Девочка 10 лет. Поступила с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Лечение соответствующее. на 2 сутки- клиника ОКН. Лапаротомия- тонко- тонкокишечная+ илеоцекальная инвагинация (инвагинат в инвагинате). Дезинвагинация, резекция подвздошной кишки, анастомоз (5-6 см. от илеоцекального угла) конец в конец, аппендэктомия, дренирование бр. полости. В течение 10 дней по дренажам- 500-600-800 мл серозной жидкости. Перистальтика восстановлена. 12 сутки- на УЗИ- подозрение на межпетельный абсцесс. По согласованию переведена в ОДКБ. Трижды санационная релапаротомия - на первой- абсцесса нет. резекция сальника, взятие брыжеечного л.у на гистологию(TBS?). Откуда поступает жидкость не установлено, анастомоз состоятельный. Сейчас-состояние стабильно-тяжелое. По контрольным дренажам - серозное отделяемое с осадком (300-400 мл. сутки). Кишечник работает. Особенности анализов- гипопротеинемия. Больная в другой больнице и подробности лечения с результатами анализов мне не известны. Вопрос - откуда столько жидкости по дренажам? Дальнейшая тактика? Заранее всех благодарю.

Хилоперитонеум ?

Мысль правильная---хилоперитонеум у меня был только дважды--оба у взрослых--в первом случае, даже "растерялся, откуда по дренажам взялось молоко???...или в мешок арабы молоко добавили...чтоб доктора удивить...потом позвонил профессору местному на кафедру--успокоил--нашли общий язык--в связи с тем, что надо было пациентке реанимация приличная (оперирована по ургентости)--любезно взял на долечивания к себе--ничего не переделивали--само собой "молоко четь перестало""-потом наблюлалась и лечилась у меня-котроль через год все нормально...
..Другой случай хилоперитониума уже лечил сам...
...Есть мнение, "обильная" серозная жидкость--это не хилоперитонеум...
...при такой клиники закономерна "гипопротеинемия"---может это является причиной такого "серозного истечения"--плюс воспалительный процесс в брюшной полости--явно "не купированный"--для чего-то делались ургентные релапаратомии и санации--даже если абсцесса не было....Поэтому, при таком "хроническом" и неподдающему лечению перитоните, конечно, будет отделяемое--это логично и "закономерно"...
Есть мнение, что хорошо надо коррегировать в/в терапию--нужен белок-альбумин,
плазма--до нормализации биохимических показателей.... При гипопротеинемии--
ничего толком не заживет...
Случай вообще не простой в ДХ и сложный...знакомо...были у нас такие сложные
пациенты--вызывали и областных спецов на себя--релапаратомировали--
резецировали сальник--"дикие" какие-то оментиты при этом, и, не понятный
перитонит--не поддающий нормальной антибиотикотерапии...
Оперировал и т.б.с. брюшной полости---такого "истечения серозного"-не наблюдал...
Так что, советовать и рассуждать издали очень сложно...Лечите...и, удачи..главное,
воостановление нормальной перистальтики...и...ииии много ..."и"...
Буду рад, если Вам мои разсуждения пригодятся...
С уважением!!!

Вы удивитесь, а может и не поверите, но это исключительно терапевтическая проблема (я имею ввиду серозный выпот). Пока не стабилизируете белок ничто другое лечить не получится. Лично у меня было два таких случая. Один со смертельныи исходом (возраст, ожирение 3 ст, несостоятельность швов после пупочной грыжи, через два года образование свищей).

Вторая пациентка тоже п/о. До пол-литра в сутки выпота по дренажам, диагностическая релапаротомия. Альбумин через день, антибиотики, контроль за почками и питание через назогастральный зонд высокопротеиновой смесью. Результата добились через 2 недели. Если бы не консультация терапевтов так бы и резали дальше.

А не перенести это именно в ДХ?Вопросы-то спецефичные!
И! Tesora!можно подробней про "возраст, ожирение 3 ст, несостоятельность швов после пупочной грыжи, через два года образование свищей" у ребенка??
И вообще,особенности перитонита у детей будут многим взрослым интересны! Есть какие-нибуть отношения гипопротеинэмия\серозный выпот?Прогнозирование?Обьемы инфузий альбумина?

nickbolt, у меня нет опыта ведения детей вообще, детьми у нас детские хирурги занимаются.

dr. Viktor описал два случая у взрослых, которые были в его практике, я описала своих два, тоже у взрослых. Что же Вас так удивили именно МОИ взрослые пациенты? Или объяснения причины летального исхода не понравились? Если у вас есть опыт обильного серозного выпота у детей - делитесь, с удовольствием почитаю.

