Первое сообщение в теме :

Здравствуйте коллеги! Прошу совета, помощи у всех, кому небезразлично!
Доча, 24 года, собралась в длительную командировку за рубеж, ну и решил её немного обследовать перед поездкой, тем более три года назад в левой почке находили кисту15мм.
Сделали узи.
БУЗОО "ОКБ"
Отделение рентгенологии
ФИО пациента ХХХХХХХ
Дата рождения 07.08.1987 Возраст 24 Пол жен
Данные исследования:

Печень расположена в обычном месте, не увеличена
Размеры правой доли 122 мм
Контур печени ровный, четкий
Эхоструктура однородная
Эхоплотность не изменена
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены
Портальная вена 7 мм
Дополнительные образования не выявлены
Объемные образования °°°°°

Желчный пузырь
Форма °°°°°
Размеры °°°не увеличен°° мм х °°°°° мм
Стенка пузыря °°°°°
В полости пузыря без особенностей
Общий желчный проток °°°4°° мм

Поджелудочная железа не увеличена
Размер головки 22 мм (18-26 мм), тела 11 мм (6-16мм) хвоста 22 мм (16-20 мм)
Контур железы ровный, четкий
Эхоструктура неоднородная
Эхоплотность обычная
Вирсунгов проток не расширен
Селезеночная вена не расширена
Диаметр вены °°°°° мм
Дополнительные образования на уровне тело-хвост гипоэхогенное образование 21х20 мм, при ЦДК кровоток "обеднен"

Селезенка
Форма типичная
Контур ровный, четкий
Площадь, см кв °°°19,9°°
Эхоструктура однородная
Эхоплотность обычная
Дополнительные образования °°°°°

Брюшной отдел аорты не расширен
Лимфоузлы в воротах печени не определяются
Лимфоузлы селезенки не определяются
Лимфоузлы парааортальной зоны не определяются
Лимфоузлы парапанкреатической зоны не определяются

Почки
Правая не опущена
Размеры °°°101°° мм х 39 мм
Паренхима 15 мм °°°°°
ЧЛ - структура сохранена
Дополнительные образования °°°°°

Левая не опущена
Размеры °°102°°° мм х 43 мм
Паренхима 14 мм °°°°°
ЧЛ - структура °киста синуса с переходом на паренхиму °21х20 мм В области надпочечников без дополнительных образований
Дополнительные особенности:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаки образования поджелудочной железы, кисты левой почки.


На следующий день МСКТ.

БУЗОО "ОКБ"
Отделение рентгенологии

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
нативная брюшной полости с болюсом
Фамилия, Имя, Отчество: ХХХХХХХ
Дата рождения: 07.08.1987.
Кабинет МСКТ

МС-компьютерная томография брюшной полости. 5 ,8 мЗв

Исследование проведено по стандартной программе с пероральным контрастированием 10 мл Урографина и внутривенным контрастированием 100 мл Ультрависта. )3,5 см в сек)

