Первое сообщение в теме :

При опухолевом поражении левой половины ободочной кишки хирургическое вмешательство в объеме левосторонней гемиколэктомии или сегментарной резекции сигмовидной кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза показано при компенсированной и субкомпенсированной формах обтурационной кишечной непроходимости.В настоящее время расширяются показания к формированию первичного анастомоза при декомпенсированной кишечной непроходимости.У кого какое мнение или есть практический опыт поделитесь.Очень интересно ваше мнение.Я накладывал несколько раз по санавиации в районах (успешно),но кафедралы узнали и строго -настрого запретили,мотивируя клиническими протоколами.А как у вас?

Владимир Неро пишет:

А техника-при пересечениии стенки кишечника плазмой-однорядный ,конец в конец, капроагом.

Хорошо Вы там живёте, на Смоленщине!

Владимир Неро пишет:

Цитата :

А техника-при пересечениии стенки кишечника плазмой-однорядный ,конец в конец, капроагом.

Ответ Barbusse:

Цитата :

Хорошо Вы там живёте, на Смоленщине!

М-да.. А вот тут с ножницами да скальпелями... Если без шуток, действительно скальпелем. Но анастомоз тоже однорядным непрерывным, но чаще- циркулярным сшивающим (больше нравится Auto Suture). Проксимальную стому накладываем редко.
Кишка нам перепадает, если есть метастазы в печени и была первично операция Гартмана. Тогда одномоментно с печенью можно выполнить реконструкцию (кишка при этом подготовлена). Опухолями занимаются наши колопроктологи.

[quote]Я просил коллег высказать свою точку зрения к первичнным анастомозам при декомпенсированой ОКН. 1. Наконец то,ув.surg,я услышал ваше мнение,а не лекцию начинающим хирургам.Со всеми пунктами абсолютно с вами согласен,за исключением того что при ургенции невозможно выполнить адекватную лимфодесекцию. 2.В клинике, при наложении анастомоза использую аппарат АСК-01 ( есть такая возможность).По санавиации ручной однорядный обвивной шов монофиламентными нитями( ПДС,максон и др.)

Да, читать Всех Вас --одно удовольствие.....!!!
Автору спасибо за "смелую" и "откровенную" тему....а, Вам всем за дельные посты...
Паралельно узнаешь, что на Смоленщине " живется совсем не плохо", немного лучше, чем в Новосибирске... -:-))))
...Ну, а в Родном Киеве--"там хорошо...там..-:-)))--Школа Шалимова"--этим все и сказано...
...О своем скромном опыте ургентного общего хирурга я уже писал...остается только прислушиватся к Вашим правильным, спецназовским советам...
А автору (д-р Dimanir), что риск в нашем спецназовском деле--:" как рулетка пуль 5, а пустышка 1 "ставлю заслуженный плюсик!!!-:-)))-здорово подмечено...-:-)))
Удачи Всем!

За всё время своей работы наложил 4 первичных десцендо- или трансверзо-ректоанастомоза при декомпенсированной толстокишечной обструкции (без тонкокишечной непроходимости, перфораций, абсцессов и проч.). Я не колопроктолог, поэтому они разделены годами, причём хочется верить, что я понемногу рос в опыте и технике.

Сшивающих аппаратов у нас по дежурству нет, только на плановые реконструкции (больные покупают за свои деньги). Один раз поверил на слово и купил на свои - "пролетел" на 15 тысяч. С тех пор благотворительностью не занимаюсь. Кстати, этиконовский степлер иногда даёт рубцовые стриктуры на плановых вмешательствах. У Отосьюче такого пока не встречал.

Конечно, ладить анастомоз вручную в малом тазу не очень удобно, если подразумевается радикальное и окончательное вмешательство. Низковато выходит...

Вот и шьём вручную двухрядными швами по Матешуку, конец-в-конец, пересекаем электроножом. Предварительно опорожняем приводящий отдел в большой полиэтиленовый пакет, фиксированный манжетой от перчатки, по возможности - за пределами брюшной полости. Если не наложить эту резиновую манжету, обязательно течёт мимо пакета смертельная жижа, содержащая десять миллиардов бактериальных тел на грамм - больше, чем в колонии на агаре. Если кишка обретает тонус и цвет, можно попытаться наложить анастомоз. Нитки использую атравматику 3/0, викрил или дексон - что есть. Швы очень желательно узловатые - не верю я в надёжность непрерывного шва - стоит одному стежку прорезаться или расслабиться (что при разрешении отёка-инфильтрации кишечной стенки неизбежно) - и всему шву конец. Очень важно полностью опорожнить приводящий отдел толстой кишки полностью, особенно, от копролитов. Дистальный отдел можно так тщательно не санировать, но копролитов тоже не должно быть совсем. Эвакуация из дистального фрагмента - трансанально, почётная обязанность интерна. Если невозможно выполнить лимфодиссекцию по местным или общим причинам, от первички лучше отказаться в пользу Гартмана. По моему собственному опыту, соотношение Гартман-"первичка" получается 50-60:1.

