими методами - остается пассивная тактика - Блекмор, гемостатики, инфузии, гемотрансфузии. Обычно этого достаточно. Опыт хирургом у меня небольшей, но ни разу не видел, что бы проводили агрессивную тактику с гастротомией и прошиванием вен пищевода, или резекцией пищевода и части желудка с варикозно-расширенными венами.
"Продвинутые" центры выполняют эндоскопический гемостаз. Операции, направленные на уменьшение количества рецидивов (порто-кавальные шунтирования) - опять же прегоратива тех самых "продвинутых" центров, а не обычных больниц.

Такой вопрос: какими показаниями для переливания Эр-массы пользуются у Вас? Часто приходиться видеть, что стабильному больному с гемоглобином под 80 г/л уже льют кровь. На вопрос "зачем?" отвечают уклончиво.

Показания - гемоглобин ниже 70 при острой кровопотере.

Стабильность больного понятие неустойчивое.

MadDoc пишет:

Такой вопрос: какими показаниями для переливания Ер-массы пользуются у Вас? Часто приходиться видеть, что стабильному больному с гемоглобином под 80 г/л уже льют кровь. На вопрос "зачем?" отвечают уклончиво.

Согласно "протоколов", гемоглобин ниже 80 - прямое показание к переливанию эротрицитарной массы.

Гм, ну значит перепутал. А хде эти самые протоколы читать ?

kpripper пишет:

Гм, ну значит перепутал. А хде эти самые протоколы читать ?

Не помню в каких читал. По хирургии официальных нет - только проэкт.

Свежие данные доказательной медицины:

December 30, 2009 — Evidence-based recommendations regarding the use of red blood cell (RBC) transfusion in adult trauma and critical care are reviewed for critical care practitioners and published in the December issue of Critical Care Medicine.

Specific recommendations regarding indications for RBC transfusion in the general critically ill patient, and their accompanying strength of recommendation rating, are as follows:

•Patients with evidence of hemorrhagic shock require RBC transfusion (level I).
•Patients with evidence of acute hemorrhage and hemodynamic instability or inadequate oxygen delivery may require RBC transfusion (level II).
•For critically ill patients with hemodynamically stable anemia, except possibly for those with acute myocardial ischemia, a "restrictive" strategy of RBC transfusion (hemoglobin [Hb] level < 7 g/dL) is equally as effective as a "liberal" transfusion strategy (Hb level < 10 g/dL; level I).
•Use of only Hb level as a "trigger" for transfusion should be avoided. Instead, the decision to transfuse should be based on intravascular volume status, evidence of shock, duration and extent of anemia, and cardiopulmonary physiologic parameters (level II).
•RBC transfusion should be given as single units except for patients with acute hemorrhage (level II).
•In critically ill patients requiring mechanical ventilation, transfusion should be considered for Hb levels of less than 7 g/dL. A "liberal" transfusion strategy (Hb level < 10 g/dL) provides no added benefit to these patients (level II).
•In resuscitated, critically ill trauma patients, transfusion should be considered if Hb level is less than 7 g/dL but there is no benefit of a "liberal" transfusion strategy (Hb level < 10 g/dL; level II).
•In critically ill patients with stable cardiac disease, transfusion should be considered if Hb level is less than 7 g/dL, with no benefit of a "liberal" transfusion strategy (level II).
•RBC transfusion should not be considered as an absolute method to improve tissue oxygen consumption in critically ill patients (level II).
•Patients with acute coronary syndromes who are anemic (Hb level < 8 g/dL) on hospital admission may benefit from RBC transfusion (level III).

Попытки восполнения кровопотери выше 80 г\л - высокий риск рецидива кровотечений. О каком виде портальной гипертензии идет речь? Если цирроз - необходимо учитывать класс по Child-Pugh. Если допеченочная форма - тромбоз чего (селезеночной вены, спленопортального ствола)? Рекомендую хрестоматию портальной гипертензии - автор М.Пациора Синдром портальной гипертензии (год не помню).

То есть восполнение кровопотери приводит к рецидиву ? Это доказано ?

bonjorno пишет:

То есть восполнение кровопотери приводит к рецидиву ? Это доказано ?

Дерзайте.

Нечего дерзать, восполнение кровопотери необходимо, несмотря на сопряженные риски.

