Считаю тему актуальной... Делитесь опытом ув. Коллеги!!!
Начало дисскусии уже было в теме " Диагностика острого аппендицита=ОА "
Надеюсь на плодотворную и интересную беседу....
С уважением!

Имеете ввиду инфильтрат, абсцесс, гангрену и перфорацию при атипичном расположении ?

Ув. Admin, как всегда все правильно понимаете... именно об этом предлагаю поделится опытом... и при нормальном разположении ЧО- можно то же...а при атипичном расположении при осложненном остром аппендиците=ООА есть очень много технических моментов во время операции...
А также отношения коллег именно в этих осложненных ситуациях к целиоскопической методики аппендектоми.... о чем мы и начали дискутировать в теме "Диагностика ОА"...
Надеюсь заинтерисовать-:-)))

У нас ОА вообще не оперируют лапароскопически

а у нас начали,у 2-х оперированных на 5-6 сутки послеоперационного периода возникал инфильтрат в пр.подвздошной области,гипертермия до 39 гр.,вели консервативно,контроль УЗИ,выздоровление.

Приветствую Всех!
Спасибо за первые посты в теме...
И сколько Вы прооперировали ОА целиоскопически- что уже у двух такие серьезные осложнения....И, какие выводы Вы сделали??? Продолжаете оперирлвать ОА и при явно осложненных формах целиоскопически... Или как???
Почитайте дискуссию на эту тему в теме--:"Диагностика ОА""--- московский коллега смело доказывает преимущество целиоскопического метода, и даже при явно абсцедированном ОА- подтвержденным до операции на УЗИ-- едет в начале целиоскопически-- потом разрез-- потом почему-то тампон... и, доказывает, что так хорошо и так надо....
Я свое мнение уже высказал по такой тактике в теме " Диагностика ОА"- мнение мое однозначное и четкое- при осложненных формах идти только открытым способом- соблюдать особенности оперативной техники в этих случаях и правильно дренировать... и, никаких тампонов уже не приминяю лет 15,даже больше......
.... и, предлагаю продолжить дискуссию... интересно ваше мнение( мнение других) и как у вас тактически поставлен вопрос при осложненных формах ОА-- и, видите ли вы, что все же есть технические особеннсти операций при осложненных формах ОА?!
Заранее благодарен, если поделитесь опытом... и, если считаете, что тема
актуальная, конечно.. и, есть что обсуждать--:-)))
С уважением!!!

Лично я не оперировал этих пациентов,метода только появилась в нашей клинике,общее кол-во операций не скажу,не интересовался,этих 2-х больных с флегмонозным аппендицитом я "вел" на амбулаторном этапе лечения,повторюсь-лечились консервативно,УЗИ контроль практически ежедневно,абсцедирования не отмечалось,выписаны на 12-14 сутки после операции(можно было и раньше,однако перестраховались),а дальше будет видно...Однозначно,что "на поток"эти операции не станут,не все "потянут"финансово.

... Спасибо д-р sergey.guzek за откровенный ответ....
А ведь дело не в финансах.... К, примеру, если б у моего близкого родственника( не дай Бог, конечно...) случился осложненный ОА ... И надо б было оперировать... Я б заплатил еще больше и сколько нужно... лишь бы прооперировали нормально, а не лапароскопически.... Вот где проблема....
К лапароскопическим операциям должны быть свои показания-- и есть четкое мнение, что осложненные формы ОА нельзя оперировать лапароскопически---- " затыкать " свои действия тампонами... и, ждать кишечных свищей....-- считаю, что это немного даже "безпредел"- не нужные эксперементы, что ли.... Или я не прав!!??
Конечно, простые, не осложненные формы ОА-- кто уверен и хорошо владеет лапароскопическим способом-- почему бы и нет-- оперируйте---ведь только оперирующий хирург решает, каким способом оперировать пациета-- есть у нас такое право....
Но вот, при осложненных формах ОА-- считаю, что и вспоминать, что рядом лапараском ( а вдруг получится..)---- ну, не надо...
Очень интересны мне ваши коментарии по этому поводу....
С уважением!

