При опухолевом поражении левой половины ободочной кишки хирургическое вмешательство в объеме левосторонней гемиколэктомии или сегментарной резекции сигмовидной кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза показано при компенсированной и субкомпенсированной формах обтурационной кишечной непроходимости.В настоящее время расширяются показания к формированию первичного анастомоза при декомпенсированной кишечной непроходимости.У кого какое мнение или есть практический опыт поделитесь.Очень интересно ваше мнение.Я накладывал несколько раз по санавиации в районах (успешно),но кафедралы узнали и строго -настрого запретили,мотивируя клиническими протоколами.А как у вас?

В нашем отделении не применяется. В 1999 году в журнале Клиническая хирургия была опубликована статья В.Ф. Саенко и Л.С. Белянского о применении первичного толстокишечного анастомоза при опухолевой обструкции левой половины ободочной кишки после интраоперационного лаважа кишечника. Представлен опыт лечения больше сотни больных, если мне не изменят память. Если корифеи из института Шалимова считают что это нормальный подход, то какие кафедралы могут запретить. Ведь это опыт накоплен в Вашем регионе.

Сделал рассылку.

Считаю первичный толстокишечный анастомоз при декомпенсированной толстокишечной обструкции не показанным.

По поводу лаважа: лаваж ведёт к значительному бактериальному обсеменению воздуха операционной фекальной микрофлорой (ОБК возрастает в среднем в 10000 раз). К тому же, массивное бактериальное загрязнение операционного белья и брюшной полости - правило. По-крайней мере, в ЦРБ других условий не бывает.

Накладывая первичный анастомоз, Вы рискуете жизнью больного. А что на другой чаше весов?

Barbusse пишет:

Считаю первичный толстокишечный анастомоз при декомпенсированной толстокишечной обструкции не показанным.

По поводу лаважа: лаваж ведёт к значительному бактериальному обсеменению воздуха операционной фекальной микрофлорой (ОБК возрастает в среднем в 10000 раз). К тому же, массивное бактериальное загрязнение операционного белья и брюшной полости - правило. По-крайней мере, в ЦРБ других условий не бывает.

Накладывая первичный анастомоз, Вы рискуете жизнью больного. А что на другой чаше весов?

Поступал по-разному. Правда, при первичном анастомозе выаодил протективную стому.

Сам первичный анастомоз при обтурации левой половины толстой к-ки не выполнял, возможно ввиду косности мышления. Однако данный вид оперативного пособия обсуждается и пропагандируется. Вот тут можно почитать http://letitbit.net/download/76810.75d3656f1ded358d848dfe2fd275/Новая_папка_(3).rar.html

Приветствую всех!
Д-р Barbusse все сказал-:-"что может быть "весемее" жизни пациента.."...
Не надо "в один котел" ургентную хирургию и плановую...
Ну, а клиника Шалимова все себе может позволить-для этого она и первая клиника на Батькивщини--пусть анализируют, изучают разные варианты...
А мы на переферии, и совсем в других условиях -такого себе позволить не можем...ну, никах...
Наверное уж не такая острая непроходимость была--когда по санавиации такое сделал ув.Автор-Граф Ольховик-а, просто, почти плановая операция...тогда другое дело...или как...???!!!!...-:-)))---вызвали по санавиации хорошего спецназовца на плановую операцию, хорошо подготовили пациента..записали для протокола, что ургент--все хорошо--и всем хорошо---только протокол не выдерживает- ничего страшного--победителей "не судят"...я не имею ввиду, Ваш конкретный случай, но знаю, что такое бывает....Удачи, искренне, всегда!!!--:-)))
Опыт такой есть и в хороших руках--если уверен, что все будет хорошо...не знаю...больше
как-то спокойнее так, как пишет ув.Barbusse...
Опыта большого нету..Но в ургентности никогда не накладывал первичный анастомоз на толсую кишку...всегда Гартман...
Тема, конечно, интересная...

