Пациентка Б, 49 лет. В 2010 году у пациентки по месту жительства был диагностирован рак сигмовидной кишки T3N2M1. При УЗИ брюшной полости выявлено очаговое образование правой доли печени диаметром 20 мм. 27.01.2010 выполнена резекция сигмовидной кишки. Проведено 5 курсов адъювантной ПХТ (цисплатин, фторурацил, лейковорин). Получен частичный ответ (уменьшение размеров метастаза). В июне 2010 выявлены 3 очага в S6: 17, 13 и 11мм. Проведено 7 курсов ПХТ по схеме FOLFOX. Получен частичный ответ (уменьшение размеров метастазов). В январе 2011 отмечается увеличение большего очага до 31 мм. 04.02.2011 произведена РЧА метастазов в S6 и S7 сегментах. По КТ брюшной полости 01.03.2011 появление метастазов в S4б – 14 мм, в S5 - 19 мм, в S6 - 39 мм, выявлено метастатическое образование надпочечника. Проведен 1 курс ПХТ по схеме FOLFOX в прежних дозах. 28.04.2011 произведен РЧА в S6 сегменте. В июне 2011 прогрессирование: появление новых очагов в правой доле печени. Обратилась за помощью в ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития.
По данным МРТ брюшной полости в паренхиме печени визуализируются множественные образования. Образования расположены в S1 (1,6*1,1см), S4 (4,3*2,7 см), S5 (4,6*4,3 см), S6 (4,6*4,3), S7 с переходом на S8 ( 6,6*3,3см). Подозрение на очаг в S3 диаметром до 1 см. В проекции левого надпочечника визуализируется образование неправильной формы, с неровными мелкобугристыми контурами, неоднородной структуры, размерами 6,0*4,3*7,7 см. образование прилежит к верхнему полюсу левой почки (Рис.1).




Рис. 1. МРТ брюшной полости при поступлении.
1. Метастаз в левый надпочечник. 2. Метастазы в правой доле печени. 3. Метастаз в 4 сегменте печени. 4. Левая портальная ножка.

Проведена оценка объемов печени по КТ. Объем S2 и S3 составил 220 см3 (14% от не пораженного объема печени), объем левой доли печени 375 см3 (24% от непораженного объема печени).
С учетом множественного билобарного поражения, недостаточного объема левого латерального сектора и подозрением на его метастатическое поражение принято решение об этапном лечении: 1 этап – атипичная резекция левой доли печени печени, адреналэктомии, 2 этап – эндоваскулярная эмболизация правой ветви воротной вены, 3 этап – расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.
18.07.2011 интраоперационно кроме ранее выявленных метастазов обнаружен метастаз S3, и прорастание метастаза S1 в S2. Интраперационное УЗИ печени также подтвердило наличие метастаза в S3 (размером 1 см), пограничное расположение метастаза S1-2 сегмента печени (размером 1,5 см). Кроме того выявлено, что конгломерат метастазов в S4 (размером 4,5-5,0 см) вплотную прилежит к левой ветви воротной вены. Также в воротах печени лоцируется структурно изменённый лимфоузел наибольшим размером около 1,0 см, подозрительный на метастатическое поражение.
Интраоперационно изменен план этапного лечения: 1 этап – атипичная резекция метастазов S1/2 и S3, 2 этап – эндоваскулярная эмболизация правой ветви воротной вены, 3 этап – расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, лимфаденэктомия печеночно-двенадцатиперстной связки.
Выполнена адреналэктомия слева (Рис. 2). При помощи УЗ ножниц и биполярной коагуляции произведена атипичная резекция S3 и S1/2.


Рис. 2. Макропрепарат метастаза в левый надпочечник.

Гистологическое исследование: в удаленном надпочечнике и участках печени метастазы аденокарциномы.
26.07.2011 выполнена селективная эмболизация ветвей правой воротной вены и вен S4 (Рис.3). На контрольных флебограммах - дистальное русло основных вен правой ветви воротной вены и ветвей, питающих S4 - не контрастируется.



Рис. 3. Эмболизация правой ветви воротной вены и вены S4.
1. Портография до эмболизации. 2. Эмболизация воротной вены S5. 3. Эмболизация воротной вены S4. 4. Эмболизация воротной вены S8. 5. Эмболизация воротной вены S6 и S7. 6. Окончательный вид

Через 1 месяц после эмболизации достижения викарной гиперплазии левой доли печени (S2+S3 - 300 см3 - 26% от не пораженного объема печени). Отмечено увеличение объема S2+S3 левой доли печени на 36%. По данным КТ брюшной полости отмечается увеличение размеров метастазов в правой доле печени, данных за метастатическое поражение S2 и S3 сегмента печени.