Цитата :

Но вот, при осложненных формах ОА-- считаю, что и вспоминать, что рядом лапараском ( а вдруг получится..)---- ну, не надо...

Иногда очень помогает лапароскоп при осложненных формах. Например при атипичном расположении, предварительно сделанная лапароскопия позволит сделать разрез непосредственно над отростком, а не продлевать типичный доступ до бесконечности.
Свежий пример: в питницу оперировал девочку с гангренозным аппендицитом. На лапароскопии в малом тазу рыхлый инфильтрат - придаток припаян к правым придаткам и "прикрыт" сальником. Серозный выпот.
Если бы пошел типичным доступом возможно возникли бы технические трудности.
Что сделал: лапароскопически выделил апендюк из инфильтрата, отсосал выпот, затем минидоступ чуть ниже типичного и уже без всяких трудностей удалил отросток из этого доступа

Приветствую!
Спасибо Dr.Alex---за четкий ответ..Я же, говорю, только опирирующий хирург решает--как лучше для пациента....Ну, если Вы, так круто, выделяете лапароскопически из рыхлого инфильтрата отросток ( прямо как пальцем)--а потом минидоступ..и для Вас это удобно ...и, не затягивает операцию..и, тампон не ставите...и, пациенты хорошо выходят===так почему бы и нет!!!...
А,если честно, и между нами "Оно так надо?".....==у детей, как правило, очень часто в процессе вовлечен сальник---что не мешает делать лапароскопию??....
......или тут, есть другие моменты...финансовые....
Удачи Вам, искренне, всегда!!!
..по сути, в Вашем ответе, я услышал, то что хотел услышать у коллег с достаточным опытом лапароскопических аппендэктомий!!!
У меня тут проще==есть четкое УЗИ подтвержления где отросток==это у тучных пациетов....а у худеньких пациентов и у детей--тоже УЗИ подтверждения где отросток--а потом четко все пальпирую, уже под наркозом--всех без исключения==и, как правило, в 90% случаев, при осложненных формах ОА--всегда пальпирую "блямбу"( уже под наркозом)==так над ней родной и делаю разрез, что б потом не расширятся===а для удобства и атравматичности работы в глубине==всегда расширяю разрез по Спигелевой, что б был разрез достаточный==потом правильно зашиваю, дренирую вне раны основной==и, никогда не было еще эвентраций!!!
Да, в дискуссии--истина!!! Спасибо!!!
С уважением!!!

dr.Viktor пишет:

......или тут, есть другие моменты...финансовые....

Финансы тут совсем ни при чем.
"Я мзду не беру, мне за державу обидно" ©

Цитата :

не затягивает операцию

Нет операция получилась не намного длиннее, чем при неосложненном аппендиците.

Цитата :

А,если честно, и между нами "Оно так надо?"

"Надо Федя, надо" © У нас УЗИ не на таком высоком уровне, поэтому широко используем лапароскопию в диагностических целях.

Приветствую всех!
Ув. Dr.Alex--cпасибо за четкий пост--все понятно....
Удачи Вам и дальше в лапараскопической диагностике.....
И посколько у Вас есть опыт лапароскопических аппендэктомий, хотелось бы, если можно, ваше мнение==именно по теме===насколько можно использовать именно лапараскопический метод оперирования при осложненном ОА=инфильтрат, абсцесс, перфорация ЧО-перитонит, и при атипичном расположении ЧО....
Если сугубо по теме, я остаюсь сторонником открытой техники операции с ее особенностями и правильным дренированием..и, забыть про тампон.....тампон только в случаях" отчаяния хирурга" и невозможности обеспечить адекватный гемостаз...
А по Вашей, очень сильной ремарке-:"....мне за державу обидно-:-)) "==просто советую прочитать==опусы украинского профессора-хирурга О.Е.Боброва--очень четко пишет, какая медицина сегодня на Украине....Админ, как-то высылал..может уже читали..вот ссылка-: Мне очень понравилсь-истину говорит Бобров....

http://www.critical.ru/actual/bobrov/notes.htm
http://www.critical.ru/guestroom/opus/bobrov/pages/b5.php

Если тема еще кому интересна....прошу коллег поделиться опытом сугубо четко по теме==большое спасибо....ибо, если отойти от темы, обсуждать можно бесконечно..-:-)))..тема, уж, очень злободневная и известная....
С уважением!