В брюшной полости свободной жидкости нет. Внутрибрюшные и забрюшинные лимф.узлы до 7 мм, в воротах селезенки до 6 мм, лимфоузлы парапанкреатической клетчатки до 7 мм . Печень не увеличена, толщина правой доли составляет 117мм, левой доли до 45 мм. Структура печени однородна, накопление контраста паренхимой печени равномерное. Портальная вена 8 мм, Холедох до 3 мм, внутрипеченочные протоки не расширены, селезеночная вена до 6 мм. Желчный пузырь 61х22 мм, в полости пузыря рентгенконтрастных камней нет. Поджелудочная железа - размер на уровне головки до 22 мм, тела -14мм, хвоста- 20 мм, доходящего до ворот селезенки. Структура тела железы неоднородная, на уровне тело-хвост определяется образование 21х21х19 мм пониженной денс. плотности ( 21-30 ед.Н), неравномерно, слабо копящее контраст ( артериальная фаза - до 34 ед.Н, венозная- до 49 ед.Н., паренхиматозная - 53 ед.Н., отсроченная -48 ед.Н), образование выходит за дорзальный контур железы на 7,5 мм, в паренхиме железы на 2 мм не достигает вирсунгового протока. Образование имеет капсулу, неравномерно интенсивно копящую контраст. Рядом с выявленным очаговым образованием в паренхиме железы два кальцината 5 мм и 2 мм. Вирсунгов проток на уровне хвоста не расширен. В остальных отделах железы - денс. плотность неравномерна - 42-54 ед.Н, накопление контраста неравномерное, дольчатость железы неравномерно сглажена. Парапанкреатическая клетчатка без признаков отека. Надпочечники - размеры, структура сохранены, контрастирование обычное. Селезенка 31 см2, однородна, равномерно копит контраст. Почки не дистопированы, размеры сохранены, лоханки почек до 17 мм, контрастируются в отсроченную фазу, чашечки 10 мм. В верхней трети левой почки и синусе и с переходом на паренхимы определяется округлое образование 23,5 мм в диаметре, гомогенное, жидкостной денс. плотности, не копит контраст, частично компремирует чашечки верхней группы почки, капсула образования ровная, тонкая, равномерно копит контраст.
В поясничном отделе позвоночника без деструкции. Брюшная аорта с обычным анатомическим ходом, обычного диаметра.

Заключение- Образование на уровне тело-хвост поджелудочной железы- первичное? (цистаденокарцинома ?) воспалительное? при хр. панкреатите. Кальцинаты паренхимы поджелудочной железы. Киста левой почки
Врач-рентгенолог…

Клинико-лабораторные исследования:

Раковый эмбриональный антиген (РЭА, СЭА) N
Раковый антиген СА 242 N
Углеводный опухолеассоциированный антиген поджелудочной железы(Са 19-9) N
ИФА к эхинококку отр.
Антитела к описторхозным антигенам отр
Показатели крови N
Биохимия N
Из клиники отмечает иногда маловыраженную боль в левом подреберье - "если ем понемногу и часто - боли нет".
В анамнезе болей в животе не было, приверженка здорового питания, следит за весом.
В голове роятся следующие мысли:
- пункционная биопсия – цитология, гистохимия (?), по результатам планировать объём операции, а вдруг осложнения( кровотечение,нагноение, некроз)…

- оперировать без биопсии, объем операции (?) – дистальная резекция (диабет), клиновидная резекция, энокуляция???
В общем буду рад любому совету. Одна голова - хорошо…
Может, кто подскажет, где хорошие хир. наработки по pancreas? Какие-нибудь новые методики диагностики, лечения?
Интересно, кто бы какой избрал алгоритм? Заранее благодарен.

to "syuorl"
Дозвониться не могу, послал сообщение на mail. Дочу отправил.

На кафедре рентгенологии в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (г. Санкт-Петербург) есть ПЭТ КТ. На сегодняшний день это самый результативный метод в плане диагностики новообразований. Согласен с мнением предыдущего оратора, что биопсия опасна и недостаточно информативна.

Дискуссия продолжается. Мнения множатся. Мозги кипят.
Все желают развязки.
Дело в том, что в нынешней ситуации берет верх не спокойный врачебный анализ клинического случая, а механистический подбор возможных вариантов, известных лишь отправителю сообщения.

Терпение коллеги, терпение.

Уважайте друг друга!!!!!

Здоровья всем коллегам!!!

Вернулись из Москвы. Результаты здесь: http://depositfiles.com/files/2pvts6d9q
Огромное спасибо коллеге syuorl за отзывчивость и теплый прием!!!
Решили: пока динамическое наблюдение, и попутно уточнение метода возможного хирургического вмешательства.
Вот такие дела. Ещё раз всем огромное спасибо за отзывчивость и чувство коллегиального локтя.

По указанной ссылке не могу просмотреть.Может напишите в теме кратенько?

Елена К пишет:

По указанной ссылке не могу просмотреть.Может напишите в теме кратенько?

Странно! Проверил всё работает, и там все подробно, с фото!
Нажимаете скачать бесплатно, появляется реклама, её убираете, ждёте 1 мин., появляется кнопка "скачать" - тынц, и всё должно быть ОК!

