|
| Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) | |
| |
Автор | Сообщение |
---|
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| | | | Surgeryzone Заслуженный пользователь
Специальность : форумолог :) Одобрения от коллег : 61
| | | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| | | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| | | | sergey.guzek Заслуженный пользователь
Специальность : хирург,онколог Одобрения от коллег : 10
| | | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Вс 21 Авг 2011 - 19:13 | |
| Приветствую Всех! Спасибо за первые посты в теме... И сколько Вы прооперировали ОА целиоскопически- что уже у двух такие серьезные осложнения....И, какие выводы Вы сделали??? Продолжаете оперирлвать ОА и при явно осложненных формах целиоскопически... Или как??? Почитайте дискуссию на эту тему в теме--:"Диагностика ОА""--- московский коллега смело доказывает преимущество целиоскопического метода, и даже при явно абсцедированном ОА- подтвержденным до операции на УЗИ-- едет в начале целиоскопически-- потом разрез-- потом почему-то тампон... и, доказывает, что так хорошо и так надо.... Я свое мнение уже высказал по такой тактике в теме " Диагностика ОА"- мнение мое однозначное и четкое- при осложненных формах идти только открытым способом- соблюдать особенности оперативной техники в этих случаях и правильно дренировать... и, никаких тампонов уже не приминяю лет 15,даже больше...... .... и, предлагаю продолжить дискуссию... интересно ваше мнение( мнение других) и как у вас тактически поставлен вопрос при осложненных формах ОА-- и, видите ли вы, что все же есть технические особеннсти операций при осложненных формах ОА?! Заранее благодарен, если поделитесь опытом... и, если считаете, что тема актуальная, конечно.. и, есть что обсуждать--:-))) С уважением!!! |
| | | sergey.guzek Заслуженный пользователь
Специальность : хирург,онколог Одобрения от коллег : 10
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Вс 21 Авг 2011 - 19:55 | |
| Лично я не оперировал этих пациентов,метода только появилась в нашей клинике,общее кол-во операций не скажу,не интересовался,этих 2-х больных с флегмонозным аппендицитом я "вел" на амбулаторном этапе лечения,повторюсь-лечились консервативно,УЗИ контроль практически ежедневно,абсцедирования не отмечалось,выписаны на 12-14 сутки после операции(можно было и раньше,однако перестраховались),а дальше будет видно...Однозначно,что "на поток"эти операции не станут,не все "потянут"финансово. _________________ Я люблю тебя,ЖИЗНЬ!ну а ты меня-снова и снова...
|
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Вс 21 Авг 2011 - 21:32 | |
| ... Спасибо д-р sergey.guzek за откровенный ответ.... А ведь дело не в финансах.... К, примеру, если б у моего близкого родственника( не дай Бог, конечно...) случился осложненный ОА ... И надо б было оперировать... Я б заплатил еще больше и сколько нужно... лишь бы прооперировали нормально, а не лапароскопически.... Вот где проблема.... К лапароскопическим операциям должны быть свои показания-- и есть четкое мнение, что осложненные формы ОА нельзя оперировать лапароскопически---- " затыкать " свои действия тампонами... и, ждать кишечных свищей....-- считаю, что это немного даже "безпредел"- не нужные эксперементы, что ли.... Или я не прав!!?? Конечно, простые, не осложненные формы ОА-- кто уверен и хорошо владеет лапароскопическим способом-- почему бы и нет-- оперируйте---ведь только оперирующий хирург решает, каким способом оперировать пациета-- есть у нас такое право.... Но вот, при осложненных формах ОА-- считаю, что и вспоминать, что рядом лапараском ( а вдруг получится..)---- ну, не надо... Очень интересны мне ваши коментарии по этому поводу.... С уважением! |
| | | Dr. Alex Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 81
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Пн 22 Авг 2011 - 6:24 | |
| - Цитата :
- Но вот, при осложненных формах ОА-- считаю, что и вспоминать, что рядом лапараском ( а вдруг получится..)---- ну, не надо...
