Интересует опыт выполнения ГПДР с оценкой отдаленных результатов в онкологических стационарах. Какова у вас в стационаре заболеваемость, смертность, пятилетняя выживаемость при условии выполнения операции и при отказе от операции? Как по-вашему мнению - оправдана ли ГПДР при раке поджелудочной железы? Какие альтернативные пути решения данной проблемы предложите вы?

у нас в институте Шалимова Киев Украина несколько врачей делают ГПДР с лимфодиссекцией от почечных сосудов до пищеводного отверстия диафрагмы пока опыт до 1,5 лет рецидивов нет. при классической ГПДР было много рецидивов...

у нас ( в МНИОИ( накоплен пока недостаточно большой опыт выполнения ГПДР, поэтому судить об отдаленных результатах пока рано... но вот непосредственные - плачевные... у каждого второго пациента - либо несостоятельность , либо абсцессы. Что касается оправданности выполнения подобной операции, то здесь необходимо с большой тщательностью подходить к отбору пациентов... любой метод можно дискредитировать, если превысить показания...ибо длительность дожития не должна быть меньше длительности послеоперационного периода.. критерии отбора пациентов в каждом учерждении разные, но основними должны, на мой взгляд, быть: сохранное общее состояние пациента, естесственно, отсутствие отдаленных метастазов... что касается инвазии сосудов - то тут вопрос дискутабельный... с одной стороны, при развитии современных микрохирургических техник реплантация той же самой верхней брыжеечной артерии и вены вполне выполнима... с другой стороны, стоит ли при такой распространенности процесса идти на столь большую операцию, или направить пациента на химиотерапию... в многочисленных исследованиях на эту тему четкие данные пока отсутствуют

RE 2 Орест
Зарание приношу свои извинения за излишне длинный пост!
Указанный Вами объем операции не соответствует действительно выполняемому в вышеупомянутой клинике. Реально в институте Шалимова на протяжении последних 1,5 лет действительно рутинно выполняется разработанная сотрудниками отдела хирургии поджелудочной железы "модифицированная" радикальная (согласно терминологии принятой на согласительной конференции в Castelfranco 1999 год) ПДР. Как Вам безусловно известно радикальная ПДР включает следующие моменты:
1) моноблочная холецистэктомия, пересечение общего печеночного протока (имеется ввиду, что линия пересечения желчных протоков обязательно должна проходить выше уровня впадения пузырного протока), дистальнее уровня медиальной границы воротной/верхней брыжеечной вен и пересечение тонкой кишки ниже связки Трейца. Допускается выполнение как гастропанкреатодуоденальной резекции, так и панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
2)объем лимфаденэктомии: моноблочная резекция всех лимфатических узлов группы 8 – скелетизация общей и собственной печеночных артерий; моноблочная резекция лимфатических узлов группы 9 – вокруг чревного ствола; моноблочная резекция всех лимфатических узлов группы 12 – скелетизация гепатодуоденальной связки; моноблочная резекция группы 13а и 13b – задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы; моноблочная резекция группы 17а и 17b – передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы; моноблочная резекция всех лимфатических узлов группы 14 – скелетизация верхней брыжеечной артерии от ее устья до устья нижней панкреатодуоденальной артерии; моноблочная резекция лимфатических узлов групп 16а2 и 16b1 – лимфатические узлы от верхнего края чревного ствола до верхнего края нижней брыжеечной артерии с удалением мягких тканей по ходу переднебоковых полуокружностей нижней полой вены и аорты, интераортокавального пространства, а также фасции Герота.

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]

Основными отличиями "модифицированной" радикальной ПДР которая применяется в Шалимова являются:
1)включение в стандартизированный объем операции не только границ лимфаденэктомии, но и границ невродиссекции (тотальная диссекция первой и второй порций сплетения правого сегмента поджелудочной железы, правого чревного ганглия и правой половины верхнего брыжеечного сплетений).
2) увеличение объема лимфаденэктомии за счет резекции лимфатических узлов подгруппы 16b1 inter которое подчинено необходимости удаления правого чревного ганглия.
3) объем диссекции лимфатических узлов вокруг верхней брыжеечной артерии (за счет сохранения интактной подгруппы 14d) во избежание циркулярной скелетизации верхней брыжеечной артерии, которая во многих случаях приводит к развитию секреторной диареи и обусловленной ней невозможность проведения адекватной химиотерапии.

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]

Далее по поводу рецидивов.
На данный момент из перенесших в клинике Шалимова "модифицированную" радикальную ПДР локорегионарный рецидив в виде опухолевого узла слева от верхней брыжеечной артерии выявлен у одного пациента через 10 месяцев после операции по поводу Рака БС ДПК T3N0M0. Пациент был подвергнут R1 резекции рецидива 19.10.2010 на данный момент - гладкое послеоперационное течение, планируется химиолучевая терапия.

За период с 1998 по 2009 гг. в институте Шалимова выполнено 412 панкреатодуоденальных резекций у больных со злокачественными опухолями органов периампулярной зоны. Мужчин было 215 (52,2%), женщин 197 (47,8%), в возрасте от 27 до 87 лет, средний возраст больных составил 55,4+9,5 года. У 169 (41,0%) больных диагностирована протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы, у 8 (1,9%) больных – злокачественные нейроэндокринные опухоли, у 13(3,2%) больных – злокачественные кистозные опухоли головки поджелудочной железы, у 171 (41,5%) больных – злокачественные опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 42 (10,2%) больных – злокачественные опухоли дистального отдела холедоха, у 9 (2,2%) больных – злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки.
Стандартная методика ПДР по Whipple была выполнена у 296 больных. При опухолях большого сосочка (БС) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и дистального отдела холедоха считали возможным выполнение пилорус-сохраняющей методики ПДР, выполненной у 116 больных.
1-, 3-, и 5-летняя выживаемость у больных с протоковыми аденокарциномами головки поджелудочной железы составила 71%, 43%, 15%, соответственно, медиана- 24 мес. 1-, 3-, и 5-летняя выживаемость у больных с аденокарциномами большого сосочка двенадцатиперстной кишки составила 88%, 79% и 58%, соответственно, медиана- 72 мес. 1-, 3-, и 5-летняя выживаемость у больных с опухолями дистального отдела холедоха составила 82%, 54%, 26%, соответственно, медиана- 48 мес. У больных с резекциями пораженного венозного участка продолжительность жизни статистически не отличалась от таковой при ПДР без венозных резекций. Из 2 пациентов, после выполнения ПДР с резекцией пораженного участка общей печеночной артерии 1 пациентка прожила 14 мес., 1 пациент жив в течение 16 месяцев.

Институт Шалимова как всегда на высоте.

да как всегда. Артем спасибо за очень класний ответ.

Доктор Артем, пост то Ваш длинный..,но, очень качественный, приятно читать!!!
Спасибо!!! Ну, и, конечно, приэмно за рiдну школу!!! Так держать!!!
Институт Шалимова всегда на высоте!!! Книги Шалимова у меня на столе, постоянно...как руководства..в ежедневной работе!!! Не раз выручали принять правильное решение!
Удачи Вам. И еще раз спасибо..законспектировано, с удовольствием..-:-)))