Первое сообщение в теме :

Вопрос возник следующего характера. Какую пластику делаете, уважаемые коллеги, если не удается стянуть апоневроз?

dr.Viktor пишет:

Вот это совсём "другое дело"--дискуссия более интересная и понятная получается...спасибо большое--все четко видно и понятно...и с терминологией-все понятно...-


Спасибо за высокую оценку нашего скромного труда!

Спойлер:

Попытаюсь предположить, что Вы родом либо с Западной Украины (Черновицкая область), либо с юга Одесской области. Ну что же, при случае сможем погутарить и на романском.


Как у меня--:--если сугубо по теме--то все равно, "чем-то" закрываешь же бр.полость

Да, конечно, закрываем и остатками грыжевого мешка, и брюшиной, и сальником, и задними листами влагалищ прямых мышц.


-вначале пластика лоскутами грыжевого мешка(ГМ)--на первый лоскут ГМ укрепляю сетку к краям апоневроза--это будет по типу inlay-далее сетку укрываю вторым лоскутом ГМ--и дальше той же сеткой разварачиваю и укрепляю по типу onlay-получается дубликатура сеткой--

Согласен. Один вопрос - первый слой сетки Вы вшиваете в края грыжевого дефекта. Второй слой, который он лай должен перекрывать края грыжевого дефекта. Т.е., ширина первого листа сетки должна быть уже второго листка. Как вы решаете эту проблему?


конечно, дренаж Редона

Раньше дренировали всех. Сейчас только если не удается полностью ликвидировать остаточную полость в п\к клетчатке.


...и, при этом приходится отделать п/ж слой от аппоневроза

Именно это мне и не нравится в методике onlay.

--но, это, иногда, и
"оправдано"...хотя "не очень логично...но, для "надежности", и профилактики
рецидивов--стоит этим "жертвовать"--пока все проходило без осложнений...

Может быть, не буду спорить. onlay не применяю принципиально. Считаем, если можно сопоставить края грыжевых ворот, то всегда можно расположить сетку sublay, что более надежно и менее опасно в плане возможных последующих раневых осложнений.

это,
когда, уж, очень большие ВГ, по класcификации международной SWR по Leyod-
M.Nigus....3-4 типа...

Тут давайте разберемся. Классификация SWR - это классификация послеоперационных вентральных грыж Шеврель-Ратц, есть ее же модификация группы Коренкоффа (2000г). Классификация по Leyod-M.Nigus- это классификация паховых грыж.

...ну, а чаще все же удается сопоставить края аппоневроза--и, конечно, стараюсь
ставить сетку в положени inlay или sublay-это идеально....

Согласен, но только в том случае, если inlay в нашем, русскоговорящем варианте.

Но, когда надо работать
очень быстро-не задумываясь ставлю onlay-сверху на апоневроз-просто и надежно

Как широко при этом отделяете п\к-жировую клетчатку?

-
никогда еще не подводила эта методика-если правильно и умело сделать,
конечно...-

Не спорю, так не делал.


В подтверждения сказанному--сейчас буду выбирать фото с архива--вышлю, "во
второй этап"...- ...как "по теме" оперируем в два этапа же-:-)))

Ждем!

С уважением. А.Лембас. Транснистрия.

