Первое сообщение в теме :

Оперировали больного на днях.
Рак головки поджелудочной железы с прорастанием в нисходящую часть ДПК и перфорацией опухоли с дефектом до половины диаметра ДПК.
Кроме того у больного имелась анатомическая аномалия-отсутвие горизонтальной нижней части ДПК.



Что лучше сделать в такой случае? (Кроме ПДР )

я бы сделала так - зашила бы дырку, подвела к 12 перстной кишке тампон и две трубки. Сформировала бы ниже петлевую энтеростому (для питания). Понятно, что швы развалятся, но тампон поможет отграничить несостоятельность. Да, у него сформируется дуоденальный свищь, но если справимся с перитонитом, то хотя бы вторым этапом можно попытаться подготовить к радикальному вмешательству.. Это в идеале..

На мой взгляд в условиях перитонита у больных старшей возрастной группы следует выполнять минимальный объем.

gulmira пишет:

я бы сделала так - зашила бы дырку, подвела к 12 перстной кишке тампон и две трубки. Сформировала бы ниже петлевую энтеростому (для питания). Понятно, что швы развалятся, но тампон поможет отграничить несостоятельность. Да, у него сформируется дуоденальный свищь, но если справимся с перитонитом, то хотя бы вторым этапом можно попытаться подготовить к радикальному вмешательству.. Это в идеале..

дополнил бы переднюю гастроэнтеростомию. На случай, если пациент выживет. Повторно лезть в такой живот крайне тяжело. Учитывая возраст и запущенную формк опухолевого процесса о радикальности речь не стоит изначально. У нас был пациент с перфорацией опухоли восходящей кишки в правый фланк. С ней пациннт прожил полгода. сформировалась полость которая играла роль калоприемника-кишечной аневризмы. ПРи приеме фортранса "опухоль" уменьшалась в размерах. У меня пациент появился с жалобами на дуоденальную непроходимость (инфильтрат сдавливал просвет ДПК извне) Выполнили внутрипросветное эндопротезирование ДПК с хорошим эффектом. Хотел еще поставить пациенту внутрипросветный стент в кишку - не получилось. Возникло профузное внутрибрюшное кровотечение от которого пациент и скончался...

выключение ДПК. Еюностома и холецистостома. Хотя прогноз все равно неблагоприятный.

По поводу объема.
ИМХО наиболее адекватную тактику в виде ПДР без реконструктивного этапа (при наличии подвесной микроеюностомы существует практически неограниченная по длительности возможность для проведения энтерального питания и "возврата" желчи с панкреатическим соком) предложил Obivatell. Однако в приведенном случае есть ограничения в виде возраста и общего состояния больного посему логично было бы использовать тактику предложенную для травматических повреждений ДПК. Большинство авторов рекомендуют в таких ситуациях два варианта:
1)дивертикулизация ДПК посредством выполнения антрумэктомии по Ру и НДХ + наружное дренирование культи ДПК;
2)дивертикулизация ДПК посредством ушивания привратника, наложения гастроэюноанастомоза и НДХ + наружное дренирование культи ДПК.
Еще раз из личного опыта могу повторить о ОБЯЗАТЕЛЬНОМ наложении микроеюностомы (наблюдал не одного больного с похожей ситуацией и проведение трансназальных зондов для питания у всех оказалось абсолютно бесперспективным).

Артем пишет:

По поводу объема.
ИМХО наиболее адекватную тактику в виде ПДР без реконструктивного этапа (при наличии подвесной микроеюностомы существует практически неограниченная по длительности возможность для проведения энтерального питания и "возврата" желчи с панкреатическим соком) предложил Obivatell. Однако в приведенном случае есть ограничения в виде возраста и общего состояния больного посему логично было бы использовать тактику предложенную для травматических повреждений ДПК. Большинство авторов рекомендуют в таких ситуациях два варианта:
1)дивертикулизация ДПК посредством выполнения антрумэктомии по Ру и НДХ + наружное дренирование культи ДПК;
2)дивертикулизация ДПК посредством ушивания привратника, наложения гастроэюноанастомоза и НДХ + наружное дренирование культи ДПК.
Еще раз из личного опыта могу повторить о ОБЯЗАТЕЛЬНОМ наложении микроеюностомы (наблюдал не одного больного с похожей ситуацией и проведение трансназальных зондов для питания у всех оказалось абсолютно бесперспективным).

Может быть. Получаем абсцесс с распадом опухоли.

Ещё раз повторю: по моему мнению единственным адекватным вариантом является предложенная Вами ПДР без реконструкции (возможно с наложением гастроеюноанастомоза, наружным дренированием ОПП и главного панкреатического протоков). Однако в вышеописанном случае предложенная мной "микротактика" должна рассматриватся как salvage-procedure и может быть применена с прицелом на приезд хирургов-панкреатологов по санавиации. Сразу оговорюсь что за три года проведенных в институте Шалимова мне не приходилось слышать о подобных "подвигах" старших коллег вызванных по санавиации, однако учитывая известный в рассматриваемом случае исход наше обсуждение носит суто теоретический характер.

