Вопрос возник следующего характера. Какую пластику делаете, уважаемые коллеги, если не удается стянуть апоневроз?

Перед тем как иссечь грыжевой мешок, как раз таки и пробуем стянуть апоневроз. Если натяжение сильное, грыжевые ворота закрываем резецированным (по размерам) гр. мешком. Эндопротез подшиваем к краям апоневроза и с нахлестом 2-3 см. от края апоневроза ( как бы двухрядным швом). При чем сетку располагаем как на апоневрозе(чаще), так под ним, отслоив предварительно брюшину. На сетку-дренаж по Редону (обязательно), послойное ушивание раны. Если мешок срезали полностью и есть натяжение, то же самое, только к краям апоневроза редкими швами подшиваем сальник, эндопротез на сальник.
Без эндопротеза (т.е местными тканями и т.п.) ничего не оперируем.

Способов ненатяжной герниопластики довольно много. Вот тут например описан один из них http://letitbit.net/download/76188.7902672f2b36e06ae32ee9570ac2/2011-1.pdf.html

При больших грыжевых дефектах мы используем аллопластику.
При невозможности стянуть края апоневроза предпочитаем не располагать сетку не под кожей, а изолировать её от клетчатки, используя остатки грыжевого мешка, атак же размещая протез под прямыми мышцами.

Если дефект крайне велик, помогает операция Рамиреса с разделением компонентов передней брюшной стенки.

Последняя, кстати, может применяться и самостоятельно (как и предлагал автор), без сетки, но такой вариант менее предпочтителен, ввиду однорядности пластики.

Док_М пишет:

При больших грыжевых дефектах мы используем аллопластику.
При невозможности стянуть края апоневроза предпочитаем не располагать сетку не под кожей, а изолировать её от клетчатки, используя остатки грыжевого мешка, атак же размещая протез под прямыми мышцами.

Если дефект крайне велик, помогает операция Рамиреса с разделением компонентов передней брюшной стенки.

Последняя, кстати, может применяться и самостоятельно (как и предлагал автор), без сетки, но такой вариант менее предпочтителен, ввиду однорядности пластики.

Никак не могу найти информацию по операции Рамиреса. Можно подробнее про эту методику.

Нашел. Что-то похожее на пластику по Белоконеву.

Если кратко, то история данного метода должна вознестись к 1989 г., когда советский хирург Бородин, разарабатывая вопрос, предложил отсекать апоневроз наружной косой мышцы живота от влагалища прямой мышцы.
Он использовал дополнительный доступ 7 см длиной в проекции Спигелевой линии.
По выполнении этого пособия, за счёт выраженного ослабления натяжения (наружная косая мышца "отъезжает" кнаружи, остаются внутренняя косая и поперечная) удаётся мобилизовать брюшную стенку на * 8 - 10 см со стороны операции.

Через 2 года Рамирес предложил фактически тоже самое, но доступ был единым - серединным, что требовало значительной сепаровки п/к - клетчатки вбок для выхода на наружный край влагалищ прямых мышц с обеих сторон.
Недостатком являются довольно частые краевые некрозы кожи, т.к. вследствие большой сепаровки нарушается питание её краёв.
Преимущество - не нужно делать доп.разрезы.

Впрочем, Рамирес дополнил метод ещё одним действием - он предложил так же дополнительно вскрывать продольн на длинну пластики задние листки влагалища прямых мышц живота.
Это позволяет (за счёт своеобразного "разворачивания" листка) выиграть ещё 3 - 5 см.
Итого, с каждой стороны можно получить до 10 - 14 см "дополнительной" брюшной стенки. С двух сторон эта цифра, соответственно вырастает до 20 - 25 см.
Вот такой выигрыш .
Правда, пластика получается в один ряд, без дупликатуры.
Шить лучше всего обвивным непрерывным полипропиленом 1-0 с захлёстом.
Ну и, разумеется, бандаж на 3 месяца.

а видео этой операции нигде не встречалось? если да, то дайте пожалуйста ссылку

Я не встречал, впрочем, скажу честно, не искал.
Если такой вариант Вас устроит, могу сбросить схему рисунком, но завтра с дежурства (если, конечно, дадут )- дома нет сканера.

буду очень признателен

Не обещаю, но постараюсь

andreisurger1 пишет:

Вопрос возник следующего характера. Какую пластику делаете, уважаемые коллеги, если не удается стянуть апоневроз?

