Добрый день, други! 11.05.11. выполнил гастропанкреатодуоденальную резекцию пациенту с псевдотуморозным панкреатитом и заинтересованностью ДПК с явлениями стеноза, кахексией, анастомозы следующие: гастроеюноанастомоз на петле по Ру, терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной петле, холецистоеюноанастомоз в 20см от предыдущего на той же петле (холедох пришлось заглушить ниже места впадения пузырного протока в силу измененных анатомических условий, выгрызал элементы связки из инфильтрата), ну и соответственно энтероэнтероанастомоз. На 5-е сутки начал повышаться билирубин, к 8-м достиг 110мкм/л, УЗИ - явления холестаза левой доли печени, расширены внутрипеченочные протоки до 11мм, гепатикохоледох 7мм, пузырь обычных размеров с уровнем застойной желчи. К этому времени появился окрашенный стул, АлАТ и амилаза в пределах нормы, повышены осадочные пробы (ГГТ и щелочная фосфатаза). На 12 сутки клинически и по УЗИ картина жидкостного образования в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве, разрезом по Федорову был вскрыт желчный затек до 500мл. Холецистоанастомоз осмотрен, состоятелен, пузырь спавшийся, петля кишки перистальтирует, источник желчеистечения не нашли. Билирубин к сегодняшнему дню (17 суток), снизился до 65, по дренажам и тампону поддает желчь, но немного, до 100мл/сут.
Вопрос: откуда, ребята? Через панкреатоеюноанастомоз? Вряд ли, амилазы в выпоте из живота нет, послеоперационный панкреатит мы ему вылечили. Какие мысли, коллеги?

Приветствую!
Не было интраоперационно повреждения внепеченочных желчных протоков?
Кроме УЗС какие исследования еще проведены? Предлагаю рентгеноконрастное исследование - полстакана урографина с серией снимков.

Нет, не было. Отпрепаровал холедох очень аккуратно, не стал накладывать холедохоеюноанастомоз только потому, что стенка была изменена и был холедох очень коротким. Пероральный прием контраста ничего не даст, я же написал, что анастомоз на петле по Ру. Весь контраст уйдет ниже. За работу гастроэнтероанастомоза я ручаюсь.

Тогда думаю имеет место частичная несостоятельность холецистоэнтероанастомоза по задней стенке, скорее всего, не заметили на повторной операции, дебит желчи по свищу небольшой - закроется самостоятельно.

Хотелось бы...

Вы можете показать рисунок - схему операции с анастомозами?

Завтра нарисую, то бишь сегодня. Спать пошел.

Ув. Коллега! Если Ваш пациент с кахексией...смог выдержать такой объем операции..так это уже хорошо...Браво, Коллега!!!
.....Конечно, подтекает....может и с культи холедоха (холедох же был заглушен)..и в месте панкреатоеюноаностомоза=одна же выключенная петля...но, по 100мл/сутки..должен закрыться самостоятельно......
Одно не совсем понял==после 5 суток уже не было контрольных дренажей??, что на 12 сутки Вы вскрывали подпеченочный затек?...
Теперь только лечить и ждать пока закроется свищ...А сколько лет пациенту?? И есть ли сопутствующии болезни..?
А если посмотреть на ситуацию " вертуально"==оправдан ли такой объем и радикализм??? И, может проще было бы наложить обходные анастомозы по Шалимову...и, спокойно спать...и, пациенту может быть и лучше...Но, победителей "не судят"!!! Думаю, не в обиду сказано...
Удачи Вам! С уважением dr.Viktor

Дренажи держал до 10 суток, дренаж из малого таза стоит по сей день. Ничего не текло по ним, ну серозный выпот до 50мл в сутки. А что касается обходных анастомозов - не от хорошей жизни прооперировал, у мужика заинтересованность привратника и ДПК была, рвота до 10 раз в сутки и постоянный болевой синдром. Он за месяц на 20кг похудел. Мужику 50 лет, физически достаточно крепкий, сопутствующей серьезной патологии нет. От него областная больница отказалась, он 3 раза только за этот год к нам госпитализировался. Вот такие дела.

Здравствуйте!У меня к Вам вопрос!По каким критериям вы накладывали холецистоеюноанастомоз?Ведь при ПДР удаляется желчный пузырь и накладывается гепатикоеюноанастомоз как правило!

Есть вариант с сохранением желчного пузыря. Холедохоеюноанастомоз предпочтительней конечно, но я уже написал, что холедох был короткий, стенка инфильтрирована, поэтому в целях экономии времени и нервов хирурга решили наложить соустье между пузырем и кишкой. Холедох заглушил ниже места впадения протока. К сожалению, при данном варианте анастомоза не получается дополнительно дренировать желчные ходы, кроме как наложив холецистостому (дополнительно).

Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо.

А не будет ли при таком виде операции холангита?