Рис. 4. МРТ брюшной полости после эмболизации.
1. Гипертрофированные S2 и S3. 2. Метастазы правой доли печени. 3. Метастаз S4. 4. Левая портальная ножка. 5. Артефакты после эмболизации.

После проведения эмболизации отмечено умеренное увеличение уровня трансаминаз (АСТ-132 ЕД/л; АЛТ-91,9 ЕД/л).
19.09.2011 выполнена лапаротомия по типу «мерседес». Выполненное интраоперационное УЗИ печени показало прорастание стенки левой воротной вены и желчных протоков опухолевым конгломератом S4. Принято решение о расширенной правосторонней гемигепатэктомии с резекцией пораженных элементов левой портальной ножки. Выполнена лимфодиссекция ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделены и взяты на держалку эелементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Мобилизована печень с пересечением правой треугольной и правой половины венечной связки. При мобилизации выявлено, что один из метастатических очагов в 7 сегменте печени прорастает диафграгму на протяжении 3 см. Выполнена резекция диафрагмы. Пересечена правая печеночная артерия. Выделена, прошита и пересечена нижняя правая печеночная вена. Выделена прошита, пересечена правая печеночная вена. Полностью мобилизован ретропеченочный отдел НПВ. Выделены, клипированы и пересечены короткие печеночные вены. Намечена линия резекции печени от слияния средней и левой печеночных вен по левой границе S4 до ворот печени. Методом дигитоклазии выполнена транссекция паренхимы печени по намеченной линии. По линии резекции перевязаны и клипированы трубчатые структуры. Внутрипаренхиматозно выделено место слияния средней и левой печеночных вен. Средняя печеночная вена прошита, пересечена. Выделена правая ветвь воротной вены, прошита, пересечена. При выделении портальной ножки S4 выявлено, что метастаз в S4 сегменте полностью прорастает портальную ножку S4, а также прорастает левый печеночный проток и левую ветвь воротной вены. Наложены сосудистые зажимы на ствол воротной вены и на левую ее ветвь дистальнее прорастания опухолью. Пересечен, прошит и перевязан общий печеночный проток, отсечен правый печеночный проток и пересечены отдельно протоки S2 и S3 дистальнее места прорастания опухолью. Выполнена резекция левого печеночного протока и боковая резекция левой ветви воротной вены. Выполнена правосторонняя расширенная гемигепатэктомия. Выполнена пластика дефекта стенки вены заплатой «Экофлон». Наложен бигепатикоеюноанастомоз c сегментарными протоками S2 и S3 однорядным швом полипропилен 5\0 на отключенной по Ру петле (Рис. 5).



Рис. 5. Окончательный вид.
1. Плоскость резекции S2 и S3. 2. Воротная вена. 3. Культя правой ветви воротной вены. 4. Левая ветвь воротной вены. 5. Культя воротной вены 1 сегмента. 6. Синтетическая заплата на левой ветви воротной вены. 7. Культя тонкой кишки с бигепатикоеюноанастомозом. 8. Нижняя полая вена.

Гистологическое исследование: в узловых образованиях печени картина аденокарциномы вторичного гистогенеза (метастазы) с множественными обширными участками некроза, участками фиброза стромы. Метастаз 4 сегмента печени с признаками инвазивного роста в стенки желчных протоков. Стенка вены в опухолевом конгломерате не дифференцируется. В одном из удаленных лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки метастаз аденокарциномы.
На 2-3 сутки после операции у пациентки отмечалось увеличение серозного отделяемого по дренажу до 1000 – 1200 мл. Был заподозрен тромбоз левой ветви воротной вены. При КТ тромбоза воротной и её левой ветви не выявлено (Рис. 6).



Рис. 6. КТ брюшной полости после операции.
1. Левая ветвь воротной вены. 2. Ветвь воротной вены S2. 3. Ветвь воротной вены S3.

На 6 сутки после операции у пациентки отмечались явления кишечной непроходимости, потребовавшие проведения релапаротомии, на которой данных за механическую кишечную непроходимость не выявлено. Ситуация расценена как тяжелый парез кишечника. В дальнейшем послеоперационный период без осложнений. Явления печеной недостаточности и асцита были купированы диуретиками и глюкокортикостероидами. Послеоперационная печеночная недостаточность оценена степенью В по классификации ISGLS на 5 сутки после операции (МНО – 1,33, общий билирубин – 57,3 мкМ/л). Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана через 3 недели после операции без явлений печеночной недостаточности (общий билирубин – 31,6 мкМ/л, прямой – 11,5 мкМ/л, АСТ-52 Ед/л, АЛТ – 78 Ед/л, общий белок – 68 г/л, альбумин – 36,9, протромбиновый индекс, тромбиновое время, МНО – в норме).