Цитата :

инфильтрат, абсцесс, перфорация ЧО-перитонит

не считаю, что в этих случаях применим лапароскопический метод

... Об этом и речь....спасибо Dr.Аlex... и, я того же мнения....= при осложненных формах ОА оперировать открытым способом....Ваш ответ очень важен для меня, ведь у вас есть опыт лапараскопических операций..,,
А то коллега с Москвы в теме " Диагностика ОА"-- доказывал,что лапараскопически очень удобно оперировать осложненные формы ОА, даже с атипичным расположением ЧО-- и " затыкать " свою лапароскопическую работу тампоном--- меня это как- то "взволновало"-- и, я себе задал ворос-:" Неужели и другие коллеги так делают, кто хорошо и на ты с лапараскопической техникой оперирования ( я не имею ввиду случаи, где нужно сделать лапараскопическую диагностику...а, именно лапараскопическую аппендэктомию при осложненном ОА...)...
.... поэтому, по сути, я и поднял эту тему- отдельно. Что бы сугубо по теме подискутировать...
Спасибо за участия в дискуссии Dr.Аlex!!!
Может еще кто хочет поделиться-- у кого есть опыт лапараскопических аппендэктомий--- какая у вас тактика-- по теме... Интересно... И как вы выходили в сложных ситуациях, когда начинали оперировать лапараскопически... и, какие осложнения... или все гладко...
Спасибо заранение, кто включится в тему-:--)))
C уважением!

А как на Форуме в своем сообщение добавить, что б справа "жирненько"светился значок-: "+спасибо"...
Никак не могу найти-:--))
Кто подскажет??? То же так хочу-:--)))
Спасибо...

dr.Viktor пишет:

А как на Форуме в своем сообщение добавить, что б справа "жирненько"светился значок-: "+спасибо"...
Никак не могу найти-:--))
Кто подскажет??? То же так хочу-:--)))
Спасибо...

Это "+спасибо" видно только Вам, только в темах которые Вы сами создали, только в ответах других пользователей на Вашу тему. Чтобы Вы могли сказать спасибо за ответ Соответственно авторы других тем видят кнопку спасибо на Ваших ответах. Ну как то так. А самому себе спасибо сказать не получится

Спасибо ув. Dr.Alex-- за четкое разъяснения, что такое "+спасибо " на Форуме..-:--)))
Конечно, я и не имел ввиду самому себе говорить "+спасибо"--:--)))
Но, схема "+спасибо"- " жирненько" вверху справа на Форуме стала более понятной, после Вашего разъяснения, конечно...
И, "+спасибо" за быстрый ответ...-:-)))
С Большим уважением!!!

Dr. Alex, забавно - вы используете лапароскопию в том числе ввиду невысокой разрешающей способности узи-аппарата\функционалиста.
у нас вот так сложилось, что ни узи не информативно, ни лапароскопия (потому как без инструментов идет - что-то выделить нет возможности).
поэтому смещение проекции доступа определяем пальпацией

Приветствую всех!
Да уж... Пальпация уже во время общей анестезии- очень часто, особенно у худых пациентов, дает возможность правильно сориентировать место разреза... Лично проверено и перепроверено...Просто не надо "лениться" пальпировать--- легче будет оперирующему и пациенту, тоже, конечно-:-)))
Т.е. сама пальпация очень и очень важна...всегда..-:-)))....особенно при осложненном ОА и его атипичном расположении...
С уважением!

Так у худых в большинстве случаев не возникает диагностических трудностей, трудности возникают чаще у полных

Совершенно верно... Но пальчики наши, если хорошо приложить и "прислушаться" к своим ощущением на кончике пальчиков, очень даже хорошо и у очень " полненьких", и с выраженной подкожно жировым слоем пропальпировать можно, конечно...если надо, а надо-:-)))...
А под наркозом " блямбочка" воспалительная четко пальпируется и у довольно солидных пациентов-- проверено.... неоднократно...
С уважением!