Ненатяжную пластику, естественно, с использованием эндопротеза...На сальник, тем более на кишки сетку не кладем (понятно почему). Если речь идет о послеоперационной вентральной грыже, то грыжевой мешок не иссекаем, используя его для укрытия органов брюшной полости, а затем поверх него кладем сетку и фиксируем по периметру раны к апоневрозу. При отсутствии грыжевого мешка целесообразно применение двухслойной сетки с односторонней адгезией.

....Сейчас "легко" живется...видио операций-пластик найти можно...при желании...
А в последние 10 лет--всегда сетка под рукой--без сетки и не начинаю...Всегда заранее планируешь операцию--УЗИ до операции всегда обязательно--входит в перечень обследования до операции...
А уже во время операции вспоминаешь, все, что знаешь в пластике-до "сеточного периода"-всегда творчески подходить...помнить, что собственные ткани всегда лучше любой сетки--"уважительно" относится к грыжевому мешку и использовать его для пластики--сальник впереди, всегда хорошо,--главное не "натягивать ткани" и использовать современные технологии аллопластики-"оnlay" и "inlay"---и будет пациенту хорошо от "chirurgie non tension"--если сделаем тщательный гемостаз , и, не забудем поставить дренаж Редона-:-)))
...уже есть такие сетки, которые ставят и над кишечником, если нет другого выхода--они не дешевы... Сам такие не использовал--и, случаев таких уж, "отчаянных" у меня не было...
...При больших и гиганских вентральных грыжах (ВГ)-- надо хорошо готовить пациента--максимально освободить кишечник и прокапать, если надо---на это время не жалеть и не спешить с операцией...
...Оценить риск операции--особенно у пациентов с сопутствующей патологией...диабет...
Заключения кардиолога обязательно...
...Спасибо за Рамирес и, подробное описание--не знал, что это Рамирес...называется...
...Учится никогда не поздно..-:-)))....даже полезно-:-)))
Вот как сидим...учимся...друг у друга...очень полезно....

В последнее время мы предпочитаем не использовать методику on-lay.
Решение базируется на нежелании допускать контакт сетки с подкожной клетчаткой, т.к. :

- он провоцирует довольно частые серомы в п/о - периоде.
- У ряда пациентов вызывает в отдалённом периоде излишнее рубцевание и ощущение инородного тела ("панциря") на передней брюшной стенке.
- протез, расположенный подобным образом препятствует нормальному функционированию мышц брюшного пресса, т.к., встраиваясь в дефект, фактически цементирует и без того крайне большой диастаз прямых мышц. Последнее препятствует адекватной работе мышц передней брюшной стенки.

По вопросу последнего утверждения сразу хочу оговориться.
Возможно, кому-то моё мнение покажется спорным. Что ж, давайте обсудим.

Итак, на основании нашего опыта, смею заметить, что опасность натяжения весьма преувеличена.
Так, из последней серии в 30 - 40 пластик, только в 3-4 пришлось выполнять коррекцию передней брюшной стенки (in-lay) и вынужденно идти на диастаз.
Во всех остальных случаях удавалось свести края апоневроза. А дефекты нередко были весьма большими.
Да, в ряде операций отмечалось натяжение, но...
При проверке натяжения роста сопротивления на вдохе и выдохе не отмечалось, сатурация не падала.
Течение п/о - периода у всех пациентов было благоприятным.
Осложнений по типу абдоминального компартмент-синдрома мы не наблюдали.
Рецидивов так же не зафиксировано.

Поэтому мы считаем, что массовое использование протеза, путём встраивания его в края рубца во имя исполнения "ненатяжной пластики" не оправдано.
По возможности считаем необходимым сводить прямые мышцы живота с расположением протеза под ними (sub-lay), что даёт фактическую реконструкцию передней брюшной стенки и восстановление функции мышц брюшного пресса.

Обещанная схема операции Рамиреса

[url=]

большое спасибо

[quote="Док_М"]В последнее время мы предпочитаем не использовать методику on-lay.
Решение базируется на нежелании допускать контакт сетки с подкожной клетчаткой

Думаю что отошли от основной темы, но все же.
Несколько слов о методике On lay. Применяем ее примерно в 90% случаев. За 7 летний опыт произведено большое количество операций. Действительно неизбежен контакт с подкожной жировой клетчаткой, но мы в 100% случаев ставим дренаж по Редону прямо на сетку не зависимо от размера протеза. Удаляем дренаж если отделяемое серозное, до 15-20 мл в сутки, в среднем дренаж стоит 7-8 дней, бывает и дольше. Непосредственно установка протеза занимает 10-20 мин. Чувство инородного тела и т.п.- встречали крайне редко.
Ставить сетку на сальник- обычное дело если мешок срезали больше чем надо. По-этому, семь раз отмерь, .... . Грыжи без грыжевого мешка не бывает.
Если хотите, могу поискать мнения профессорского состава, схожее с нашим (В каком-то номере Вестника хирургии за этот год).
А вот недостатки метода sub lay (хоть и биомеханически методика лучше).
- Выполнение операции технически сложнее, и длительнее.
- Протез вызывает асептическое воспаление брюшины, усиливая спаечный процесс.
- Сложности ведения больного при нагноении раны, вплоть до реконструкций.