Первое чувство: До момента операции - плановая работа. Операция - "УХ" (много рискованных моментов). Вопрос: "Объем операции планировался такой изначально?" Просьба уже второй раз и по второму случаю. Если можно скиньте подробные дооперационные и послеоперационные КТ сканы.

Мое мнение - не использованы в полном объеме возможности химиотерапии (смена линии на иринотекан, авастин - конечно по материальным возможностям, химиоэмоболизация микросферами с доксорубицином, как самостоятельный метод, так и в сочетании с системной ПХТ). Операция выполнялась на фоне прогрессирования онкологического заболевания. Интересно посмотреть отдаленные результаты. В плане хирургической техники - превосходно.

Коллега, кто оперировал?

Какой бы ни был исход, хирургическая техника на высоте, поздравляю, так держать!

Спасибо ув.д-р Щнайгер Игорь за очень качественное представления интересного и сложного случая...
...Интересно будет проследить за пациенткой....мы терпеливые...ждем информации в динамике--при контрольных осмотрах--в течения первого года после операции...и, контрольной КТ....
Только можно поздравить с хорошим результатом...на высоте....
С уважением!

Уважаемые коллеги, интересует ваше мнение и опыт использования радиохирургических методов (н-р, системы CyberKnife ®G4 CyberKnife Patient Stories) в подобных клинических случаях, отдаленные результаты и комбинация с хирургическим и химиолечением. Спасибо!

Нельзя ли сразу было произвести левостороннюю гемиколэктомию + резекцию печени?

Оперировал я и попросил Игоря выставить этот случай, чтобы посмотреть реакцию коллег. У нас такие операции проходят достаточно часто. Отвечу на несколько вопросов
1 Сегодня радиочастотная абляция в хирургии печени занимает все меньше места из-за плохих отдаленных результатов. У нас оборудование есть, пользуемся редко
2 Радиохирургия занимает еще меньше места и применяется очень редко по поводу отдельных метастазов диаметром не более 3 см. У нас опыта нет
3 Подчеркну, что все первоначальное лечение проходило не в нашей клинике и мы получили больную после 12 курсов химиотерапии. Считается, что после 6 курсов расширенные резекции печени уже опасны. До резекции продолжать химиотерапию-усложнять послеоперационный период
4 3-м этапом планировалась и выполнена резекция 5 сегментов. Был оставлен 2, 3 и часть первого сегментов печени. Что касается резекции левой ветви воротной вены-прорастание предполагалось.
5 Больная в ближайшее время приедет на второй курс химиотерапии-будет обследована и результаты мы выложим.
6 Что касается "сделать сразу" наверное можно, я не знаю считуацию, которая была у больной на тот момент. Но сейчас чаще делают наоборот-вначале гемигепатэктомия, затем химиотерапия, затем гемиколэктомия.
С уважением.

Добрый день. Не получалась ответить. За меня ответил Валерий Николаевич Егиев.
К сожалению, выслать все сканы КТ не могу.

Браво. Не знаю, есть ли смысл все это делать, но все равно браво.

Александр Григорьев пишет:

Браво. Не знаю, есть ли смысл все это делать, но все равно браво.

Ваша аргументация как человека - мыслителя, или знание литературных данных? Почему?

Ув.Валерий Николаевич, спасибо большое, что Вы нашли время ответить лично...
Всегда стараюсь следить за вашими публикациями--виден Ваш супер-профессиональный почерк--что это может сделать только профессор В.Н.Егиев....
Вы и вверенный Вами коллектив делает все на высшем уровне...Мы гордимся Вами, истинно...с удовольствием и гордостью пишу Ваше имя в протоколах в герниологии на Африканском континенте!!!! Здоровья Вам крепкого и так держать!!!
С большим уважением!!!

Спасибо большое. Что касается вопроса "есть ли смысл?"-то могу сказать, что ведущий в этой проблеме в мире специалист профессор Адамс из Франции имеет 10 и 15 летнюю выживаемость и причем достаточно серьезную. Кстати, есть такая профессор Кэмели из Нью-Йорка, у которой больные живут по 10 лет без операции, только при применении химиотерапии. Но все-таки лучшие результаты дает сочетание активной, агрессивной хирургии и химиотерапии.
Эта больная сейчас проходит у нас химиотерапию, к сожалению у нее есть признаки прогрессирования, покажем после окончания химотерапии.
С уважением.

vvval, спасибо. Очччччень высокий уровень показываете. Завидую.