Разница большая. При последних стадиях нет смысла оперировать.
Всвязи с гн. перитонитом и возрастом больного летльного исхода следовало ожидать.

RE 2 AlexaSme.
Между чем и чем большая разница?
По поводу последней стадии:
1) На фото опухоль ну очень похожа на исходящюю из ДПК а не из головки железы.
2) В презентации случая отсутствуют данные о гистологическом строении опухоли (возможно это был GIST? или нейроэндокринная опухоль?). То есть мы даже не знаем идет ли речь о злокачественной опухоли!!!
3) Даже если описан случай аденокарциномы ДПК то ее следует стадировать как T4NхMх (2 стадия). 5-летнея выживаемость составляет до 68% при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и до 42% при их наличии!

И наконец - какой гнойный перитонит у старого деда (потенциально со сниженной реактивностью) через 12 часов после перфорации???

Артем пишет:

На фото опухоль ну очень похожа на исходящюю из ДПК а не из головки железы.

На рисунке-схеме (или как Вам будет угодно называть, фото рисунка), любезно предоставленном kripper, кроме того, что новообразование и аномалия ДПК имели место быть, нет более ничего. Данных о типе, морфоструктуре тоже нет. На фотографиях - более похоже на новобразование ДВП, нити фибина вижу, данные за перитонит под вопросом (возможно искажение фотографии).

Артем пишет:

(возможно это был GIST? или нейроэндокринная опухоль?). То есть мы даже не знаем идет ли речь о злокачественной опухоли

Не спорю, при любом раскладе-обязательное подтверждение Ds: биопсия, гистология, маркеры и оперативное лечение в специализированных стационарах.

Артем пишет:

то аденокарциному ДПК следует стадировать как T4NхMх (2 стадия)

Почему именно вторая? Перфорация или распад - вот в чём вопрос: ответив на один из вариантов можно будет утверждать о том, что был ли гнойный перитонит. Думаю, опреационист (kripper в данном случае) не мог заблуждаться-перитонит от tbc отличить можно.
И, наконец, о главном - здесь - еюностома и холецистостома с выключением аномально расположенной ДПК, однозначно (по фото).

Вероятно я действительно был не корректен сомневаясь в данных ревизии любезно предоставленных kripper, за что и приношу ему свои извинения. Но данные про гнойный перитонит по представленному фото действительно под вопросом.

RE 2 AlexaSme
Согласно AJCC cancer staging manual 6 ed. аденокарцинома ДПК стадируется как Т4 при наличии инвазии в поджелудочную железу, что при условиях NхМх или N0М0 соответствует 2 стадии (прилагаю схему из первоисточника).



И наконец меня удивляет Ваша категоричность: "о главном - здесь - еюностома и холецистостома с выключением аномально расположенной ДПК, однозначно ". Если у Вас имеется большой личный опыт выполнения успешных операций в подобных сложнейших ситуациях то думаю все посетители форума с огромным интересом ознакомились бы с ним и Ваше "однозначно" стало бы таким же однозначным для прочих участников дискуссии!

Возможно в ключе обсуждения выполнения ПДР без реконструкции вам будет интересно прочитать вот эту статью http://www.joplink.net/prev/200809/04.html (по утверждению автора из 5 пациентов умер только один на 4 день по причине коагулопатии. Трое были оперированы через 36 часов после травмы, один - через 24, еще один - через 12. У всех был перитонит. Правда пациенты были значительно моложе чем в нашем случае - от 17 до 34 лет)?

Другая интересная публикация ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824366 ) обсуждает результаты ПДР у пациентов двух групп - моложе и старше 80 лет. По утверждению автора уровень осложнений составил 47% vs. 51%, p = 0.54, уровень тяжелых осложнений 19% vs. 25%, p = 0.25, летальность 5% vs. 4%, p = 0.53, также сопоставимы были уровни релапаротомий, повторных госпитализаций и количество койко-дней. Правда медиана выживаемости у старших пациентов была значительно ниже 18.1 vs. 11.6 months, p < 0.01, но в статье идет речь о гистологически верифицированной протоковой аденокарциноме поджелудочной железы (если стало интересно - могу выслать fulltext на Ваш email).

По Cr ПЖ практика была очень хорошая в РНЦ им. Блохина в своё время. Не очень долго, но опыт полостных операций имею достаточный.
По поводу статей - спасибо, Артём.
Но, Vikas Gupta - Индия - пишет о политравме ПЖ и способах её устранения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: панкреатодуоденальная резекция может быть выполнена безопасно в некоторых пациентов 80 лет и старше.
P.S. Надеюсь, Вы, Артём понимаете разницу.