Не согласен с Вами, коллега:

Цитата :

А вот недостатки метода sub lay (хоть и биомеханически методика лучше).
- Выполнение операции технически сложнее, и длительнее.
- Протез вызывает асептическое воспаление брюшины, усиливая спаечный процесс.
- Сложности ведения больного при нагноении раны, вплоть до реконструкций.

Пожалуй, верно только первое - ДА, сложнее и, пожалуй, чуть длительнее.
Однако. сложность - понятие крайне относительное.
Особенно в данной методике. Поверьте, всё очень просто и красиво.
Сложно только для тех, кто не пробовал и не хочет этого. Там нет никаких экзотических решений, требующих недюжинной смекалки и виртуозных рук.
Это, фактически - Напалков с расположением сетки под мышцами.
Если Вы полагаете, что это сложно, то, оно, бесспорно, верно...

Теперь второе.
Удивлён - какое воспаление брюшины вызывает протез??? Тем более со спаечным процессом????
И как оно может быть больше, чем при вшивании протеза в края дефекта (справедливее называть это, конечно, in-lay)? - Та же брюшина, тот же протез...
Я уже молчу про протез на сальнике.
Увы, я вынужден заметить, что это положение просто "ни о чём".

Ну и по третьему.
Здесь всё так же, как и в первом пункте - сложно у тех, кто не вёл. У нас имело место два нагноения протеза. Уложились в 15 суток с выздоровлением и оставлением протеза на месте.
Это раз. Два - при нагноении on-lay - методик само нагноение происходит чаще, да и перспектив мало - удалять чаще приходится. А уж затем и следуют упомянутые Вами рекнструкции.

Ну и я уже молчу про отсутствие ощущения инородного тела в принципе при sub-lay-методе.
Ну, и дренажи (по Редону, в надсеточном пространстве) стоят не 7-8 дней, а 3-4.

Соглашусь что "технически сложнее"- наверное неправильное выражение, скорее я имел ввиду длительнее. Дважды в жизни пришлось делать лапаротомию после ранее выполненной методике sub lay. В первом случае- к брюшине в месте расположения протеза был плотно подпаян сальник- даже отделять не стали, все равно снова подпаяется. Во второй раз - плотно подпаяна тонкая кишка, отделили со вскрытием просвета, ушили конечно же, а к брюшине подшили ,уже специально, сальник, пусть лучше он подпаяется чем опять кишка. Мои заключения основаны на этом. Про дренажи - еще раз повторю, МЫ ставим дренажи на 7-8 дней, а то и больше, если отделяемое есть, и нагноений я не наблюдал уже давно.

Удивлён - какое воспаление брюшины вызывает протез??? Тем более со спаечным процессом????
И как оно может быть больше, чем при вшивании протеза в края дефекта (справедливее называть это, конечно, in-lay)? - Та же брюшина, тот же протез...
Я уже молчу про протез на сальнике.
Увы, я вынужден заметить, что это положение просто "ни о чём".

- Я и не говорю что оно больше или меньще (воспаление),я говорю что оно есть, и вызывает спаечный процесс. (т.к. протез является инородным телом и асептическое воспаление возникает в любом случае в той или иной мере, конечно же в большинстве случаев оно купируется без последствий). А протез на сальнике при невозможности свести края апоневроза, отсутствия грыжевого мешка и двухслойной сетки - как вариант выхода из сложной ситуации ( в которой оказался автор темы), а не каждодневной операции.
У каждой методике есть свои преимущества и свои недостатки, об этом и хотелось бы поговорить. Вы нашли свою тактику, мы свою. А раз результаты в обоих случаях отличные, так и спорить не о чем, лишь бы больному хорошо было.