Так вот, на 3-х первых пронесло, а на 4-м - нет. Этот последний делал тщательнее и асептичнее всего - закрыто, по Сигалу. Задний серозно-мышечной наложил узловатыми, передний, по канону - непрерывным (хотя с большой неохотой). Передняя-то стенка и развалилась на всю длину. Больной - парень тридцати с небольшим, танцор балета - слава богу выжил, хотя на релапаротомии всё выглядело более чем мрачно, включая сосудистый коллапс и проч.

С тех пор я первичный анастомоз при декомпенсированной обструкции не накладываю. Охота пропала навсегда: с одной стороны - надёжный Гартман безо всякой летальности, с другой - "русская рулетка" за счёт больного и собственного тщеславия. Конечно, есть хирурги с приоритетом на свой технический рост. Возможно, именно они и двигают хирургию вперёд. Я - нет.

Я вот что не пойму. Чем руководствуется хирург идя на анастомоз при декомпенсированной ОКН? Показать всем какой он крутой хирург с золотыми руками- помог больному за 1 сеанс избавиться и от непроходимости и от опухоли? А с какими тогда руками хирург, который произвел Гартмана, а потом реконструкцию; или цекостому - гемиколэктомию с анастомозом - закрытие цекостомы? Не с теми же золотыми? А оправдан ли тогда риск? А расскажите о риске больному и он сам скажет- "выводи, доктор, стому".

Принято различать декомпенсированную обструкцию правой и левой половин.

При раке правой половины - кроме чрезвычайно редких случаев вроде терминального состояния больного - только анастомоз. Больные с концевой илеостомой, как правило, быстро истощаются и погибают (исходные пожилой возраст, анемия, интоксикация, непроходимость+илеостомические потери). Несостоятельностей не было ни разу.

Я только раз отступил от этого правила, когда при лимфодиссекции надорвал v.colica media у места впадения в верхнюю брыжеечную. Потерял сразу поллитра, у дедушки - коллапс. Пришлось стомы выводить. Не накладывать же анастомоз при давлении 50. Почему с лимфодиссекцией? Если формируется анастомоз, так и нужно стремится к радикальности - а сколько раз можно в живот ходить?

При раке левой половины - лучше Гартмана ничего пока не придумали, по-моему.

Цель хирурга,ув.Dimanir?избавить больного одновременно от болезни и от повторной реконструктивной операции (которая тоже не гарантирует несостоятельности анастомоза,тромоэмболии и др.).Да,риск есть,но разве трудно при здаче анастомоза своевременно вывести его,дополнительно просанировав брюшную полость.Я не предлагаю всем больным с ОКН накладывать первичный анастомоз,но против шаблонного подхода к этой патологии.Я говорю это потому, что имею опыт лечения более сотни таких больных.

dimanir пишет:

Я вот что не пойму. Чем руководствуется хирург идя на анастомоз при декомпенсированной ОКН? Показать всем какой он крутой хирург с золотыми руками- помог больному за 1 сеанс избавиться и от непроходимости и от опухоли? А с какими тогда руками хирург, который произвел Гартмана, а потом реконструкцию; или цекостому - гемиколэктомию с анастомозом - закрытие цекостомы? Не с теми же золотыми? А оправдан ли тогда риск? А расскажите о риске больному и он сам скажет- "выводи, доктор, стому".

+1000...
Сам "первичку" на левый фланг не накладывал никогда: по молодости запрещали, боялся, затем и сам на рожон не лез. А вот каловые перитониты после анастомозов других разгребал.