Иногда очень помогает лапароскоп при осложненных формах. Например при атипичном расположении, предварительно сделанная лапароскопия позволит сделать разрез непосредственно над отростком, а не продлевать типичный доступ до бесконечности. Свежий пример: в питницу оперировал девочку с гангренозным аппендицитом. На лапароскопии в малом тазу рыхлый инфильтрат - придаток припаян к правым придаткам и "прикрыт" сальником. Серозный выпот. Если бы пошел типичным доступом возможно возникли бы технические трудности. Что сделал: лапароскопически выделил апендюк из инфильтрата, отсосал выпот, затем минидоступ чуть ниже типичного и уже без всяких трудностей удалил отросток из этого доступа _________________
|
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Пн 22 Авг 2011 - 17:55 | |
| Приветствую! Спасибо Dr.Alex---за четкий ответ..Я же, говорю, только опирирующий хирург решает--как лучше для пациента....Ну, если Вы, так круто, выделяете лапароскопически из рыхлого инфильтрата отросток ( прямо как пальцем)--а потом минидоступ..и для Вас это удобно ...и, не затягивает операцию..и, тампон не ставите...и, пациенты хорошо выходят===так почему бы и нет!!!... А,если честно, и между нами "Оно так надо?".....==у детей, как правило, очень часто в процессе вовлечен сальник---что не мешает делать лапароскопию??.... ......или тут, есть другие моменты...финансовые.... Удачи Вам, искренне, всегда!!! ..по сути, в Вашем ответе, я услышал, то что хотел услышать у коллег с достаточным опытом лапароскопических аппендэктомий!!! У меня тут проще==есть четкое УЗИ подтвержления где отросток==это у тучных пациетов....а у худеньких пациентов и у детей--тоже УЗИ подтверждения где отросток--а потом четко все пальпирую, уже под наркозом--всех без исключения==и, как правило, в 90% случаев, при осложненных формах ОА--всегда пальпирую "блямбу"( уже под наркозом)==так над ней родной и делаю разрез, что б потом не расширятся===а для удобства и атравматичности работы в глубине==всегда расширяю разрез по Спигелевой, что б был разрез достаточный==потом правильно зашиваю, дренирую вне раны основной==и, никогда не было еще эвентраций!!! Да, в дискуссии--истина!!! Спасибо!!! С уважением!!!
|
| | | Dr. Alex Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 81
| | | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Чт 25 Авг 2011 - 20:27 | |
| Приветствую всех! Ув. Dr.Alex--cпасибо за четкий пост--все понятно.... Удачи Вам и дальше в лапараскопической диагностике..... И посколько у Вас есть опыт лапароскопических аппендэктомий, хотелось бы, если можно, ваше мнение==именно по теме===насколько можно использовать именно лапараскопический метод оперирования при осложненном ОА=инфильтрат, абсцесс, перфорация ЧО-перитонит, и при атипичном расположении ЧО.... Если сугубо по теме, я остаюсь сторонником открытой техники операции с ее особенностями и правильным дренированием..и, забыть про тампон.....тампон только в случаях" отчаяния хирурга" и невозможности обеспечить адекватный гемостаз... А по Вашей, очень сильной ремарке-:"....мне за державу обидно-:-)) "==просто советую прочитать==опусы украинского профессора-хирурга О.Е.Боброва--очень четко пишет, какая медицина сегодня на Украине....Админ, как-то высылал..может уже читали..вот ссылка-: Мне очень понравилсь-истину говорит Бобров....
http://www.critical.ru/actual/bobrov/notes.htm http://www.critical.ru/guestroom/opus/bobrov/pages/b5.php
Если тема еще кому интересна....прошу коллег поделиться опытом сугубо четко по теме==большое спасибо....ибо, если отойти от темы, обсуждать можно бесконечно..-:-)))..тема, уж, очень злободневная и известная.... С уважением!