Приветствую!!!
"Не спорить", а просто рассуждать и делиться своим опытом...из этого всего, каждый из нас делает для себя выводы==и себе хорошо и пациентам будущим...
...Такой себе вроде простой вопрос в сложной ситуации==Молодец, Автор!!!...а, сколько полезной дисскуссии вызвал==и, каждый по своему в постах прав...
Тактика по ветральным грыжам уже давно известна==у меня настольная книга ув. пофессора Жебровского==все четко расписано==почти индивидуальный подход...
Каким принцыпам стараюсь следовать во время операции-:
1-всегда очень економно и бережно отношусь к грыживому мешку и всегда использую в пластике..
2-конечно, стараюсь делать "Inlay"-просто нужно понимать, что всегда дольше по времени==а пациент под общим наркозом==учитывать надо==и сразу решать==как правило до операции...
3-часто надо делать быстро, четко и по минимуму==тогда "Onlay", конечно==надежно и быстро.....Осложнений у меня не наблюдал, что б так отказаться..и,делать только "Inlay"
4-один раз было осложнения==сам виноват==поспешил снять дренаж (при методике "Onlay")==выписал пациентку==поступила с нагноением серомы==задренировал, плюс антибиотики==все обошлось==сетка осталась на месте....так что спешить убирать дренаж не надо....
5-максимально сохранить анатомию=не нарушать==а слабость укрепить сеткой==в этом и суть сегоднящнего "сеточного периода"==иногда, даже двойную сетку ставил....и "панциря" в послеоперационном периоде не наблюдал
Удачи всем в оперативном лечении ВГ!!!
С уважением!!!

Док_М пишет:

Удивлён - какое воспаление брюшины вызывает протез??? Тем более со спаечным процессом????
И как оно может быть больше, чем при вшивании протеза в края дефекта (справедливее называть это, конечно, in-lay)? - Та же брюшина, тот же протез...
Я уже молчу про протез на сальнике.
Увы, я вынужден заметить, что это положение просто "ни о чём".

Сетка сетке рознь. Есть сетки предназначенные именно для предбрюшинной и интраперитонеальной пластики, но стандартные полипропиленовые я бы не рискнул ставить на брюшину. Приходилось оперировать рецидив вентральной грыжи после аллопластики и делать лапаротомию после аллопластики. Имел место выраженный рубцовый процесс, сетка была запаяна в массиве фиброзной ткани толщиной 7-10 мм. Можно предположить, что при контакте сетки с брюшиной, брюшина и прилегающие органы будут вовлечены в рубцовый процесс, а это не есть хорошо. Поэтому мы не имея дорогих сеток стараемся чтоб сетка не контактировала с брюшиной. Пользуем методику Ривса (Rives).

Коллеги, я полагаю, что вопрос немножко "повис" ввиду некоторого нескорригированного понимания терминов и методик.

Для начала предлагаю ещё раз определиться с терминами и типами пластик.

Итак, что Вы подразумеваете под on-lay, in-lay и sub-lay?
И, соответственно, как Вы располагаете сетку при этих пластиках?

Складывается впечатление, что мы говорим о разных вещах, называя их, тем не менее, одними и теми же именами.

Предлагаю упорядочить дискуссию и прийти к общему знаменателю.

Цитата :

В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют четыре группы:
--надапоневротическая фиксация протеза («Onlay»). В этом случае производится сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез и подшивается к апоневрозу;
--подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная) фиксация протеза («Sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влагалищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
--под методикой «Inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stopp является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально. Эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за возможности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости;
--внутрибрюшная фиксация протеза (intraperitoneal onlay mesh — «IPOM»). В этом случае протез фиксируется без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — окисленной регенерированной целлюлозы).

Отлично.
Терминология совпадает.

Теперь предлагаю перейти к следующему этапу обсуждения, коллеги. Если вы не против, разумеется.

Показания к применению каждого метода.
Ибо, согласитесь, без чёткого осмысления вопросов "как" и "зачем" герниология низводится до механического исполнения одной методики, часто не соответствующей в полной мере условиям конкретной ситуации и, соответственно, не обеспечивающей максимальных выгод для больного.

Да, я понимаю, что мы не мэтры с мировым имененм, которые до сих пор "ломают копья" в современной аллопластике, но кто нам мешает самим обсудить эти вопросы.
Тем более, что это - неотъемлемая составляющая нашей ежедневной практики.

Итак, первое:

- Каковы по Вашему показания к использованию on-lay методики? Цель метода и его уникальность, обеспечивающая ему преимущество над другими методами?

Мы on-lay не используем в принципе, так как не считаем достаточно эффективным. То есть у нас показаний к этому методу нет.
Кто то может другого мнения...