Спасибо, ув.Валерий Николаевич, мы Вас читаем, и радуемся..что такое вообще возможно..и, свою обычную работу на передовой стараемся еще лучше делать...стимулирует, ведь сильно...когда Вас читаешь....
Спасибо и за ссылки на Ваших Коллег с Франции и Нью-Йорка...
...мы терпеливые будем ждать...болеем, конечно, что б все прошло хорошо с химиотерапией...
...а в протоколах операций,на Африканском континенте, еще с 2000 года-очень часто использую Ваши методики и пишу по В.Н. Егиеву-с гордость и большим уважением...все иструменталисты об этом уже знают...
С большим уважением!!!

Доброго времени Суток!

Это комментарий данного случая Владимир Михайловича Русинова из Кирова - другой подход и другая тактика. С уважением Шаров Евгений Йемен.

Не очень понял - кто это приводит клинический пример изначально не верной тактики?
Излагаю свою точку зрения: РУСИНОВ

1) Очень странно, что сигмовидную кишку убрали, а метастазы в печени не тронули?
Мы в таких ситуациях поступаем так:
Резекция сигмовидной кишки и субсегментэктомия с удалением метастаза + имплантация артериального порта в печеноочную артерию для регионарной химиотерапии
Эффект был бы лучше.

2) странность - РЧА - делают одного из очагов? а смысл, если остальные остаются и прогрессируют!? Вновь необходимо было ставить вопрос об имплантации артериального порта или установки его ангиографически и возобновлении и продолжении регионарной хиимотерапии в сочетании с системной.

3) Давно было необходимо ставить показания к хирургическому лечению, подобному тому, что сейчас предложено Если бы это сделали раньше - то удалось бы на ранних этапах обойтись правой гемигепатэктомией с постановкой артериального порта в левую ветвь печеночной артерии. После гемигепатэктомии нарастает объем левой половины, а артериальный порт и регионарная химиотерапия - сдерживает или останавливает прогрессию мелких "тлящихся" метастазов в левой половине.
За это время регионарный эффект можно было бы получить максимальный,
сменить на вторую линию или на иринотекан с установкой помпы (замены порта на помпу) для иринотекана и
плюс системной химиотерапии
4) На мой взгляд - сейчас - тактика абсолютно правильная, как раз та, о чем я говорю все последние 2 месяца.
Дальнейшее описание получить и посмотреть не удалось - регистрацию требует...
С уважением В русинов, Киров

Первоначально больная оперирована по поводу рака сигмы, лечение метастазов проводилось в другом городе. К нам попала уже с билобарным поражением, метастазом в надпочечнике
Что касается катетера в артерию-мы пока это не делаем, хотя это возможно и дает лучший эффект химиотерапии. Это правда.

Конечно большое спасибо вам за приведенный случай и спокойные комментарии по существу вопросов. Есть еще вопросы если позволите. Хотя вы частично уже ответили.

Скажите пожалуйста, ваша тактика – в таком случае – больной с колоректальным раком и метастазами в печень? Что вы делаете изначально?

1. Симультантная операция - удаляете колоректальный рак и сразу удаляете метастазы в печени ( гемигепатэктомия, расширенная резекция печени ) с последующей системной химиотерапией.

2. Сначала боретесь с метастазами в печени – проводите химиотерапию и выполняете эмболизацию ветвей воротной вены или перевязку, чтобы нарастить массу здоровой печеночной ткани. И только потом удаляете колоректальный рак и метастазы в печени. И при этом вы не переживаете за токсический эффект химиопрепаратов на ткань печени.

3. То есть, упрощая сначала хирургия а потом химиотерапия или сначала химиотерапия и затем операция – ваша тактика по этому вопросу.

С уважением Шаров Евгений

Я согласен с пользователем dimanir. Почему нельзя было выполнить при первой же госпитализации сочетанную операцию - резекцию печени (правосторонняя гемигепатэктомия, либо сегментарная резекция) с резекцией сигмовидной кишки (передняя резекция? левосторонняя гемиколэктомия?). И еще я не совсем понимаю зачем нужно было проводить химиотерапию по одной и той же схеме если вы уже получили на ней прогрессирование?