Ув.д-р Алекс--пока я вставлял в свой предыдущий пост свои фото(есть еще, конечно, не мало...Но, приглянулись-эти..)==вы уже написали...здорово живем==в мире инноваций--
...Получаете еще один заслуженный плюсик, от меня--=солнечный, африканский--тем более попали сразу в "две десятки"--"Черновицкая область!", и "все просто супер по Теме"...
Поэтому, вдвойне приятно общатся..постараюсь ответить на ваши правильные вопросы-:
1-сетку просто беру широкую-не разрезаю ее--т.об.-с одной стороны, когда разварачиваешь сетку получается сразу двойная, на небольшой ширине-укрепляю-потом ставлю на часть листка ГМ, под которым уже есть укрепленная сетка, и укладываю ее на другую сторону=="как кафтан"--и укрепляю....Не думаю, что это что-то "мое"=я далек от этого==уверен, что давно описано нашими Учителями...ничего нового...
2-ставлю всегда Редона--и убеждаюсь в этом все больше, что ставить надо,...даже в тех случаях, что точно вроде ставить не надо--всегда есть отделяемое, хоть и не большое...Есть мнение, что "дело не только в оставшихся полостях", а, просто, всегда есть реакция организма на инородное тело....надо давать отток отделяемому..и, чтоб организм "не мучился" все это всасывать в себя..конечно "всосет", куда деваться, если немного сукровицы==но, это надо..не надо, конечно....
3-"спору нет"--sublay--всегда лучше....Только вот, когда сопутствующих достаточно==и, надо быстро выходить с наркоза==выбора нет=надежный Onlay ставлю==и, никогда еще "не подводила"...тьфу-тьфу...-:-)))
4-по классификациям==спасибо за уточнения...а я все грыжи по SWR "склоняю" по Leyod....буду более "коректным" к авторам...на курсы уже пора..уже начинаю забывать, что это такое- ...
4-Есть мнение, что Inlay, в принципе, не может быть "русским", ибо "изначально" весь "буржуями пропах"...-
5-п/ж клетчатку отделяю "сколько не жалко" диатермокоагулятором--но, с умом-там где хороший перфорантный сосуд, лучше аккуратно прошить, а не жечь ткани "сколько мочи есть"...=отделяю п/ж слой насколько, чтоб спокойно и надежно уложить сетку на апоневроз и укрепить ее...==если хороший дренаж Редона==все приклеивается, как-будто ничего не отделял..природа "беред свое"...
С большим уважением д-р Алекс, приятно с Вами общатся..надеюсь дочитали..и, не только ВЫ....-мой монолог--
Думаю, после этого, в теме появятся "шквал-фото-доказательств"-нашего спецназовского творчества....
Всем удачи!!!

Приветствую всех коллег!

[quote="dr.Viktor"]
Ув.д-р Алекс--пока я вставлял в свой предыдущий пост свои фото

Лично у меня никаких фото не было, а хотелось бы.


постараюсь ответить на ваши правильные вопросы-:
1-сетку просто беру широкую-не разрезаю ее--т.об.-с одной стороны, когда разварачиваешь сетку получается сразу двойная, на небольшой ширине-укрепляю-потом ставлю на часть листка ГМ, под которым уже есть укрепленная сетка, и укладываю ее на другую сторону=="как кафтан"--и укрепляю....Не думаю, что это что-то "мое"=я далек от этого==уверен, что давно описано нашими Учителями...ничего нового...

Новое-не новое, но о такой методике я нигде не читал. Так что смело можете оформлять, минимум, как рацуху.


2-ставлю всегда Редона--и убеждаюсь в этом все больше, что ставить надо,...даже в тех случаях, что точно вроде ставить не надо--всегда есть отделяемое, хоть и не большое...Есть мнение, что "дело не только в оставшихся полостях", а, просто, всегда есть реакция организма на инородное тело....надо давать отток отделяемому..и, чтоб организм "не мучился" все это всасывать в себя..конечно "всосет", куда деваться, если немного сукровицы==но, это надо..не надо, конечно....

Согласен с Вами, но есть одно маленькое "но". В ближайшие часы после операции плоскости раны склеиваются, и дренажи могут отсасывать только то, что окружает их непосредственно. Всю же рану они не дренируют. Кроме того, удается ушить почти всю подкожную клетчатку. Остаются именно те "остаточные полости". Так что сосать то почти и нечего. Это если не делать onlay и не создавать лишнюю и ненужную плазмо- лимфорею.


3-"спору нет"--sublay--всегда лучше....Только вот, когда сопутствующих достаточно==и, надо быстро выходить с наркоза==выбора нет=надежный Onlay ставлю==и, никогда еще "не подводила"...тьфу-тьфу...-:-)))

У тяжелых и ослабленных больных стягивание апоневроза чревато опасностью развития ACS (абдоминальный компартемант синдром). А как вы поступаете, если у ослабленного больного апоневроз не сопоставляется?
А поэтому для подобной ситуации есть альтернатива. Мы ставим сетку интраабдоминально. Все происходит очень быстро- рассекаем ткани над грыжевым выпячиванием, вскрываем грыжевой мешок, вправляем содержимое. Прядь большого сальника, отступя примерно 7-10 см от краев грыжевых ворот, фиксируем к передней брюшной стенке по всему периметру грыжевого дефекта. сверху укладываем сетку, так же фиксируем к передней брюшной стенке. Сверху ушиваем апоневроз насколько он сопоставляется. Если сопоставляется легко, ушиваем типа sublay. Если есть участок, где его свести невозможно, вторым рядом швов фиксируем сетку к краям грыжевых ворот. Дренирование по показаниям и по капризу оперирующего хирурга.
Методика очень проста и малотравматична.