Спасибо за обстоятельный ответ, и, понятный и четкий рисунок..как в книге Шалимова...
В данной ситуации, по-моему, тактика и план операции оправдан!!! Риск, конечно, большой..а другого выхода, сложно было здесь найти...Так, что очень Вас понимаю!
А сейчас лечить и надеятся на крепкий, еще молодой организм, без сопутствующих...Еще раз удачи Вам.
Спасибо, заранее, если будете периодически сообщать о состоянии Вашего пациента.
Как раз по Вашей теме==советую почетать на этом же сайте, в отделе онкологи=доктор Артем з Киева пишет очень четко об опыте ПДР в клинике Шалимова.Мне было интересно почитать=коротко-:-))_, четко и понятно.

Екатерина Александровна пишет:

А не будет ли при таком виде операции холангита?

Нет, как раз при гепатикоеюностомии риск развития холангита гораздо выше.

Почему расширены протоки только левой доли? Что Вы делали в воротах печени? Холецистоеюноанастомоз - порочная практика неспециализированных клиник. Мне трудно представить ситуацию, при которой невозможно наложить холедохо- или холангиоеюноанастомоз. Тем более, что Вы "отпрепарироовали холедох очень аккуратно"...

Уважаемые доктора (специалисты в гепатопанкреатобилиарной онкологии и просто районные хирурги)[b] Зачем при псевдотуморозном хроническом панкреатите делать ПДР? Кто из вас проанализировал качество жизни пациентов до и после таких операций?
Без обид! Есть опыт и не очень хорошая статистика!

Екатерина Александровна пишет:

Здравствуйте!У меня к Вам вопрос!По каким критериям вы накладывали холецистоеюноанастомоз?Ведь при ПДР удаляется желчный пузырь и накладывается гепатикоеюноанастомоз как правило!

При раке.

Александр Григорьев пишет:

Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо.

Приветствую! У меня есть вопрос - псевдотуморозный панкреатит до операции был подтвержден морфологически?
Такое ощущение, что ПГЗ после операции будет - рак.

Здравствуйте, Александр.

Вопрос: откуда, ребята? Через панкреатоеюноанастомоз? Вряд ли, амилазы в выпоте из живота нет, послеоперационный панкреатит мы ему вылечили. Какие мысли, коллеги?

Ответ: несостоятельность швов холедоха.

Думается проблему следует рассматривать в комплексе "желчный свищ+механическая желтуха": на 8 сутки билирубин дорос до 110, появилась холангиоэктазия протоков левой доли печени, желчный пузырь застойный не смотря на билиодигестивное сосустье. К 12 суткам сформировалась билома. Мне эти события представляются звеньями одной цепи - неадекватно функционирующий билиодигестивный анастомоз (вероятно Вы столкнулись с одним из неудачных анатомических вариантов пузырного протока так как на фоне механической желтухи и холангиоэктазии пузырь был нормальных размеров, тоесть плохо наполнялся желчью) привел к билиарной гипертензии и, вполне возможно, утрате герметичности швов холедоха.
Если мое предположение верно то до восстановления адекватного пассажа желчи через анастомоз надеятся на закрытие свища не стоит.

Гипотеза Артёма мне кажется наиболее вероятной. А в плане необходимости и обоснованности выполненного объёма, думаю оперирующему хирургу на месте было виднее, хотя сам я считаю эти операции за гранью целесообразности

alebilyk пишет:

Уважаемые доктора (специалисты в гепатопанкреатобилиарной онкологии и просто районные хирурги)[b] Зачем при псевдотуморозном хроническом панкреатите делать ПДР? Кто из вас проанализировал качество жизни пациентов до и после таких операций?
Без обид! Есть опыт и не очень хорошая статистика!

О качестве жизни до операции я писал выше, внимательнее читайте посты. Пациент мне говорил, что готов руки на себя наложить, если мы ничего не сделаем. Видимо вы не сталкивались с этой патологией, раз пишете такие вещи.

Еще раз прошу - читайте внимательнее посты. НЕ БЫЛО ТАМ ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА!!! Холецистоеюноанастомоз наложил. На сегодняшний день ситуация такова: пациент светлеет, билирубин 56мкм/л, стул окрашенный, живот спокойный, ни по дренажам, ни по тампону желчи нет. Завтра уберу тампон.

Урдаев пишет:

Александр Григорьев пишет:

Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо.

Приветствую! У меня есть вопрос - псевдотуморозный панкреатит до операции был подтвержден морфологически?
Такое ощущение, что ПГЗ после операции будет - рак.

Мысль о раке была первой. Обследование было проведено в нашей больнице, дублирующее - в Приволжском окружном медицинском центре, при гистологии и исследовании ПЦР-маркеров онкопатологии не выявлено. Интраоперационная картина также соответствовала клиническому диагнозу.