Дмитрий Махмудов, наверное этот вопрос все же не авторам темы. Какова ситуация была при первой операции- не указанно. Я, как общий хирург встречаюсь с опухолями конечно же в экстренной ситуации. Если на операции, например при ОКН, выявлена опухоль сигмы + метастаз в печень - вряд ли здравомыслящий хирург решится на резекцию печени. Гемикол-, или Гартман - пожалуйста, а не обследованную до операции печень (как и др. органы) оперировать не надо, кто его знает, может метастаз не один. Вот единственное мое объяснение. Но если оперировали в плановом порядке - решать проблемы с печенью надо было, а если не могут - лучше отослать туда где могут. Я начинал свою практику хирурга в районе, + 0,5 ставки онколога. Подумать только, еще 10-15 лет назад больной с единичным отдаленным метастазом переводился в 4 кл.гр., и естественно к терапевту на симпт. лечение. Сейчас сплошь и рядом подобные больные оперируются и довольно успешно. Неоднократно читал и о повторных операциях ( и неоднократно повторных) при отдаленных метастазах. Заниматься этим надо, ведь, как говорится "надежда умирает последней", нельзя её забирать у больного. Повторюсь, искренне завидую достижениям авторов, классно работают. Успехов им.

Постараюсь ответить на вопросы.
Что касается конкретной больной-к нам она обратилась уже с билобарным поражением, после операции удаления сигмы, радиочастотной абляции и 12 курсов химиотерапии. У нас в клинике сделано удаление надпочечника с удалением мтс 1 и 3 сегментов, затем окклюзия правой ветви воротной вены и ветви 4 сегмента, затем расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Сейчас больная проходит химиотерапию.
Что касается тактики лечения-в настоящее время симультанных операций не проводим. Вначале лапароскопически удаляем кишку. начиная с 3-4 дня занимаемся метастазами. лечение метастазов зависит от их количества, расположения и других факторов. Как правило-сочетание химиотерапии и этапных резекций. Если необходима правосторонняя гемигепатэктомия-необходимо определить объем остающейся левой доли. Чаще всего бывает необходима предварительная окклюзия правой ветви воротной вены. В настоящее время как раз переходим к лапароскопическим резекциям печени.
С уважением и спасибо за интерес к теме.

Интерес, конечно, бошьшой к теме, ув.Vvval---в Вашем коротком ответе сколько информации....спасибо большое...если уже почти все можно делать лапараскопически?!...неужели, сейчас это уже возможно.....?! Это радует, конечно, очень--за такой прогресс!!!
Мне приятно, читать Вас...и, горжусь Вами....что у нас тоже можно...поднять медицину на самый высокий уровень...!!!-
Когда читаю Вас, вдохновляет еще лучше делать свою спецназовскую работу на периферии...очень стараюсь, и, коллег на это настраиваю...надо держать высоко марку нашей Школы и наших Уважаемых Учителей!!!
Ув.д-р Dimanir очень четко описал в своем посту, как мы на переднем плане, очень ценим работу "на высшем уровне"--добавить, просто, нечего..за что и получает заслуженный, африканский 1+..
Уважаемый Валерий Николаевич, с наступающим Новым Годом !!!
Здоровья, счастья и удачи!!!
Новых творческих успехов в 2012 году!!!
Украинско-африканский Дед Мороз!!-
С удовльствием будем и дальше следить за Темой...и, за Вашими постами...тут , и, в других Темах...
Всем нашим спецназовцам,с гордостью, буду рассказывать, кому я сегодня поставил 1+...поставил бы больше...но, больше, "по протоколу" Форума нельзя...--:-)))
С большим уважением!!!

О профессионализме в данном случае можно и не говорить - всё, на мой взгляд, выполнено прекрасно! Насчет резекции печени и гемиколонэктомии... Насколько мне известно, по разным источникам мнения авторов всё-таки склоняется к химиотерапии, а затем операции в два этапа, что вполне оправдано при недостаточности функциональных резервов организма... Объёмное вмешательство при таком диагнозе и нескольких курсов химиотерапии опасно! Поэтому у меня Вопрос к авторам - "Если бы изначально эта пациентка попала к Вам, как бы Вы её вели?" Если Вас не затруднит, то напишите, пожалуйста, последовательность Ваших действий с комментариями... Заранее, Спасибо!

Прошу прощения, не следил за темой. Если бы эта больная попала изначально к нам, на данный момент первично мы проводим лапароскопическую резекцию кишки. При билобарном поражении затем химиотерапия и оценка резектабельности и остающейся ткани. Остальное-как написано. Сейчас идут работы, когда на первом этапе лечения занимаются печенью и только потом удаляют кишку.