4-по классификациям==спасибо за уточнения...а я все грыжи по SWR "склоняю" по Leyod....буду более "коректным" к авторам...на курсы уже пора..уже начинаю забывать, что это такое- ...

У меня имеется неплохая подборка литературы по всем этим классификациям. Если есть желание, могу собрать все до кучи и выставить на файлообменник.


4-Есть мнение, что Inlay, в принципе, не может быть "русским", ибо "изначально" весь "буржуями пропах"...-

Ну конечно же Вы правы. Я имел ввиду рекомендации русскоговорящих герниоконференций (сшивание сетки в край грыжевых ворот или подведение сетки под края грыжевых ворот).


5-п/ж клетчатку отделяю "сколько не жалко" диатермокоагулятором--но, с умом-там где хороший перфорантный сосуд, лучше аккуратно прошить, а не жечь ткани "сколько мочи есть"...=отделяю п/ж слой насколько, чтоб спокойно и надежно уложить сетку на апоневроз и укрепить ее...==если хороший дренаж Редона==все приклеивается, как-будто ничего не отделял..природа "беред свое"...

Имея некоторый опыт в выполнении мастэктомий при раке молочной железы, очень не люблю жечь п\к-жировую клетчатку.

С большим уважением д-р Алекс, приятно с Вами общатся..надеюсь дочитали..и, не только ВЫ....-мой монолог--

Дочитал с большим интересом и удовольствием. Однако, остальные коллеги почему-то молчат. Мы их наверняка уморили своими "умозаключениями".


С уважением, А.Лембас.

Я вижу с картинками все получилось. Относительно способа размещения - картинка на любой интернет-странице отображается путем вставления ссылки на нее, других вариантов не бывает. Если фотографий много, то на Радикале есть функция мультизагрузка, если выбрать ее то можно указать сразу все нужные фотографии и после их загрузки получить список ссылок, которые сразу вставляете в сообщение.

Спасибо за совет ув. Kpripper--мультизагрузку фото на радикале надо будет попробовать...но, и по одной-много времени не занимает-я уже наловчился-на два "окна"...
Ув.д-р. Алекс-Вы еще раз посмотрите мой придедущий пост--на 5 страничке-там найдете мои фото--я, просто, позже их вставил...
Спасибо за очень содержательный пост д-р Алекс...Ваши советы безценны, ибо подтверждены опытом-все четко, понятно и верно...-:
--мои фото на 5 страничке..
---Рацуху-отдаю..совершенно не жалко--делайте, оформляйте...если получится-буду рад, если, просто, сообщите, что получилось...Удачи!!
--при Onlay--без дренажа Редона-ну, ни как--ибо "плазмо-лимфорея"-присутствует--этим и "грешит" этот метод--тут Вы, безусловно, правы...
--ваша тактика и подход у ослабленных пациентов--очень оправдан и логичен--значит Вы уже дошли до полного технического совершенства--конечно, типа Sublay, всегда более оправдан....Только удачи Вам желаю...Я поделился, как у меня..,
--по терминологии-у меня сложилось такое понятие--если сетка на сальнике и под брюшиной-это Inlay; ecли сетка на брюшине и под мышцами и аппоневрозом-то это Sublay; если сетка сверху на аппоневрозе и под п/ж слоем-то это Onlay; в одной операции могут сочетаться эти способы--в первых постах, коллеги уже это уточняли, с азартом...-мое такое понятие...--
--кто ж откажется в наше время от хорошей подборке по Классификациям--чтоб "не
путать" авторов--вышлите, если можна и выставте в файлообменник--спасибо
заранее-:-)))...благодаря Вам, я уже успел "исправить" авторов в своем посту...
---точно, наверное "уморили" монологами..-
А фото по теме ВГ-ждем...интересно, ведь-:-)))

