Первое сообщение в теме :

Добрый день, други! 11.05.11. выполнил гастропанкреатодуоденальную резекцию пациенту с псевдотуморозным панкреатитом и заинтересованностью ДПК с явлениями стеноза, кахексией, анастомозы следующие: гастроеюноанастомоз на петле по Ру, терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной петле, холецистоеюноанастомоз в 20см от предыдущего на той же петле (холедох пришлось заглушить ниже места впадения пузырного протока в силу измененных анатомических условий, выгрызал элементы связки из инфильтрата), ну и соответственно энтероэнтероанастомоз. На 5-е сутки начал повышаться билирубин, к 8-м достиг 110мкм/л, УЗИ - явления холестаза левой доли печени, расширены внутрипеченочные протоки до 11мм, гепатикохоледох 7мм, пузырь обычных размеров с уровнем застойной желчи. К этому времени появился окрашенный стул, АлАТ и амилаза в пределах нормы, повышены осадочные пробы (ГГТ и щелочная фосфатаза). На 12 сутки клинически и по УЗИ картина жидкостного образования в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве, разрезом по Федорову был вскрыт желчный затек до 500мл. Холецистоанастомоз осмотрен, состоятелен, пузырь спавшийся, петля кишки перистальтирует, источник желчеистечения не нашли. Билирубин к сегодняшнему дню (17 суток), снизился до 65, по дренажам и тампону поддает желчь, но немного, до 100мл/сут.
Вопрос: откуда, ребята? Через панкреатоеюноанастомоз? Вряд ли, амилазы в выпоте из живота нет, послеоперационный панкреатит мы ему вылечили. Какие мысли, коллеги?

О целесообразности таких операций - наверное если есть другой способ выхода из данной ситуации, стоит тысячу раз подумать, прежде чем предпринимать подобные операции. Поверьте, я в течение 3 лет наблюдал и лечил этого больного, в его случае другого выхода просто не было.

Да, забыл сказать, послеоперационное гистологичесое обследование также исключило онкологию.

Речь шла не о швах холедохоеюноанастомоза а о тех швах которыми Вы УШИВАЛИ КУЛЬТЮ ХОЛЕДОХА!

То что Ваш пациент идет на поправку не может не радовать, так держать. Но осталась неизвестной причина возникновения механической желтухи.

По поводу тактики - думаю Вы правы на все 100%, ведь операции Бегера или Фрея хороши в корекции панкреатической и билиарной гипертезии а попытки разрешить декомпенсированый дуоденостеноз путем их выполнения часто не оправдывают ожиданий, в то время как ПДР полностью решает проблему пейсмейкера хронического панкреатита. Обходные же анастомозы могут превратится в длительную эпопею - сначала гастроэнтеро-, потом панкретаоеюно- а напоследок и билиодигестивный анастомоз (или в любом другом порядке).

Через дренаж по которому поступает желчь выполнить фистулографию...

Сергей 13 пишет:

Через дренаж по которому поступает желчь выполнить фистулографию...

И получить контрастное пятно на снимках... Дренаж не стоит где-то в протоке, они тупо стоят в поддиафрагмальном и в подпеченочном пространстве.

Внимательно прочитал все посты...д-р Артем сам Вас нашел==дельные советы и хорошие пожелания дает школа Шалимова, где самый большой опыт по теме....
.....А то, что Ваш больной идет на поправку, действительно, не может не радовать!!! Браво коллега и удачи! Пишите периодически..тут вам уже советы не нужны..картина проясняется с "просветлением" пациента....Еще раз удачи. С уважением!!!

Александр, достойно справился с тяжёлой ситуацией, успехов!

По моему опыту-основная ошибка, которая привела к такому осложнению-боязнь накладывать анастомоз с протоком. Пузырь обязательно удалять как при раке, так и при хроническом панкреатите, так как анастомозы с ним непредсказуемы. "Подтекала" конечно культя холедоха, как бы Вы герметично ее не шили, если возникает гипертензия-будет желчеистечение. Если бы тек холецистоэнтеро-определили бы повышение амилазы в отделяемом. То, что сейчас перестало течь-радует но не говорит об излечении-биломы возникают и в отдаленном периоде. Я бы предложил в плановом порядке переложить анастомоз. Что касается показаний к операции-они хорошо описаны в многочисленной литературе и именно качество жизни является одним из основных компонентов. Летальность в современных клиниках около 1%.

Приветствую!
Д-р Vvval-четко резумировал и подвел итоги нашего обсуждения... видно есть не малый опыт по теме...
Д-р Александр--уже октябрь... ждем сообщения, как себя чувствует Ваш пациент--- и, какое сейчас у него "качество" жизни...
Болеем, ведь... и, интересно, каков результат... такой обширной операции, по необходимости... не часто такие пациенты, сложные.. и, выживают после операций...
Дальнейших Вам успехов, искренне...и, удачи- она нам всегда не лишняя-удача то...
С уважением!

У нас в клинике мается пара пациентов после ПДР с наложением холецистоэнтеро анастомоза. Стриктуры анастомоза и холециститы - основная причина. Приходится растягивать эндоскопически стомы, пунктировать и мыть пузыри. В идеале переложить анастомоз и забыть, но наш ведущий хирурги на сие не настроен пока...