Зависимость гипопротеинемия-серозный выпот есть и какая. Посмотрите количество белка в выпоте и будете неприятно удивлены. Вспомните патфиз.
Что касается особенностей детского перитонита, то они, безусловно есть. Одна из них как раз нарушение водно-солевого обмена и низкая споcобность к резорбции. И кстати да, особенность перитонита у детей ПОЧТИ не отличается от особенностей перитонита у стариков. А ещё нужно учесть, что у послеоперационного перитонита тоже есть свои особенности. Но на общий вопрос общий ответ. Пациентка в другой больнице, данных нет, чтобы предполагать прогноз и назначать альбумин.

Д-р Tesora,я как-раз подумал,что вы именно с детством часто сталкиваетесь!Ведь речь о выпоте у ребенка???Я понимаю,все тоже самое..вот только отличия вроде есть,и 600 мл. выпота у ребенка-меня лично насторожило!А вы про взрослых..Поэтому и хочется "опыт обильного серозного выпота у детей",не дай Бог,ессно...
д-р Tesora,я ж не для плохого..я сам не знаю,как таких "мелких" правильно лечить!Вот и думаю,чтоб в ДХ тему перенесли!

nickbolt, согласен, тема для детских хирургов. Не подумал, надо было туда закинуть. Я взрослый хирург, но детей приходится оперировать по необходимости, в нашем городе чисто детского хирурга нет,вот и скинул сюда.
На хилоперитонеум не похоже- жидкость прозрачная.
А оментит действительно был при релапаротомии. Что характерно- 2 и 3 релапаротомию делали с надежной установить источник отделяемого, и гнойного перитонита не было. Задним числом думаю мож и не нужны были 2 и 3 релапаротомии.
Просто вляпались в атипичное течение болезни. Ладно, по возможности буду держать в курсе событий.
Всем спасибо.

Я детей по скорой наблюдаю. Именно наблюдаю, у нас с этим строго. Спецы утверждают, что у детей всегда больший объём выпота, причины я писала выше.

Присоединяюсь к мнению автора про релапаротомии, нам и за первую терапевты дали по башке и были правы. Хотя оно как всегда, просто сидеть и рассуждать. Моя взрослая пациентка давала обильный выпот при хорошей имунной системе и без сопутствующих патологий, было действительно стрёмно. На релапаротомии тоже ничего не нашли. Поставила на зонд только ради ежедневного подсчёта белков и электролитов в крови и в самом выпоте (первую неделю почти все их находила в выпоте). Боялась за почки. Победило наше упрямство. Со второй пациенткой получилось хуже, но там запущенный случай. К счастью таких случаев у меня было только 2 и надеюсь больше не будет.

dimanir пишет:

Просто вляпались в атипичное течение болезни.

Это повод не искать ответы? Вам с больной или с болезнью не повезло?

Взрослые-умирали,и будут умирать ,от криптогенных перитонитов-и девайте куда хотите эту статистику!Но речь шла об особенностях течения перитонитов у детей!!Может,переместим тему??

Не нужно создавать две одинаковый темы, обе висят в активных и возникает путаница. Вторую удаляю.

Единтсвенный пост оттуда:

Pentaur пишет:

Куда установлены дренаж(и)?
В каком количестве?
Дренаж активный / пассивный?
Была ли температура при поступлении?
Гипопротеинемия = отсутствие антибактериальной терапии.
Перитонит в диагнозе есть? (быть должен)
Осадок микроскопировали?

kpripper - юный трансплантолог

Да нет, что Вы Pentaur. Если бы мне все равно было - не писал бы сюда. С больной повезло- очень хорошая девочка, старается. А с болезнью-нет. Но ведь их не выбирают.
А что у Вас не было "косяков" после правильно выполненных операций?
kpripper- спасибо за удаление.
Дренажи в малый таз через правый боковой канал, 2 шт. через один прокол. Дренаж пассивный ( а зачем активный если само льется?)
Температура при поступлении - норма.
Антибиотики есть.
Перитонит - серозный диффузный.
Осадок не изучали (посоветовал по тел., думаю прислушаются)

2 дренажа при разлитом перитоните очень мало.
рекомендую при проведении програмированной релапаротомии развести дренажи и увеличить их количество вплоть до 6
выпот микроскопировать, исследовать флору.
каково состояние венозной сети кишечника?

Венозная сеть перед наложением анастомоза- не изменена. Перитонит не разлитой. Про выпот-спасибо.

nickbolt пишет:

...от криптогенных перитонитов...

по вашему этот перитонит криптогенный? !

что вы подразумеваете под термином диффузный?