Ознакомился с вашей темой и постами уважаемых коллег. Мне кажется, что тему стоило бы скорректировать в сторону особенности использования эндоскопической техники в лечении ОА.
Может мы все же разовьем в сторону и классической техники и поделимся "маленькими хитростями" в оперировании осложненного ОА и атипичного расположения?
Часто со своим зав. общаемся по таким моментам.
Скажем при толстой ПЖК(подкожно-жировой клетчатки) какие ньюансы?
Я подшиваю кожу к апоневрозу и упрощается работу в ране
Еще момент, как избегаете сером у тучных больных?
Перчаточный дренаж? Шов Донати? Ушивание послойно с прошиванием подкожной жировой клетчатки?
Предлагаю дифференцировать ответы:
1. атипичное расположение: делаю так то и так то доступ
2. тучные больные:........
3. технические хитрости в удалении:......
4. способы дренирования:.......
мнение по тампону( у Савельева все четко расписано - 4 варианта)

Приветствую Всех!!!
Очень рад, что тема, "поднятая" мною еще, интерисует--:--)))
Ув.д-р ДмитрийЧ-- Вы очень четко "вошли" в тему... и, расставили все по полочкам, как положено...
Так, что--нако-о-нец то, давайте обсуждать тему и делиться "маленькими хитростями" по классической методики оперирования, именно, при осложненном ОА , и, атипичном его расположении-:
По пункту_2-считаю--что предлагаемое " подшивания кожи к апоневрозу по методу д-ра ДмитрийЧа..".. при толстой ПЖК-- актуальным.... Надо попробовать- еще так не делал., почему-то... учитывая, что здесь оперирую только сам с технисьенами--очень даже применимо..,просто и оригинально... Только спасибо...
По пукту_1-при атипичном расположении-- есть устойчивое мнение- что нужен достаочный разрез-- и прощупав пальчиком-- где ЧО находиться-- сразу же расшираться смело по Спигелевой- и, не надо ни в коем случае "типично" тянуть и выворачивать на себя слепую кишку и целый илеоцекальный угол(ИЦУ)-- это ничего не даст-- только десоризируете...-- а все наоборот-- достаточный разрез уже продлен-- спокойненько отодвигаем большой салфеткой ИЦУ медиально-- и
работаем в глубине- все видно-- пальчиком "по хиромански" выделаем ЧО из
спаечек, аккуратненько, берем его пальчиками и подтягиваем вверх смело (можно
и на зажим-если еще можно и не совсем " гнилой" )-- как правило, есть круглые
мощные спайки, если подпеченочный--не боясь разрезаем их електроножем-надо
четко видеть-- дальше в руках "разваливающийся ЧО"-- по возможности прошиваем
брижейку--викрилом по толще-- или прошиваем-- подбираемся к основанию-- тут
уже по ситуации--прошить, перевязать и удалить, при этом всегда найдется чем
прикрыть культю- вполне больше, чем достаточно-- кисет тут не проходит, а
"зетка" прорежется-- спрашивается, зачем наносить лишнюю травму...
...Искусство заключается в максимальном более атравматичнои удалении ЧО, чтоб
не повредить своими " настырными и неправильными" действиями и так
воспаленную цекум и подвзд.кишку...
По пукту_3--дренирование--- в большинстве случаев-- в таз-- желудочный зонд
номер 16 или 18--выводим его отдельно максимально латерально от основного
разреза--через этот же прокол --к ложу ЧО подводим гофрированный резиновый
дренаж( у меня есть такая мягенькая, готовая, гофрированная и стерильная
резинка-см. 20 длинной- по ширине вырезаешь, как тебе надо..)... Если локальный
процесс, конечно-- очень достаточно... В п/о периоде через дренаж ввожу а/б с
ксилокаином- три дня-- на третий день- дренаж--зонд-трубку удаляю--а,
гофрированный дренаж подтягиваю, и еще смотрю за его поведением еще двое
суток... При этом всегда--основной разрез зашиваю послойно-только отдельными
швами-- и нижний угол раны-под апоневроз ставлю контрольный гофрированный
дренаж...
Тампон никогда не ставил.., об этом я уже писал.., и не мной доказано-- тут не показан... Только в случае отчаяния- и невозможности обеспечить достаточный гемостаз.... "Бог миловал"- до сих пор.,
... Такое дренирование-есть моя картинка в теме-:"эхографическое обследование-
уже норма в ургентной хирургии"...
Очень важен-пункт_4--в последние 20 лет никогда не забываю делать по нашему
"новокаиновые" блокады-- тут есть ксилокаин 1-2%-развожу его до 0,5%- и делаю
"блокаду"-в брижейку подвздошней кишки-- а другую блокаду-- по латеральному
флангу брюшины, ближе к крылу подвздошней кости-- получается как блокада по
Школьникову при травмах таза--- очень эффективно-- нет боли, практически не
нужны наркотики в П/О периоде, на вторые сутки уже появляется перистальтика...
Главное на утро получаешь благОдарную и выздоравливающую улыбку пациента...
А нам больше ничего и не надо-- эта улыбка, подтверждает, что все правильно сделано....
Такое есть мнение... Жду ваших дополнений, предложений, и, критики, конечно...
Это нормально.., для этого тут и сидим...что б найти истину...-:--))))!!!
Буду всем благодарен и не жалеть" плюсиков", кто вступит в дискуссию и
поделиться своим опытом...--:--)))!!!
С уважением!