Рад за успешную поездку. Динамическое наблюдение это что ? Эндо-узи через несколько месяцев ? У меня все отлично открылось. Там картинки УЗИ и вот это заключение:

Эхоэндоскоп GF-UЕ160 свободно проведен в желудок, затем в луковицу ДПК. Выполнено сканирование панкреатобилиарной зоны из стандартных положений эхоэндоскопа. Желчевыводящие протоки осмотрены от Фатерова сосочка до бифуркации. Общий желчный проток на всем протяжении шириной до 3,5 мм, общий печеночный проток – 4 мм, стенка протоков на всем протяжении не утолщена, до 1 мм, равномерно трехслойная, внутрипротоковых патологических включений и патологических изменений стенки протока не выявлено. Внутрипеченочные протоки не расширены. Фатеров сосочек не увеличен, дуоденальный мышечный слой прослеживается четко, панкреатобилиарное протоковое соединение на уровне непосредственно сосочка. Желчный пузырь не увеличен, просвет его гомогенный, стенка равномерно трехслойная, пузырный проток умеренно извит, не расширен. Поджелудочная железа во всех отделах не увеличена, контуры ее четкие, ровные, эхоструктура сохранена, паренхима в теле и и хвосте неоднородная, в головке паренхима дорзальной и вентральной частей четко дифференцируются. Вирсунгов проток шириной до 3,5 мм в головке и до 1-1,5 мм в теле и хвосте, просвет его гомогенный, боковые бранши не определяются, стенка протока не утолщена.
В области тела железы ближе к ее перешейку, преимущественно по ее дорзальной поверхности определяется округло й формы тканевое образование размерами до 20,5 мм, с эхогенной капсулой толщиной до 1-1,5 мм и присутствием перикапсулярно (снаружи) мелких зернистых эхогенных округлых включений в паренхиме. Данное образование умеренно неоднородной гипоэхогенной зернистой эхоструктуры, с наличием в ее структуре множественных мелких анэхогенных включений до 1-2 мм, дающих позади образования усиление эхо-сигнала. Образование умеренно оттесняет селезеночную вену. При допплерографии тканевой и сосудистый кровоток не верифицируются. Вирсунгов проток напротив образования оттеснен, однако не компрессирован. Патологически измененных лимфатических узлов по ходу селезеночной и правой печеночной артерий не выявлено.
Паренхима правой и левой долей печени обычной эхоструктуры, изоэхогенная, патологических образований в доступных сканированию отделах не определяется.
Лимфатические узлы в гепатопанкреатобилиарной зоне и в области чревного ствола не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Заключение: Кистозная неоплазия тела поджелудочной железы , по эхографическим харакеристикам соответствующая солидной псевдопапиллярной микрокистозной неоплазии. Патологических изменений желчных путей, Фатерова сосочка не выявлено.

Спасибо за то, что выложили информацию на форум!
Кто может вразумительно пояснить, что такое "солидная псевдопапиллярная микрокистозная неоплазия"? (если это не тайна)

solid pseudopapillary tumor, то что я и указывал на второй странице, как основной вариант в диф. диагнозе в данном случае, это обычно доброкачественное образование п.ж., характерное для молодых женщин 2-3-й декады жизни, имеющее солидный и кистозный компоненты, обладает низким потенциалом озлакочествления. Ниже ссылка на review (англ.)
http://www.wjgnet.com/1007-9327/16/1209.pdf

Спасибо! Дельная статья.
У Вас есть личный опыт? Если да, может быть, поделитесь с нами?

лично встречался один раз, сделали эннуклеацию, результат оч. хороший, хотя, несомненно, нужно быть готовым к дистальной резекции, если есль хороший лапароскопист, можно попытаться сделать лап. опухоль которую мы оперировали была 3 см в диаметре. Важный момент для принятия решения - близость к Вирсунгу. Я рекомендую перед операцией поставить стент в Вирсунг, и ориентироваться легче и если, все-таки поранили, легче это обнаружить. Сейчас, в Брюсселе, где я работал, есть еще одна молодая пациентка с таким же диагнозом, но я уже вернулся в Израиль, поэтому развязки не узнаю.