Как вы поняли, ув. Коллеги, ДХ знаю не понаслышке--были такие "непонятные"случаи у нас--об этом я писал в своем первом посту...
А хилоперитонеум---к данному случаю не имеет никакого отношения...просто, я подтвердил, что такое бывает--и, параллельно описал свои случаи...
Полностью поддерживаю рассуждения---правильные ув.д-ра Tesora , что "все беды" от гипопротеинемии...рассуждения такие...уж, очень чувствуется "наша школа" и хорошие "свежие" академические знания..---за что и получает "солнечный африканский, заслуженный плюсик" от меня...--..только, вот как это сочетается с Napoli-мне стало интересно...- ....или мы везде...на всех континентах...--не только в Африке...
А то, что при таких перитонитах, при релапаратомиях--почти всегда встречаются очень необычные оментиты...и, воспаление тканей и выпот-обильный, серозный, "не обычный"...я, б даже сказал, по типу того, что мы встречаем при болезни Крона-=терминальном илеите...."рыхлое" все такое..."не хорошее", глазом уже видишь, что будет очень трудно лечится...и, тут уже "думу гадаешь" какой антибиотик применить....
Так и работаем в постоянных поисках...
Есть мнение, что наши Коллеги ДХ справятся с ситуацией конкретной...и,
пациентка выздоровеет..... Было бы чем победить гипопротеинемию--и все должно
быть "путем"....!!!! Плюс, природа поможет победить "болячку"....
Автор, держите нас в курсе...
P.S--А то, что ув.Kpripper не только трансплантолог, а Основатель наш Уважаемый--это уже, точно, Факт, и, Большой!!!!
С уважением!

Тут по логике:

Pentaur пишет:

Куда установлены дренаж(и)?
В каком количестве?
Дренаж активный / пассивный?

Пассивный, двустволка в правой повздошной. Классика.

Pentaur пишет:

Была ли температура при поступлении?

не было, раз о ней ни разу не упомянули. Трудно забыть этот фактор.

Pentaur пишет:

Гипопротеинемия = отсутствие антибактериальной терапии.

Не согласна.

Pentaur пишет:

Перитонит в диагнозе есть? (быть должен)

Не обязательно.



Венозная сеть в норме, перистальтика запущена сразу и после всех 4 операций. Перитонит не разлитой, после 7 лет у детей сальник развит достаточно.

Я так думаю, что причиной инвагинации был о.аппендицит - нарушение перистальтики - инвагинация - парез - выпот. Оперативное вмешательство (логично и хорошо выполненное), но у детей выпот больше, чем у взрослых. Иммунная система незрелая, резорбция низкая, дыхание, за счёт болевого синдрома, частое и поверхностное (потеря электролитов), воспаление (потеря белков). Дальше по закону осмоса. По этому картина после операции такая: общая слабость, жидкость на УЗИ. Коллеги заволновались. Лично меня остановило бы отсуствие температуры и наличие перистальтики. У детей центр терморегуляции очень чувствительный, там чуть что и уже 40, даже под антибиотиками. Помнится с лекций, у новорожденных гектическую лихорадку никакими антибиотиками не сбить, только анальгин с глюкозой 40% в/в капельно. А тут температура в норме, кишечник работает, никаких локализованных острых болей, по дренажам чисто, но общая слабость. Пенять остаётся только на гомеостаз.
Это просто мои видение клинической картины и размышления вслух, могу и ошибаться.

dr.Viktor, спасибо!

dr.Viktor пишет:

..только, вот как это сочетается с Napoli-мне стало интересно...- ....или мы везде...на всех континентах...--не только в Африке...

Как говориться, любовь зла. Пришлось получать второй, итальянский диплом, начиная, слава богу, с 6 курса. О чём ничуть не жалею. Знакома со многими медиками-соотечественниками, работающими здесь, так что Вы правы, нас хватает на всех континентах