Последний раз редактировалось: Dr. Alex (Пт 26 Авг 2011 - 11:14), всего редактировалось 2 раз(а) (Обоснование : Изменена не работающая ссылка) |
| | | Dr. Alex Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 81
| | | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Пт 26 Авг 2011 - 18:06 | |
| ... Об этом и речь....спасибо Dr.Аlex... и, я того же мнения....= при осложненных формах ОА оперировать открытым способом....Ваш ответ очень важен для меня, ведь у вас есть опыт лапараскопических операций..,, А то коллега с Москвы в теме " Диагностика ОА"-- доказывал,что лапараскопически очень удобно оперировать осложненные формы ОА, даже с атипичным расположением ЧО-- и " затыкать " свою лапароскопическую работу тампоном--- меня это как- то "взволновало"-- и, я себе задал ворос-:" Неужели и другие коллеги так делают, кто хорошо и на ты с лапараскопической техникой оперирования ( я не имею ввиду случаи, где нужно сделать лапараскопическую диагностику...а, именно лапараскопическую аппендэктомию при осложненном ОА...)... .... поэтому, по сути, я и поднял эту тему- отдельно. Что бы сугубо по теме подискутировать... Спасибо за участия в дискуссии Dr.Аlex!!! Может еще кто хочет поделиться-- у кого есть опыт лапараскопических аппендэктомий--- какая у вас тактика-- по теме... Интересно... И как вы выходили в сложных ситуациях, когда начинали оперировать лапараскопически... и, какие осложнения... или все гладко... Спасибо заранение, кто включится в тему-:--))) C уважением! |
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| | | | Dr. Alex Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 81
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Пт 26 Авг 2011 - 20:47 | |
| - dr.Viktor пишет:
- А как на Форуме в своем сообщение добавить, что б справа "жирненько"светился значок-: "+спасибо"...
Никак не могу найти-:--)) Кто подскажет??? То же так хочу-:--))) Спасибо... Это "+спасибо" видно только Вам, только в темах которые Вы сами создали, только в ответах других пользователей на Вашу тему. Чтобы Вы могли сказать спасибо за ответ Соответственно авторы других тем видят кнопку спасибо на Ваших ответах. Ну как то так. А самому себе спасибо сказать не получится _________________
|
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| | | | nikolaushkas
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 2
| | | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| | | | Dr. Alex Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 81
| | | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| | | | ДмитрийЧ Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург Одобрения от коллег : 37
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Чт 15 Сен 2011 - 19:08 | |
| Ознакомился с вашей темой и постами уважаемых коллег. Мне кажется, что тему стоило бы скорректировать в сторону особенности использования эндоскопической техники в лечении ОА. Может мы все же разовьем в сторону и классической техники и поделимся "маленькими хитростями" в оперировании осложненного ОА и атипичного расположения? Часто со своим зав. общаемся по таким моментам. Скажем при толстой ПЖК(подкожно-жировой клетчатки) какие ньюансы? Я подшиваю кожу к апоневрозу и упрощается работу в ране Еще момент, как избегаете сером у тучных больных? Перчаточный дренаж? Шов Донати? Ушивание послойно с прошиванием подкожной жировой клетчатки? Предлагаю дифференцировать ответы: 1. атипичное расположение: делаю так то и так то доступ 2. тучные больные:........ 3. технические хитрости в удалении:...... 4. способы дренирования:....... мнение по тампону( у Савельева все четко расписано - 4 варианта) |
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Чт 15 Сен 2011 - 22:30 | |