[quote="Захар"]
Спасибо за комментарии! Статья очень интересная. Совет по стентированию вирсунга замечательный!

[quote="kpripper"]Рад за успешную поездку. Динамическое наблюдение это что ? Эндо-узи через несколько месяцев ?

В условиях Омска это абдоминальное узи, ЯМРТ, думаю раз в квартал узи, при подозрении на рост ЯМРТ

jvbx55 пишет:

Елена К пишет:

По указанной ссылке не могу просмотреть.Может напишите в теме кратенько?

Странно! Проверил всё работает, и там все подробно, с фото!
Нажимаете скачать бесплатно, появляется реклама, её убираете, ждёте 1 мин., появляется кнопка "скачать" - тынц, и всё должно быть ОК!

К сожалению, все слоты для Вашей страны исчерпаны.
Вот что я вижу при попытке скачать.
Очень рада,что поездка была успешной.Желаю успеха и в дальнейшем.Рада,что есть этот форум и знающие отзывчивые коллеги.

jvbx55,можно дать ссылку на тему на РМС?Думаю коллегам,участвующим в обсуждении случая там тоже будет интересно.

Рад за Вас, jvbx55, и вашу дочу! Здоровья всем!

Захар пишет:

лично встречался один раз, сделали эннуклеацию, результат оч. хороший, хотя, несомненно, нужно быть готовым к дистальной резекции, если есль хороший лапароскопист, можно попытаться сделать лап. опухоль которую мы оперировали была 3 см в диаметре. Важный момент для принятия решения - близость к Вирсунгу. Я рекомендую перед операцией поставить стент в Вирсунг, и ориентироваться легче и если, все-таки поранили, легче это обнаружить. Сейчас, в Брюсселе, где я работал, есть еще одна молодая пациентка с таким же диагнозом, но я уже вернулся в Израиль, поэтому развязки не узнаю.

Решение об объёме операции и необходимости предоперационного стентирования вирсунга будет принимать оперирующий хирург.
Моё мнение - любая попытка стентирования протоковой системы поджелудочной железы у молодого пациента с нормальной функцией поджелудочной железы чревата острым послеоперационным панкреатитом, осложнением весьма драматическим (думаю, все понимают, о чём я). Для того, чтобы не повредить вирсунг, существует интраоперационное УЗИ. Кроме того, судя по тому, что пишут, в том числе, и в той статье, которую любезно сбросил на форум коллега Захар, оптимальный объём - дистальная резекция. Для таких опухолей справедливо правило: "Не буди лихо, пока оно тихо".

В любом случае, выбор за тем хирургом, которому Вы доверите судьбу своей дочери, и пусть всё будет хорошо!

Для тех, кто не может загрузить результаты :

Спасибо за эндоУЗ!
Кто может разъяснить сибиряку, что там нарисовано?

Решение об объёме операции и необходимости предоперационного стентирования вирсунга будет принимать оперирующий хирург.
Моё мнение - любая попытка стентирования протоковой системы поджелудочной железы у молодого пациента с нормальной функцией поджелудочной железы чревата острым послеоперационным панкреатитом, осложнением весьма драматическим (думаю, все понимают, о чём я). Для того, чтобы не повредить вирсунг, существует интраоперационное УЗИ. Кроме того, судя по тому, что пишут, в том числе, и в той статье, которую любезно сбросил на форум коллега Захар, оптимальный объём - дистальная резекция. Для таких опухолей справедливо правило: "Не буди лихо, пока оно тихо".

