Лечится у меня в данный момент пациент 34 года, патология ходячая. История такая: (по записям в амб. карте) в 2010 году появились боли в левой голени, отек, гиперемия. Лечился амбулаторно, затем в ХО по поводу периостита большеберцовой кости, получал антибактериальную терапию с незначительным эффектом, направлялся в центр, где диагноз подтвержден, но выставлен еще ОГО, лечение продолжено. Исход - выздоровление. Выглядело вот так:

R-графия правой голени для сравнения, выявлена похожая рентгенологическая картина (без клинических симптомов):

В апреле 2011 года идентичные симптомы появились в области правой голени. За медицинской помощью не обращался. В октябре 2011 г. боли усилились, появилась деформация голени, в связи с чем и обратился к травматологу. При осмотре: хромает на правую ногу. Варусная деформация правой голени, отек мягких тканей на в верхней половине голени, неяркая гиперемия, при пальпации определяется плотное болезненное утолщение. Осевая нагрузка безболезненна, патологической подвижности нет. Нейрососудистых расстройств в конечности нет. На рентгенограммах:

Рентгенологи были категоричны: остеогенная саркома. Я был в сомнениях , но своих вариантов не было(, делать нечего, больного быстренько обследую и направляю в центр, где его крутят-вертят, делают повторно R-графию, СКТ обеих голеней, выставляют диагноз: Неправильно срастающийся патологический перелом в/3-с/3 правой большеберцовой кости. Представляю R-гр и томограммы:



Рекомендовано обследование на оперативное лечение. В январе 2012 больной оперирован - клиновидная резекция, БИОС. Ткани взяты на гистологию (будет готова в конце февраля). Послеоперационный диагноз: Остеохондрома в/3 правой большеберцовой кости.

Какие соображения, что же все-таки это такое?

Пока не возникает мысли об остеогенной саркоме.
Нет там характерной костной деструкции

Остается ждать конца февраля, когда будет готова гистология

Про остеогенную саркому речь как раз сейчас и не идет. Вообще, кто-нибудь встречался с чем-нибудь подобным? Кстати, у этого пациента есть еще одна бяка, про которую я здесь не стал упоминать, это отдельная тема, тоже интересный случай.

Это не опухоль. Это не остеогенная саркома ( хотя бы потому, что больной уже бы умер ), не остеохондрома ( характерен экзофитный рост, состоит большей частью из крошковидной мягкой хрящеподобной ткани, на рентгеннограммах выглядит весьма характерно ).
А на остеомиелит с патологтческим переломом очень похоже.

Цитата :

А на остеомиелит с патологтческим переломом очень похоже.

Если предположить остеомиелит, то зачем тогда металл в очаге???
Не об остеомиелите думали, когда ставили блокирующий стержень.
А как выглядел сам очаг и резецируемый фрагмент на операции???

Очага и фрагмента не видел, операция сделана в центре. Н аостеомиелит не похоже. На мой взгляд, там все-таки будет -oma.

По представленной информации очень сложно определиться с диагнозом. Теоретически может быти и гематогенный остеомиелит, но проблема в том, что саркомы костей могут протекать с клиникой остеомиелита. Тут исключили саркому просто потому что больной еще жив - ну так это кому как повезет.
Если рассматривать процес как патологический перелом на фоне остеомиелита, то не понятна тактика. В принципе можно и гвоздь, но высок риск инфекции, потому если гвоздь, то с цементно-антибиотической мантией.
Если думать про опухоль, то для остеосаркомы не очень класическая локализация. Из возможных процесов может быть и саркома Юинга и лимфома. (У нас кстати был пациент с подобной клиникой, но в нижней трети бедра с патологическим переломом, которая расценена как гематогенный остеомиелит - на гистологии лимфома.)
Диагностический поиск кроме СКТ грудной и брюшной полости с забрюшинным пространством (возможные метастазы) тогда должен был начаться с биопсии и гистологического исследования. Тут могут быть проблемы поскольку нужны специалисты по саркомам и иммуногистохимия, иначе могут просто прислать ответ типа какой-то воспалительно-пролиферативный процесс.

А что за бяка у данного пациента, о которой Вы умалчиваете?

ortoped1984 пишет:

А что за бяка у данного пациента, о которой Вы умалчиваете?

Ваш вопрос натолкнул меня на мысль, что может иметься связь с сопутствующей патологией, о которой я не стал писать... Там в позвонке имеется полость с четкими границами цилиндрической формы, деструкции тела позвонка нет. Завтра постараюсь выложить фото томограммы. Не знаете, как добавить их в тему?

Биопсию ему брали.

Владимир Ковалев пишет:

Биопсию ему брали.

Биопсию брали во время установки стержня или до?

До и во время. Результат будет только в конце февраля. Я думаю, верифицированный.