За такое видения "картины", и размешления вслух--заслуженный еще один плюсик Вам, ув.д-р Тesora....не даром у "учуял" в Вашем мышлении нашу школу и "уважительное" отношение к "буржуазной медицины"...--приятно читать Ваши посты...
С Вами абсолютно согласен...такое впечатление, что у Вас большой опыт в детской хирургии...
...Приятно, что нас Хороших по всему Миру хватает...и, Ты не один, такой далекий "африканыч"...затерянный в пустыне Сахара...
А по Теме--вопрос к Автору...как дела у девочки...и, что нового...??!!
А если провести "разбор полетов"--и, чтоб в дальнейшем не повторялась такая ситуация, вижу так-:
1-как можно попутать аппендикулярный инфильтрат и инвагинацию?--и как это на вторые сутки ОКН--она с самого начала была...--явный грубый наш "проляпсус"--...прооперировали б в первые 6часов после поступления, как положено--навряд было бы такое тяжелое п/о течение...
2-Так что, уже оперировали запущенную ОКН-причина инвагинация...Тогда в п/о возникает, если можно так сказать "типа ДВС синдрома", только в бр.полости--от
глубокого нарушения "калио-натриевого насоса", гиповолемия, гипопротеинемия--серозное истечения...как результат недооценки общего состояния, как до операции, так и после---и, возможно, не совсем скрупулезного п/о лечения и коррекции водно-щелочного обмена...--очень не простой случай...легко говорить вертуально...
Сколько альбумина и плазмы при таком истечении серозном получила девочка в первые пять дней после первой операции--вот, если получала все как положено-а, жидкость истекает-это одно дело....а если получала "одну божью водичку"-и все смотрели только на количество отделяемого, а не на количество введенного альбумина-тогда другое дело...
...ради Бога, Коллеги--никого не обвиняю...просто, рассуждаю-в теме этого же нет--очень коротко...а серьезно ответить по таким скудным данным..сложно...
3-на 12 сутки перистальтика есть...на УЗИ--подозрения на абсцесс--куда, спрашивается, спешить с релапаратомией?!...Почему не отправить в центр ДХ-где есть КТ--и можно подтвердить диагноз...и, изыскать способ пролечить "малоинвазивными"способами...??!!
...Хотя, Автор пишет, что девочку перевели по инстанции выше...и, что там нет КТ???---и, сразу вперед на релапаратомию, что прямо так горело...не понятно...при наличии перистальтики???....
...хотя помнится...раньше не было КТ... Решали вопрос в пользу релапаратомии, конечно....и, оментит всегда непонятный находили, с каким-то таким рыхлым воспалением, выпот тоже "не хороший", и, сразу понимаешь, что течения в п/о будет не легким, воспаление везде, как по типу такого, которое мы находим при терминальном илеите-болезни Крона...Если такое находишь--сразу все "не веселит"....Прогнозируемое тяжелое п/о течение....-
4- в отношении обильного серозного отделяемого к 10 п/о дню-почему и как с этим бороться--читайте посты ув.д-ра Tesora--коротко и четко пишет доктор с ясным, свежим мышлением, без многословия, не как я...--
Есть мнения, что этот случай для всех "Большой Урок"--как важны наши правильные спецназовские действия, и как может очерь страдать маленький организм от чрезмерной ненужной нашей активности, прости нас всех ,Господи, за грехи наши...
Выводы у меня получаются очень "жесткие и не радостные"-:
1-в хир. Отделении поздно прооперировали ОКН !!!
2-недооценка общего состояния до первой операции..
3-недооценка и недостаточно активное лечение и коррекция биохимических показателей в первые пять дней после первой операции
4- на десятые сутки уже должны быть результаты "посевов"..
5- первая релапаратомия не по показаниям...последующие--??!!
А теперь судите, как "хотите",..для этого тут и сидим, чтоб обсуждать...Автор сам и просил, помочь в чем причина...,
Основная причина--Запущенная ОКН--прооперированная очень поздно!!!
А все остальное, в том числе и обильное серозное истечение--уже следствие "причины"....
Ждем дальнейших рассуждений...я уже сказал...надеюсь...что было терпения прочитать...
С уважением!

Диффузный перитонит- занимает 2 и более областей брюшной полости. При первой (нашей) операции - серозный выпот в малом тазу, подвздошных областях.
Аппендэктомия- попутная, отросток изменен вторично, т.к. инвагинация была илеоцекальная и оставлять его ну нельзя было. Аппендицит не являлся причиной инвагинации (на наш взгляд). Но и точную причину не удалось установить. Инвагинация - удел детей раннего возраста (1-2 года), в 10-летнем возрасте как правило встречается гораздо реже.
Резецированная петля тонкой кишки не содержала полипов, глистов, копролитов и др., что могло вызвать инвагинацию.
Tesora-спасибо. dr.Viktor принимаю замечания, полностью обоснованные. (на 2,3,4,5-без вопросов). А то что поздно диагностировали ОКН-это точно. Взяли на операцию, когда поддувать живот стало. А при поступлении- только слабоболезненное образование с нечеткими контурами в правой подвздошной области. Ни рвоты, ни малинового желе, газы отходили, был стул, тахикардии нет, анализы- спокойные. Вот поддувать стало, 3-х кратная рвота, тогда и взяли. И перитонеальных симптомов не было.
Буду держать в курсе. Спасибо.

kpripper, я так понял вопрос все же наверное мне. Давность заболевания 3 суток. Про возраст-выше. Резекция- естественно был некроз, с какой стати не измененную кишку резецировать. Серозная жидкость есть серозная жидкость (светлая, прозрачная) - исследованию не подвергалась. Гипопротеинемия со слов врачей ОДКБ, с которыми мы по тел. созваниваемся. Остальные органы и системы- без патологии. Перитонит выставили, потому дренажи и поставили.
А то что я не виду в данное время больную, но обращаюсь за советом, так ничего странного в этом нет.