То что пропагандируется и применяется у больных понятно. А вот кому из близких родственников вы бы наложили первичный толстокишечный анастомоз при декомпенсированной непроходимости? При чём не на кафедре, а в обычной больнице.

С точки зрения планового онколога... Отдаленные результаты при стенозирующем раке без перфорации (в плане местных рецидивов рака толстой кишки, метастазов в региональные лимфоузлы и т.д.) лучше, если хирурги по скорой накладывают стому и отдают в специализированный онкологический стационар.
Если есть осложнения (перфорация, абсцесс и т.д.) - другая история. Гартман логичнее и безопаснее. Если все-таки принято решение о неоправданном риске наложения первичного анастомоза, то выше д.б. наложена трансверзостома или илеостома. Онкологический результат хуже, но тут уж приходится с этим мириться.

Сейчас подвожу очередной итог по мониторингу больных с метастатическим колоректальным раком. Рецидивы в анастомозе, региональных лимфоузлах и прочие местные неприятности в 2,3 раза выше, если пациент пришел от общего хирурга.
Поэтому, ув.коллеги хирурги. По-возможности, отдавайте опухоли онкологам. Не берите грех на душу.

Первичный толстокишечный анастомоз при декомпенсированной КН это всегда большой риск с толстокишечным запахом авантюры.

surg пишет:

Сейчас подвожу очередной итог по мониторингу больных с метастатическим колоректальным раком. Рецидивы в анастомозе, региональных лимфоузлах и прочие местные неприятности в 2,3 раза выше, если пациент пришел от общего хирурга.
Поэтому, ув.коллеги хирурги. По-возможности, отдавайте опухоли онкологам. Не берите грех на душу.

Это все от того, что значительная часть практикующих общих хирургов не знает основных принципов онкологических операций. Мне немного повезло, я - два в одном.
Могу привести сотни примеров нерадикальных операций, выполненных местными корифеями хирургии. основной принцип у них - операция на органе.
Привожу пример возможности выполнения первичного анастомоза при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости; опухоль нисходящего отдела, диастатические надрывы слепой кишки, восходящего отдела. Тонкая кишка слегка вздута (илеоцекальный клапан состоятелен). Операция - субтотальная колэктомия, илеосигмостомия.

Первичный толстокишечнй анастомоз при декомпенсированной КН это победа авантюрности над здравым смыслом.

Стойкая инвалидность больных с колостомами,требующих сложных реконструктивных операций,(особенно у лиц пожилого и старческого возраста,страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями)заставляют хирургов искать новые пути решения этой проблемы.Наличие колостомы у этих пациентов усугубляет течение сопутствующих патологий,исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции.Направляя больных с колостомами в обл.центры(онкодиспансеры), в большей части им отказывают в реконструкции, мотивируя соп.патологией и большим опер.риском.Это приводит к драматическим ,а порой и трагическим(суицидальным)последствиям.С этих позициий ,мне представляется вполне естественно выполнение одномоментных операций с первичным восстановлением кишечной непрерывности.Безусловно, необходимо индивидуально решать объем операций с каждым пациентом.Хотя, когда говоришь что у ВАС будет "кишечка на боку" многие категорически отказываются вплоть до отказа от операции "лучше я умру...".Вот и думает хирург...Спасибо всем,кто поделился своим опытом и мыслями.

Раз хирург взялся рак оперировать, значит должен оперировать как положено (это по объему операции). А если не может как положено, то и браться не стоит.
При декомпенсированной ОКН - накладывать анастомоз- это как рулетка, только пуль 5 а пустышка-1.

Вы меня извините за некоторую резкость! Тем не менее, как аукнутся, так и откликнутся. Или, например, про зеркало...