Тема, мягко говоря, вязкая и неоднозначная... что обусловлено нашими тактико-техническими реалиями. По-умолчания говорим о кровотечениях из ВРВП на фоне цирроза.
В наших условиях, класс Child-Pugh нужен в диагнозе для того, что бы хотелось плакать тем кто будет читать медкарты умерших.
На практике (реально значимо) по доступности:
1-е эндоскопический гемостаз + прокоагулянты;
2-е прокоагулянты + зонд Сенгстакен-Блэкмора;
3-е оперативный гемостаз (у меня после Пациоры одна девочка 60-летняя выжила)...
Операивное лечение из разряда трансплантаций или портокавальных шунтов... ну знаем, есть такое... где и у кого? Поделитесь опытом или информацией и можете бросать в меня камни...
И еще одно... восполняем не кровопотерю, а ОЦК. Не доводите до избытка ОЦК - не будет рецедивов... а кровушку беречь надо, ведь кому-то она реально может помочь, а для кого то лишь выполнение пункта протокола. Хотя это как раз тот случай когда протоколы (грамотно составленные) могут прикрывать нашу нижнюю четверть спины в ввиду обьективной "беспомощности" перед этой патологией.

...основным методом терапии острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пишевода у нас является эндоскопический multi-band-ligatur-sistemy, резервный метод склеротерапия Polydocanol или Аlkohol...на 3-м месте клей (DermaBond)...и только на последних местах баллон-тампонады (Sengstaken-Blakemore-зонд или Minnesota-зонд)...ну а из медикаментов... somatostatin...oktreotid...а еще лучше...terlipressin...
...и это еще не все...есть и еще более брутальные методы...типа...самоэкспандирующиеся metall-стенты...ну и напоследок...TIPS - трансюгулярный интрапеченочный stent-shunt...это последнее, что еще могут попробывать гастроэнтерологи...и только потом...к нам...хирургам...умирать...

А кто-нибудь снижал давление в воротной вене?

"А кто-нибудь снижал давление в воротной вене?"

см. ...ну а из медикаментов... somatostatin...oktreotid...а еще лучше...terlipressin...

см. ...TIPS - трансюгулярный интрапеченочный stent-shunt...

чем Вам не снижение?

конечно же я имел ввиду медикаментозное снижение давления

...если Вы ожидаете, что я упомяну бетаблокеры (propanolol)...то в острой фазе от него толка нет...как профилактика кровитечений разумеется применяется...но на практике не совсем удобен...да и дозу подобрать не просто...(для хирурга)...

А еще, существует такой стент Даниша. Мы опробовали - действительно прекрасная вещь. Устанавливается "бэз пыли и щуму", кровотечение останавливает. Комфортен для пациента, ничего не мешается в носу, как при Блэкморе. Даже кормиться позволяет. Через 7-8 дней удаляется специальной идущей в комплекте приблудой (экстрактором) - и вуаля. Внедрить бы его повсеместно, да вопрос цены вопроса...

Уважаемые коллеги, немного нашего опыта.
За последние 10 лет с такой патологией к нам попадало всего больных 6-7. У всех удалось справиться с кровотечением терапевтическими методами.
1. Эндоскопия и по возможности заклеивание того, что эндоскопист видит. Не всегда получается с желаемым эффектом, но позволяет выиграть время.
2. Восполнение ОЦК. Оптимально - ГЭК 130/0,4 - волювен, венофундин, тетраспан и т.д. Они практически не влияют на гемостаз.
3. Нормализация уровня гемоглобина. Что не говори, а всетаки эритроциты играют немаловажную роль в гемостазе. И хотя в эр.массе их работает всего 20% - фактор не маловажен.
4. Восполнение плазменных факторов свертывания - ключевой момент. С кровопотерей теряется и плазма и факторы свертывания, а после нормализации ОЦК гемостаз всегда выглядит не лучшим образом. Потому - кроиплазма в больших количествах (по возможности)
5. По возможности - управляемая гипотония нитратами с разумными цифрами АД.

Абсолютно согласен, можно еще сандостатин рекомендовать.....

При первичном кровотечении мы выполняем эндоскопический осмотр с обязательным эндоскопическим гемостазом: интравазальная склеротерапия спиртом. клипирование... Смотря кто дежурит и чем лучше владеет. После чего по результатам (убедительный гемостаз/неубедительный/продолжение кровотечения) назначается динамическая эндоскопия и/или установка заонда Блекмора. Стент Даниша хорош только при локализации источника в пищеводе. Кардию он не перекрывает. Дорогой шо пипец. Даже мы себе его позволить не можем... По стабилизации состояния (гемостатика, инфузионно-транфузионная терапия, выведение из шока, заместительная терапия) на фоне управляемого снижения портального давления лигирование вен кардии и пищевода или пластиковыми петлями Олимпас или латексными кольцами от Кук. Далее пациента "вешаем" на себя и наблюдаем до трех лет в динамике и по необходимости лигируем....

Кровотечение из ВРВП-похоронный звон больного....