Всегда стараемся отграничить имплант от брюшной полости. Для этого используем грыжевой мешок, задние листки влагалищ прямых м-ц живота. Сверху накрываем имплант прямыми м-цами и передним листком влагалищ насколько хватит тканей без натяжения, и фиксируем сверху к сетке (на фото гиганская п/о грыжа, сетка фиксирована). Всегда в нижней точке раны оставляем дренаж Редона, перовые 3-4 суток активная аспирация. В случаях, когда большие фрагменты сетки контактируют с подкожной клетчаткой, почти всегда бывает лимфорея, поэтому дренаж в подкожке отставляем на 3-4 недели, до полного прекращения выделения серозной жидкости.

Ого, неслабая грыжка. А какой срок этого наблюдения, после операции видели больную ?

Операция была 3-4 года назад. Грыжа действительно была "неслабая". На операции + висциролиз с резекцией метра кишки. Полное заживление через 2-3 мес, т.к. была длительная лимфоррея. Наблюдали через год после операции, вес ок. Больше не обращалась.

Добрый день!

Вопросы следующего характера:
1. какие сетки применяете?
2. как проводите профилактику ВТЭ, АБ-профилактику?
3. Имеются ли случаи развития "панцирного живота"?
4. Приходилось ли удалять имплантант, показания?
5. Приходилось ли выполнять релапаротомии (в разные сроки по различным другим показаниям) после ранее перенесенных протезирующих герниопластик, впечатления?
6. Отношение к протезирующей герниопластики в экстренных случаях?
7. Применяете ли аутодермальную пластику?

По этой ссылке находится небольшой подбор статей по классификациям грыж - http://files.mail.ru/EDF5TO

С уважением, А.Лембас.

1. Пролен(этикон), линтекс, сейчас чаще Opusmed (так же полипропиленовая) редко по показаниям ПТФе сети (MMDI)
2. ВТЭ - всем эластическое бинтование конечностей, низкомолекулярные гепарины. Антибиотики - профилактически 1-4 инъекции
3.нет
4.нет
5. да - в раннем периоде 7-14 дней рассекали сетку посередине, затем сшивали непрерывно полипропиленом(т.е. никаких помех для РЛ ). Через длительное время после герниопластик, так. же было - плотная рубцовая ткань
6. очень позитивно, делал неоднократно
7. видел лет 10 назад. После широкого распространения полипропиленовых сеток, считаю, не имеет смысла

dvr714 пишет:

1. Пролен(этикон), линтекс, сейчас чаще Opusmed (так же полипропиленовая) редко по показаниям ПТФе сети (MMDI)

пациенты покупают сами, или сетки имеются в больнице?

2. ВТЭ - всем эластическое бинтование конечностей, низкомолекулярные гепарины.

Гепарины всем или по показаниям? До операции тоже? Какими Рекомендациями\стандартами пользуетесь?


Антибиотики - профилактически 1-4 инъекции

1-4 инъекции при столь длительной лимфорее? И без нагноения????


3.нет

Не разивались у Ваших больных, или просто не встречались пациенты?


5. да - в раннем периоде 7-14 дней рассекали сетку посередине, затем сшивали непрерывно полипропиленом(т.е. никаких помех для РЛ ). Через длительное время после герниопластик, так. же было - плотная рубцовая ткань

А как входили в брюшную полость? Выраженномть спаечного процесса?


6. очень позитивно, делал неоднократно

аналогично.


7. видел лет 10 назад. После широкого распространения полипропиленовых сеток, считаю, не имеет смысла

"Никогда не говори "никогда"....

Приветствую всех в теме уже а 2012 году...
Мои картинки на 5 страничке-напоминаю, так у меня получилось..
Немного пропустил...хочу сказать спасибо за фото и представленый случай, а также правильные коменты в дисскуссии ув. Д-ра Dvr714--очень показательно..за что и получаете от меня заслуженый плюс, хоть с опозданием..., но, "плюс всегда остается плюсом"-- ...
Сейчас не дома...но, по приезду, посмотрю, что можно будет добавить с картинок-по теме, что б заинтерисовать других...что б тоже выслали свой материалл...-:-)))..
С большим уважением!!!