Первая часть цитируемой реплики похожа на доклад столичного чиновника от хирургии на официальной конференции, когда судьбы человеческие безжалостно приносят в жертву партийной идее:

Граф Ольховик пишет:

Стойкая инвалидность больных с колостомами,требующих сложных реконструктивных операций,(особенно у лиц пожилого и старческого возраста,страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями)заставляют хирургов искать новые пути решения этой проблемы.Наличие колостомы у этих пациентов усугубляет течение сопутствующих патологий,исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции.Направляя больных с колостомами в обл.центры(онкодиспансеры), в большей части им отказывают в реконструкции, мотивируя соп.патологией и большим опер.риском.

В то же время вторая часть той же реплики скорее напоминает опыт начинающего хирурга из далёкой ЦРБ, который и сам с больными разговаривать ещё не научился, да и народ тамошний тёмен и сиволап на удивление.

Граф Ольховик пишет:

Хотя, когда говоришь что у ВАС будет "кишечка на боку" многие категорически отказываются вплоть до отказа от операции "лучше я умру...".Вот и думает хирург...

Работая в 80-х в ЦРБ, мне доводилось такое от больных: "Лучше я умру". Хотя потом, после беседы с заведующим, 49 из 50 меняли своё мнение на противоположное.
Работая в Новосибирске, я таких речей от больных всерьёз не слышал. Бывает, бабушки заголосят, запричитают: "Ох, да куды ж вы меня горемычнуююю привезли! Ох, да я нищастнаяяяя! Лучше б зараз на кладбище увезлиии!" После ритуального плача "по кишочке", баба деловито дёргает хирурга за полол халата: "Чего копаишься-то, идол?! Делать, так делать!"

Бывают маразматики, истерики, шизофреники, алкоголики и прочие... Не без этого. Но они - ещё не повод пересматривать тактику и отправлять всех бабок и дедок на тот свет.

Думаю, что Вы всё-таки намеренно заостряете проблему - и это хорошо, на то и дискуссионный клуб! - однако, если Вы действительно имеете в виду именно декомпенсированную толстокишечную обструкцию, при которой летальность и без первичных анастомозов неуверенно колеблется на отметке 10-15%, всё время норовя забраться повыше, то о какой инвалидности может идти речь? О каком экстренном анастомозе может идти речь, если таким больным отказывают в плановой реконструкции в условиях специализированных отделений? Напомню, что в наше время свободы и демократии автор экстренной колостомы, при наличии соответствующей квалификации, может сам же и выполнить реконструктивную операцию. Что же Вам мешает это сделать, если Вас не устраивает качество работы колопроктологов?

И ещё: каков удельный вес декомпенсированной обструкции в общем числе толстокишечной обструкции? Из них, каков удельный вес больных, заведомо нетолерантных к плановой реконструкции?

PS. Кстати, однажды от одного организатора здравоохранения я услышал такую фразу: "На фига ты сделал Гартмана?! Сделал бы первичный анастомоз, на 3ьи сутки бы дедушка копыта откинул, а так лечИ его две недели в реанимации, потом две недели в отделении, потом переводи в терапию, а он ещё упадёт с койки и шейку бедра сломает. Знаешь, сколько стОит койко-день в реанимации? А лечение всей этой сопутствующей м...тики?! А платить кто будет?!"

[quote="dimanir"] Раз хирург взялся рак оперировать, значит должен оперировать как положено (это по объему операции). А если не может как положено, то и браться не стоит. 1.Ув.д-р dimanir ,вы немекаете на то,что я не умею оперировать и не знаю как положено?Тогда почитайте мнение ведущего отечественного онколога(зав.хир.отд.Ленинградского областного онкодиспансера Костюка И.П.)и многих др.Я просил на форуме коллег высказать свою точку зрения и поделиться опытом (если он есть конечно) а вы начали меня учить хирурии.