dr.Viktor пишет:

....
По пукту_1-при атипичном расположении-- есть устойчивое мнение- что нужен достаочный разрез-- и прощупав пальчиком-- где ЧО находиться-- сразу же расшираться смело по Спигелевой- и, не надо ни в коем случае "типично" тянуть и выворачивать на себя слепую кишку и целый илеоцекальный угол(ИЦУ)-- это ничего не даст-- только десоризируете...-- а все наоборот-- достаточный разрез уже продлен-- спокойненько отодвигаем большой салфеткой ИЦУ медиально-- и
работаем в глубине- все видно-- пальчиком "по хиромански" выделаем ЧО из
спаечек, аккуратненько, берем его пальчиками и подтягиваем вверх смело (можно
и на зажим-если еще можно и не совсем " гнилой" )-- как правило, есть круглые
мощные спайки, если подпеченочный--не боясь разрезаем их електроножем-надо
четко видеть-- дальше в руках "разваливающийся ЧО"-- по возможности прошиваем
брижейку--викрилом по толще-- или прошиваем-- подбираемся к основанию-- тут
уже по ситуации--прошить, перевязать и удалить, при этом всегда найдется чем
прикрыть культю- вполне больше, чем достаточно-- кисет тут не проходит, а
"зетка" прорежется-- спрашивается, зачем наносить лишнюю травму...
...Искусство заключается в максимальном более атравматичнои удалении ЧО, чтоб
не повредить своими " настырными и неправильными" действиями и так
воспаленную цекум и подвзд.кишку...

С вами согласен полностью.
Осторожность в манипуляции, избегая десерозации толстой кишки. Если такое случилось обязательно восстановление серозного слоя, иначе в послеоперационном периоде большая вероятность возникновения толстокишечного свища и , не дай бог ,формирование послеоперационного абсцесса или перитонита.
Адекватный разрез - это правило "написано кровью пациентов", как говорит мой начмед.

Очень интересный момент: вы столкнулись с тифлитом, удалили технически сложно червеобразный отросток, но как погрузить культю? Нужно ли ее погружать?
Я сам пользовался 2 вариантами:
1. культю не погружал, прикрыл частью жировой подвески от толстой кишки, бывало прядью сальника.
2. есть хитрость, вернее методика уже в литературе описывалась, погрузить серозу в просвет слепой кишки.
Описываю: методика заключается в следующем, всем кто оперировал тифлиты знакомо, что стенка толстая, жесткая у слепой кишки при тифлите, она не деформируется, если попытаться культю удаленного отростка погружать кисетным швом, нужно в основании отростка аккуратно и бережно пройти(отсепаровать) серозный толстый слой отростка до слизистого слоя, ни в коем случае не повредив его. Далее наложить, как обычно кетгутовую нить на основание(слизистый слой эластичен), и потом, удалив отросток, свободно погружаем в просвет слепой кишки, прошивая толстый серозный слой слепой кишки над культей обычными узловыми швами не рассасывающейся нитью..