Что за гистологическое исследование, которое длится два месяца? Ну это такое...
Я тогда вообще ничего не понимаю. Биопсию до операции делают для определения тактики лечения. Если заведомо процес доброкачественный (остеохондрома, энхондрома), интраоперационная какая-то находка - тогда материал направляется на иследование после операции для подтверждения диагноза. Но то, что здесь не остеохондрома, видит даже стоматолог. Если брали до операции, то зачем делать операцию без результата. Если по гистологии процесс злокачественный, то объем операции существенно меняется.

P.S. Как вставить результаты исследований я думаю знает kripper.

Я все знаю Потому что все или почти все описано в разделе вопросы по форуму.

ortoped1984 пишет:

Что за гистологическое исследование, которое длится два месяца? Ну это такое...
Я тогда вообще ничего не понимаю. Биопсию до операции делают для определения тактики лечения. Если заведомо процес доброкачественный (остеохондрома, энхондрома), интраоперационная какая-то находка - тогда материал направляется на иследование после операции для подтверждения диагноза. Но то, что здесь не остеохондрома, видит даже стоматолог. Если брали до операции, то зачем делать операцию без результата. Если по гистологии процесс злокачественный, то объем операции существенно меняется.

Не могу на это ничего ответить. Повторюсь - операция и исследование сделаны не у нас, а в краевом центре и мне тоже не совсем понятна логика.

ortoped1984 пишет:

Что за гистологическое исследование, которое длится два месяца? Ну это такое...
Я тогда вообще ничего не понимаю. Биопсию до операции делают для определения тактики лечения. Если заведомо процес доброкачественный (остеохондрома, энхондрома), интраоперационная какая-то находка - тогда материал направляется на иследование после операции для подтверждения диагноза. Но то, что здесь не остеохондрома, видит даже стоматолог. Если брали до операции, то зачем делать операцию без результата. Если по гистологии процесс злокачественный, то объем операции существенно меняется.

P.S. Как вставить результаты исследований я думаю знает kripper.

два месяца может длиться иммуногистохимия

Уважаемый коллега! Перед Вами достаточно классический случай патологического усталостного перелома большеберцовой (-ых - учитывая анамнез на противоположной стороне) кости с исходом в гипертрофический ложный сустав. Локализация - одна из "любимых" по данной патологии, хотя и не такая частая как плюсневые кости. Насчет биопсии - до сих пор многие гистологи и травматологи не определились с четким гистоологическим отличием костной ткани остеохондромы, экзостозов, краевых разрастаний при остеоартрозе и периостальной рреакции при ложных суставах или усталостном переломе. В подобных случаях причина - несоответствие нагрузки прочности кости - смена работы (сезонная работа) с резким переходом на повышенную нагрузку, либо длительная разгрузка с последующим возвращением к привычной и т.д. Рентгенологически прцес имеет "обратный ход" - сначала появляется незначительная костная мозоль (периостальная реакция, принимаемая за остеохондрому), затем "муфта", характерная для сросшихся переломов, затем в ней начинает прослеживаться линия патологического перелома и в конце концов - формируется ложный сустав с деформацией или без. Тактически - до формирования ложного сустава целесообразна разгрузка (при 1 стадии), при 2 стадии - иммобилизация (при отсутствии угловой деформации. В случае формирования ложного сустава с деформацией оси без остеосинтеза уже не обойтись. При любой стадии пациенту полезно принимать бисфосфонаты (селективные ингибиторы остеокластов) - препараты алендроновой, золендроновой и им родственных кислот (осталон, алендронат, алемакс, бонвива и т.д.). И не волнуйтесь - все они срастаются.

P.S. Огромное спасибо за рентгенархив с полной картиной данной патологии для моих студентов - крайне наглядно!!! Спасибо, спасибо, спасибо! :-))

P.P.S. Забыл откоментировать изменения в позвоночнике - судя по описанию - это гемангиома (довольно частая доброкачественная опухоль в позвонках). При отсуствии динамики роста опухоли (на что указывает отсутствие деформации позвонка) рекомендуется только динамическое наблюдение и избегание запредельных нагрузок.

Уважаемый доктор Alex Bor! Спасибо за ваше мнение! Честно говоря, мысли разные в голове, ни к чему конкретно не склонялся, но вот диагноз послеоперационный все-таки есть. Я думаю, что результаты биопсии расставят все на свои места.
Выкладываю картину в позвоночнике (у этого же пациента):

Заключение не сохранилось.

Здравствуйте! Я начинающий травматолог-ортопед, очень заинтересовалась данным случаем. Обсудили его с моей наставницей, профессором, она предложила вариант - амилоидоз трубчатых костей. Как у пациента с функцией почек?

В анализах мочи (исследования неоднократно) изменений нет. Выделительная функция не страдает.

Приехал больной после консультации в центре. Свежие снимки:

Заключение биопсии есть, но больной его не привез. В ближайшее время пообещал съездить и привезти. С его слов, ему сказали, что "там ничего страшного"