В любом случае, выбор за тем хирургом, которому Вы доверите судьбу своей дочери, и пусть всё будет хорошо! [/quote]

Рекомендовал я не виртуально, а как, именно оперирующий хирург. Считаю, что если есть возможность минимизировать вмешательство без побочных эффектов, это нужно делать. При опытном эндоскописте, поверьте, стентирование Вирсунга не чревато проблемами, я, во всяком случае, на предоперационном этапе таковых не встречал, включая лимитированные резекции доброкачественных опухолей, кист, прикоторых стентирование при близости к Вирсунгу проводим рутинно, а также при хронических панкреатитах, предоперационное стентирование проводим всегда! Интраоперационное УЗИ используем тоже рутинно, но, к сожалению, особенно при не расширенном протоке, избежать его ранение весьма непросто.
Что касается статьи, могу сбросить еще пару десятков, где объем резекции будет варьироваться. Эта статья хороша тем, что хорошо дает общий вид данной патологии. В плане лечения лапороскопическая резекция, эннуклеация, дистальная резекция с/без резекцией селезенки, остаются одинаково приемлимыми. Но, зачастую, дистальную резекцию предлагают в отделениях, где нет опыта выполнения органосохраняющих или лапароскопических операций.

Захар:

Цитата :

При опытном эндоскописте, поверьте, стентирование Вирсунга не чревато проблемами...

Любое вмешательство на Вирсунге чревато проблемами. Не думаю, что есть повод быть столь категоричным. В нашей практике был-таки один больной, у которого стентирование закончилось острым панкреатитом, панкреонекрозом.. Выжил. Но, не смотря на теорию, качественные научные исследования, опыт западных коллег ... невольно! ... стали более осторожно относиться к показаниям.. Ни что человеческое нам не чуждо..
В нашей клинике сравнительно большой опыт вмешательств на теле и хвосте поджелудочной железы (более 200 операций). Предпочтение отдаем дистальной резекции и сохранением селезенки. При энуклиациях проток находили ИО УЗ. Более безопасный способ, на мой взгляд...

Не делайте статистику на единичных случаях!

Никто и не пытается. Научные раскладки и проценты Вы можете найти в публикациях нашего центра. Если Вы повнимательнее прочтете предыдущее мое сообщение, то поймете, что к науке и объективности оно не имеет ни малейшего отношения. Оно так же эмоционально, как и Ваш отзыв на него..

Уважаемые доктора! Эндоскопическое преоперационное дренирование панкреатического протока в настоящее время считается "золотым стандартом" при органосохраняющих вмешательствах на ПЖ.
Отсутствие достаточного опыта подобных процедур в РФ даже в ведущих столичных клиниках и "великохирургический шовенизм" в отношении эндоскопических вмешательств на панкреатическом протоке объясним лишь общей ситуацией в нашем здравоохранении - повсеместный непрофессионализм и лень.
Захар предлагает ДЕЛО! Все сказанное им правильно! Но, к сожалению, в нашей стране что и как делать остается за оперирующим хирургом и мнения каких-то там эндоскопииистов никогда не учитывается (т.к. не клиницисты!!!). Прежде, чем что-либо и как-либо оперировать всегда следует тщательно и много прочитать современного, а не только тезисы в Анналах гепатологии....
С уважением ко всем!!!!

syuorl

Цитата :

Но, к сожалению, в нашей стране что и как делать остается за оперирующим хирургом и мнения каких-то там эндоскопииистов никогда не учитывается (т.к. не клиницисты!!!). Прежде, чем что-либо и как-либо оперировать всегда следует тщательно и много прочитать современного, а не только тезисы в Анналах гепатологии....

Ув. коллега! Вас никто не хотел обидеть, поэтому не стоит валить всех хирургов в одну кучу и поливать их грязью. Прежде, чем решить вопрос об органосохраняющей операции мы с удовольствием консультируемся с нашими эндоскопистами, которые и принимают решение о стентировании (или отказе от стентирования). И мы с ними соглашаемся, что бы они не решили! Именно они сужают показания с установке стента, не смотря на то, что опыта у них более, чем достаточно!
И если уж Вы ссылаетесь на "тщательно прочитанное современное", поделитесь с нами, необразованными, ссылками...

Елена К пишет:

jvbx55,можно дать ссылку на тему на РМС?Думаю коллегам,участвующим в обсуждении случая там тоже будет интересно.

Конечно!