Граф Ольховик пишет:

Стойкая инвалидность больных с колостомами,требующих сложных реконструктивных операций,(особенно у лиц пожилого и старческого возраста,страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями)заставляют хирургов искать новые пути решения этой проблемы.Наличие колостомы у этих пациентов усугубляет течение сопутствующих патологий,исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции.Направляя больных с колостомами в обл.центры(онкодиспансеры), в большей части им отказывают в реконструкции, мотивируя соп.патологией и большим опер.риском.Это приводит к драматическим ,а порой и трагическим(суицидальным)последствиям.С этих позициий ,мне представляется вполне естественно выполнение одномоментных операций с первичным восстановлением кишечной непрерывности.Безусловно, необходимо индивидуально решать объем операций с каждым пациентом.Хотя, когда говоришь что у ВАС будет "кишечка на боку" многие категорически отказываются вплоть до отказа от операции "лучше я умру...".Вот и думает хирург...Спасибо всем,кто поделился своим опытом и мыслями.

В 1995 году, находясь на усовершенствовании в ГНЦКП (бывшая клиника Рыжих), я сам был свидетелем плановой правосторонней гемиколэктомии у парня 20 лет с раком слепой кишки и предшествующей 2х недельной(!) подготовкой кишечника, которую проводил лично директор центра Воробьёв Г.И. Всем курсантам запомнились три вещи:
1. Полутарочасовой монолог-оправдание проф. Воробьёва почему, несмотря на УЗИ, ирригоскопии, пальпаторные исседования, лапароскопии и пр. (КТ ешё широко не было), опухоль размерами 15х10 см была диагносцирована фактически на операционном столе
2. Количество использованных на операции атравматических нитей
стоимостью по 4у.е.: 1 шов- 1нить
3. И фраза проф. Воробьёва, сказанной после 3х часовой неспешной без технических трудностей операции, закончившейся довольно широким илетрансверзоанастомозом по типу"конец-в-конец":"Илеостому наложите без меня"....

Да,Barbusse, я действительно намерено заострил тему, и как видите не зря.Мнения хирургов разошлись.Конечно, при декомпенсированной КН (особенно левой половины)очень рисковано накладывать первичный анастомоз.Работая в 80-х в обл.онкодиспансере и подрабатывая по санавиации,я несколько раз накладывал первичный анастомоз и то скорее при субкомпенсированной КН.Реконструктивные операции (не смотря на свободу и демократию в Украине)по регламенту могут быть выполнены только в обл.больнице или онкодиспансере,а их в Киевской области только 2 на 1800000жителей).Поэтому,районним хирургам,приходиться довольно долго наблюдать больных с колостомами так и не прооперированных столичними хирургами.В нашей клинике ургенции нет,а вот по санавиации количество больных с ОКН про онкологии растет.Еще раз спасибо всем за отзывы.

В ту пору, когда мне пришлось учиться в ГНЦК, Воробьев Г.И. уже ни за что не извинялся Но те люди, которые там работали (многие из них, к счастью, продолжают работать), очень многому научили. И в первую очередь, онкологическим принципам.. Ведь речь идет о раке. Декомпенсированных непроходимостей и в клинике Воробьева хватало. Но вот со скальпелем наголо на них никто, помнится, не лез.
Вопрос к ув. коллеге Графу Ольховику.
Какова прослеженность Ваших пациентов? Сколько рецидивов (включая анастомоз)? Какова продолжительность жизни Ваших оперированных больных? Ведь Вы взялись не просто за экстренную хирургию. Вы взялись за злокачественные опухоли. Назвались груздем - полезайте в кузов. Или оперированный рак толстой кишки для Вас звездочка на борте?

Вдогонку предыдущему сообщению...
Здесь никто никого не учит оперировать! Но обсуждать опухолевую толстокишечную непроходимость только с хирургической точки зрения, по-моему, некорректно...
Странно, что у Вас возникают проблемы с отношением больного к объему операции. Вы сообщаете им их диагноз? Информируете о рисках наложения толстокишечного анастомоза в условиях непроходимости?
У нас все пациенты (а у нас лечатся больные с метастазами в печени) знают и свой диагноз, и возможный прогноз.. Что-то не припомню "трагических последствий". И со стомой были согласны, только, "чтобы рак не вернулся".
Вопрос отношения больного к стоме находится в прямой зависимости от степени доверия больного к врачу. И готовности врача помочь стомированному больному ухаживать за собой в первое время после операции.
Граф Ольховик. Вы учили своих пациентов технике самостоятельного наклеивания калоприемников? Подбирали для них наиболее удобный вариант (одно- или двухкомпонентные)? Или у Вас есть специальная служба для этого?