dr.Viktor пишет:

По пукту_3--дренирование--- в большинстве случаев-- в таз-- желудочный зонд
номер 16 или 18--выводим его отдельно максимально латерально от основного
разреза--через этот же прокол --к ложу ЧО подводим гофрированный резиновый
дренаж( у меня есть такая мягенькая, готовая, гофрированная и стерильная
резинка-см. 20 длинной- по ширине вырезаешь, как тебе надо..)... Если локальный
процесс, конечно-- очень достаточно... В п/о периоде через дренаж ввожу а/б с
ксилокаином- три дня-- на третий день- дренаж--зонд-трубку удаляю--а,
гофрированный дренаж подтягиваю, и еще смотрю за его поведением еще двое
суток... При этом всегда--основной разрез зашиваю послойно-только отдельными
швами-- и нижний угол раны-под апоневроз ставлю контрольный гофрированный
дренаж...
Тампон никогда не ставил.., об этом я уже писал.., и не мной доказано-- тут не показан... Только в случае отчаяния- и невозможности обеспечить достаточный гемостаз.... "Бог миловал"- до сих пор.,
... Такое дренирование-есть моя картинка в теме-:"эхографическое обследование-
уже норма в ургентной хирургии"...
...

Дренирование всегда вызывало и наверное вызывает массу дискуссий.
Я всегда ориентировался на руководство уважаемого академика Савельева, так меня научили мои коллеги, учителя. Советую молодым эту книгу держать настольной всегда в ургенции под рукой, еще никогда не подводило. Да честно сказать, мне привили правило, никогда не бояться каждый раз прочитывать ход операции и ньюансы перед неотложной операцией даже по поводу аппендицита, всегда открывал не что новое для себя, а потом обязательный анализ совершенной операции.
У академика Савельева все четко и ясно написано, когда и где дренировать, и сколько, никогда не подводило.
Поэтому ссылаясь на источник:
Дренирую трубкой через контаппертуру только перитониты(различной локализации) и столько сколько нужно(один или несколько)
Что касается тампона: правило 4-х
цитата:"...1) невозможность или отсут­ствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что может встретиться, например, при гангренозном ап­пендиците;
2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отрос­тка или части его. Первое может наблюдаться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отрос­тка, которую невозможно удалить;
3) наличие сформированного аппенди­кулярного гнойника;
4) наличие флегмоны забрюшинной клетчатки..."

dr.Viktor пишет:

Очень важен-пункт_4--в последние 20 лет никогда не забываю делать по нашему
"новокаиновые" блокады-- тут есть ксилокаин 1-2%-развожу его до 0,5%- и делаю
"блокаду"-в брыжейку подвздошней кишки-- а другую блокаду-- по латеральному
флангу брюшины, ближе к крылу подвздошней кости-- получается как блокада по
Школьникову при травмах таза--- очень эффективно-- нет боли, практически не
нужны наркотики в П/О периоде, на вторые сутки уже появляется перистальтика...
Главное на утро получаешь благОдарную и выздоравливающую улыбку пациента...
...

Это я возьму себе на заметку, так как это ни где не встречал. Интересное практически простое решение послеоперационного обезболивание, думаю марка "советской" медицины .
Четко, просто, практично, дешево.

Всё правильно, ДмитрийЧ. Касательно установки тампона - чисто марлевый не ставлю, только "сигару" -перчаточно-марлевый. А показания... Ставилю тогда, когда об этом подумал, это и есть самые надёжные показания. Если уж зашла речь ставить-не ставить, значит ставить нужно однозначно. Потому как жалеешь, что не поставил. А когда поставил не жалеешь никогда
А блокаду по уходу из живота делал. Когда под местной оперировал, а так нет. Хотя всё логично, почему нет.