Приветствую Всех!!!
Приятно вас читать, а ув. Barbussa, особенно...приятно.. Видно сразу спецназовцев своего дела.... Конечно, когда все понятно...и, диагноз, ...и, что делать....
Может не по теме, конечно, но позволю Вам отметить, да и Вы сами знаете, что в районе, не так просто...хорошо, когда все понятно, и диагноз понятен, и какой анастомоз заранее ставить надо--это, конечно идеал...-:-)))
Но в жизни, не так просто получается, ув.Коллеги.... Вот Вам пример-:
Привезят- лет семь тому-- молодую женщину-лет40, с большими сопутствующими проблемами—какая--то анемия хроническая, толком не диагностированная, печень в тазу, спленомегалия, все обследования на руках--часная клиника отказалась оперировать и отправила домой умирать.... А, молодой организм не согласен с заключением эскулапов---живет и не один день дома и не собирается умирать... Привезят мне...
....при общеи осмотре--умирающая женщина--полнейшая дегитратация...гепато-спленомегалия при пальпации--плюс в связи с непонятной анемией проводилось множественные переливания крови --=+ с ургентной клиникой и пальпаторно, с острым животом---понимаю, что может быть такое, при метастазах--но, как-то, уж, типично, " фациес Гиппократика" на меня сморит--принимаю неординарное решение--или Вы соглашаетесь на операцию--по жизненным показаниям- ( я, ничего не гарантирую- но шанс есть)-или подписываетесь и идите умирать дома...заключения грамотные, по полной программе-всякие обследования, УЗИ, КТМ....- детали могу поднять, конкретно не помню... Но все говорило о том, что надо спокойно дать умереть молодой женщине...я,с этим смирится не мог.... Перитонит на лицо--"Сам Гиппократ в лицо смотрит", доктор окажи помошь...!!!! Никаких дополнительных подтверждения моихьдействий-нет...


После поготовки максимальной, как пологается,

...гте-то пропало мое исправления--ссори,.,
.. Так вот--широкая лапаратомия-обнаруживаю--полнейший некроз илеоцекального угла и выше--как раз тромбоз а. Илеоколика...Резекция некротизированного илеоцекального угла--по сути правосторонняя гемиколэктлмия...,,тотальный запущенный многонедельный общий перитонит..,.илеостома, естественно....что еще, какой анастомоз первичный..???!!!
Думал на пару дней все делаю.... а, оказалось... Навсегда...что б так всегда!!!!
Через шесть месяцев скромно подходит и упрашивает,-:"доктор, я себя хорошо чувствую...но, хочу жить нормально, как все..."....
При наличии сопутствующей полиорганной патологи--не стал с себя делать "Светило", а, просто, направил, куда следует, где это привично делают каждый день-к прокто-онкологам...
Все сделали наилучшим обоазом... Живет до сих пор.... И, всех родственников лечится направляет, первично, ко мне..
Вот такие африканские реалии..."доверия у врачу, превыше всего,...!!!"
Высказываю скромное мнение-: "Что б первичный анастомоз-при любой патологии мы накладывали правильно, по показанием, и, что б нашим пациентам было лучше!!!
А, если сомневаемся---стома--во главу жизнь пациента!!!
Удачи всем.... Ваши посты интересно читать!!!

А, Автору темы, ув.д-ру Граф Ольховик--с таким большим опытом работы в онко-проктодоги---да еще Школа Шалимова--совсем рядом---сам Бог Вам "распределил" Вам делать "добро"---Вам, еще раз удачи..!!!!
С большим уважением!!!!

На мой взгляд, лучше Операция Гартмана с последующей восстановительгной операцией. Даже если на десяток удачных операций - одна неудачная.........
В нашей больнице, одно время, пытались практиковать подобную методику, но отказались. При запущенных непроходимостях, а это, при раках, практически повсеместно- риск несостоятельности очень велик.

Первичный анастомоз при резекции левой половины толстой кишки довольно широко используется нашими зарубежными коллегами. Подробнее можно почитать здесь http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2430461/?tool=pubmed и здесь http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311156

Александр Петрушин пишет:

Первичный анастомоз при резекции левой половины толстой кишки довольно широко используется нашими зарубежными коллегами. Подробнее можно почитать здесь http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2430461/?tool=pubmed и здесь http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311156

и еще - http://files.mail.ru/ls/1

Уважаемый Алекс! Может перезальете, что то не могу открыть предложенный вами файл.

Александр Петрушин пишет:

Уважаемый Алекс! Может перезальете, что то не могу открыть предложенный вами файл.

Попробуйте еще раз - http://files.mail.ru/ls/1 У меня получается.
Если не получится, сообщите свой э-мэйл, перешлю по почте.

С уважением, А.Лембас. Приднестровье

Не получается. Вышлите пожалуйста по E-mail pal11@atnet.ru

....спасибо за ссылки...а, последняя у меня, тоже,не окрывается-:-(((....