Ув.surg, я тоже учился не на ФАПе и моими учителями были А.А Шалимов,А.П Радзиховский ,Б.С.Полинкевич. Я просил коллег высказать свою точку зрения к первичнным анастомозам при декомпенсированой ОКН в ургентных случаях.Повторюсь(работая по санавиации в районах я выполнял эти операции и успешно),хотелось узнать мнение других.Своих больных (большинство) я прослеживал и результатами доволен.И все же в ваших постах прослеживается нравоучение,укор и мания величия.Научитесь слушать других а не только себя.

Граф Ольховик пишет:

Цитата :

я тоже учился не на ФАПе и моими учителями были А.А Шалимов,А.П Радзиховский, Б.С.Полинкевич

Да, все мы не пальцем сделаны Нам обоим повезло с учителями. Что тут еще скажешь..

Цитата :

И все же в ваших постах прослеживается нравоучение,укор и мания величия.Научитесь слушать других а не только себя.

А если другое отношение к поднятым вопросам, то это уже мания величия и нравоучение? Вы подняли весьма болезненную тему, а не просто НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗОВ. Разве на стыке общей хирургии и онкологии можно ожидать спокойных бесед?

Цитата :

Я просил коллег высказать свою точку зрения к первичнным анастомозам при декомпенсированой ОКН в ургентных случаях

Будем краткими: отношение отрицательное как с врачебной, (повышать риск п/о осложнений, как минимум, не целесообразно), так и с онкологической точки зрения. Очень трудно в условиях экстренной хирургии выполнить, к примеру, адекватную лимфаденэктомию. Я могу ошибаться, но задача экстренной помощи спасти больному жизнь, а не усложнять ее еще больше.
Возможны ситуации, когда очень хочется положить анастомоз (хирурги тоже люди ). Может было бы целесообразнее "прикрыться" проксимальной временной стомой. А через 1 мес. ее закрыть...
И вопрос, если позволите (не знаю, почему в моих предыдущих постах Вы углядели злой умысел. Даже и не знаю, как Вы на этот вопрос отреагируете). Какую технику наложения анастомоза Вы используете?

Граф Ольховик, ни в коем случае не собираюсь Вас учить. Ответ был на заметку о том что после общих хирургов результаты хуже чем после онкологов. Это печальная действительность. Вот к чему я и высказался. Да, конечно, я как общий хирург оперирую рак гораздо реже онколога, но при этом о принципах онкологии не забываю, и операции стараюсь делать максимально правильно. Да просто бесит меня, когда при раке делают экономную резекцию кишки, при этом брыжейку оставляют как при обычной резекции, отсюда и результаты хуже. Это к Вам конечно же не относится. Извините что не раскрыл ответ сразу. А первичный анастомоз при декомпенсированной ОКН не накладываю.
Про реконструкцию - во многих развитых странах рак оперируют обычные хирурги, у них нет хирургов-онкологов. И реконструкции естественно сами и выполняют. Этим много проблем решается (сам вывел стому, сам и соединяй кишки потом). Вот к этому и надо стремиться.

Имел неосторожность недавно положить в подобной ситуации анастомоз(удачно) за ,что имел большое порицание от онкохирургов и в общем я с ними согласен.На чаше весов -жизнь пациента,которая должна перевесить!Мне больше нечего добавить!
А техника-при пересечениии стенки кишечника плазмой-однорядный ,конец в конец, капроагом.

Вообще плановой онкологией должен заниматься онколог,но в экстренной хирургии знания онкологии не лишние!Наши онкологи в ургентных случаях убедительно просят хирургов "не радикальничать"!Мы прислушиваемся!