Я ни на секунду не сомневался в Вашем опыте полостных операций, но вопрос стоял конкретный: если был позитивный опыт применения предложенной вами тактики пожалуйста опишите его.

Разницу я безусловно понимаю но чем не хороша тактика Gupta примененная у больных с политравмой и перитонитом в нашем случае? Безусловно пациент описанный kripper отягощен возрастом и сопутствующей патологией, в тоже время Gupta описывает не менее тяжелые ситуации: огнестрел, перелом бедра у одного, гемопневмоторакс у другого, перитонит у всех!
Ведь я предлагаю Вам не бесплодную демагогию а определенную философию действий в конкретной ситуации:
1 день - "ПДР с гастроэюноанастомозом, наружным дренированием ОПП и главного панкреатического протоков" или же salvage-procedure в виде "дивертикулизации ДПК посредством выполнения антрумэктомии по Ру и НДХ + наружное дренирование культи ДПК" + микроеюностома при любом из вариантов.
После интенсива и стабилизации состояния - реконструкция если был ПДР или ПДР без реконструкции если была выполнена дивертикулизация ДПК.

Кстати обратите внимание на эту фразу из статьи Gupta "Тwo patients were operated on at another hospital and had a bile drainage tube in place before being transferred to our hospital for specialized care" .

А что предлагаете Вы:
1 день - "еюностома и холецистостома с выключением аномально расположенной ДПК, однозначно". А дальше что? Сказать себе и коллегам: "Всвязи с гн. перитонитом и возрастом больного летального исхода следовало ожидать".

Я не пытаюсь убедить Вас в том, что предложенный мной вариант гарантирует выписку пациента. Я пытаюсь выразить в данном случае суть Damage Control Strategy: не минимально возможный объем для тяжелых пациентов, а этапный подход каждая ступень которого дает пациенту шанс дожить до следующей и, возможно, уйти из стационара своими ногами.

Артём, я поняла, не смешно с моей стороны. Спасибо большое за предоставленные статьи.
Но, с Вашей позиции:
1. Практика Gupta показывает нам именно тактику ведения политравмы, возрастные особенности учитывайте - All patients were male, and their ages ranged from 17 to 34 years. Т.е. это физически крепкие, в 98% здоровые мужчины, не пациенты геронтологов, явно следует. О новообразованиях речи нет.
2. Department of Surgery, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, USA предлагают в этой статье панкреатикодуоденэктомию при Cr ПЖ. Это давно делает любой онкостационар.
Мы же обуславливаемся, что у нас возрастной б-ной CR ДПК неясной этиологии, аномалией развития ДПК в виде незавершённого поворота, с заболеваниями ССС (100% в анамнезе-или ИБС, или ГБ), перитонит под вопросом. Осмелюсь заверить, что когда будут данные гистологии, легче будет сориентироваться в предположительных механизмах развития заболевания, методике хода операции и, как следствие, прогноза действий. В моих случаях наблюдения и ведения таких б-ных с гистологически подтверждённым диагнозом 4 чел, возраст от 60 до 75 лет, пол - м/ж; случаев выздоровления не наблюдалось. Самый большой период - 7 мес.

Не понял по поводу "В моих случаях наблюдения и ведения таких б-ных с гистологически подтверждённым диагнозом 4 чел, возраст от 60 до 75 лет, пол - м/ж; случаев выздоровления не наблюдалось. Самый большой период - 7 мес.". Речь идет о больных с перфорацией опухоли ДПК? Самый большой период 7 мес после какой операции? Если после ПДР то укажите R-статус, данные о проведенном спец.лечении.

А по поводу представленных Вами выдержек из цитированных мною статей: я же не пытался вырвать данные авторов из контекста и изначально указал, что у Gupta были исключительно молодые пациенты. Описанные ребятами из Columbia University "больные за 80" как раз то и показательны, ведь если если мы имеем аденокарциному ДПК (какая разница какой этиологии?) то речь идет о гораздо лучшем прогнозе 5-летней выживаемости! Кстати описанная аномалия развития ДПК ИМХО могла только облегчить выполнение ПДР, так как отсутствовала необходимость в выведении первых петель тонкой кишки направо от Трейца, а этот этап даже у опытных панкреатологов порой занимает до 20 минут!

Возможно помочь Вам понять мою позицию поможет тот факт что первые шаги в хирургии я делаю в окружении "хирургов-оптимистов" которые неоднократно повторяли: Если не мы то кто? По моему то, что ряд специалистов публикуются с неплохими результатами пусть не в идентичных но в подобных ситуациях является достаточным основанием для "хирургического оптимизма". Ведь без подобных решительных шагов мы с Вами до сих пор лечили бы аппендицит касторкой!