| Приветствую Всех!!! Очень рад, что тема, "поднятая" мною еще, интерисует--:--))) Ув.д-р ДмитрийЧ-- Вы очень четко "вошли" в тему... и, расставили все по полочкам, как положено... Так, что--нако-о-нец то, давайте обсуждать тему и делиться "маленькими хитростями" по классической методики оперирования, именно, при осложненном ОА , и, атипичном его расположении-: По пункту_2-считаю--что предлагаемое " подшивания кожи к апоневрозу по методу д-ра ДмитрийЧа..".. при толстой ПЖК-- актуальным.... Надо попробовать- еще так не делал., почему-то... учитывая, что здесь оперирую только сам с технисьенами--очень даже применимо..,просто и оригинально... Только спасибо... По пукту_1-при атипичном расположении-- есть устойчивое мнение- что нужен достаочный разрез-- и прощупав пальчиком-- где ЧО находиться-- сразу же расшираться смело по Спигелевой- и, не надо ни в коем случае "типично" тянуть и выворачивать на себя слепую кишку и целый илеоцекальный угол(ИЦУ)-- это ничего не даст-- только десоризируете...-- а все наоборот-- достаточный разрез уже продлен-- спокойненько отодвигаем большой салфеткой ИЦУ медиально-- и работаем в глубине- все видно-- пальчиком "по хиромански" выделаем ЧО из спаечек, аккуратненько, берем его пальчиками и подтягиваем вверх смело (можно и на зажим-если еще можно и не совсем " гнилой" )-- как правило, есть круглые мощные спайки, если подпеченочный--не боясь разрезаем их електроножем-надо четко видеть-- дальше в руках "разваливающийся ЧО"-- по возможности прошиваем брижейку--викрилом по толще-- или прошиваем-- подбираемся к основанию-- тут уже по ситуации--прошить, перевязать и удалить, при этом всегда найдется чем прикрыть культю- вполне больше, чем достаточно-- кисет тут не проходит, а "зетка" прорежется-- спрашивается, зачем наносить лишнюю травму... ...Искусство заключается в максимальном более атравматичнои удалении ЧО, чтоб не повредить своими " настырными и неправильными" действиями и так воспаленную цекум и подвзд.кишку... По пукту_3--дренирование--- в большинстве случаев-- в таз-- желудочный зонд номер 16 или 18--выводим его отдельно максимально латерально от основного разреза--через этот же прокол --к ложу ЧО подводим гофрированный резиновый дренаж( у меня есть такая мягенькая, готовая, гофрированная и стерильная резинка-см. 20 длинной- по ширине вырезаешь, как тебе надо..)... Если локальный процесс, конечно-- очень достаточно... В п/о периоде через дренаж ввожу а/б с ксилокаином- три дня-- на третий день- дренаж--зонд-трубку удаляю--а, гофрированный дренаж подтягиваю, и еще смотрю за его поведением еще двое суток... При этом всегда--основной разрез зашиваю послойно-только отдельными швами-- и нижний угол раны-под апоневроз ставлю контрольный гофрированный дренаж... Тампон никогда не ставил.., об этом я уже писал.., и не мной доказано-- тут не показан... Только в случае отчаяния- и невозможности обеспечить достаточный гемостаз.... "Бог миловал"- до сих пор., ... Такое дренирование-есть моя картинка в теме-:"эхографическое обследование- уже норма в ургентной хирургии"... Очень важен-пункт_4--в последние 20 лет никогда не забываю делать по нашему "новокаиновые" блокады-- тут есть ксилокаин 1-2%-развожу его до 0,5%- и делаю "блокаду"-в брижейку подвздошней кишки-- а другую блокаду-- по латеральному флангу брюшины, ближе к крылу подвздошней кости-- получается как блокада по Школьникову при травмах таза--- очень эффективно-- нет боли, практически не нужны наркотики в П/О периоде, на вторые сутки уже появляется перистальтика... Главное на утро получаешь благОдарную и выздоравливающую улыбку пациента... А нам больше ничего и не надо-- эта улыбка, подтверждает, что все правильно сделано.... Такое есть мнение... Жду ваших дополнений, предложений, и, критики, конечно... Это нормально.., для этого тут и сидим...что б найти истину...-:--))))!!! Буду всем благодарен и не жалеть" плюсиков", кто вступит в дискуссию и поделиться своим опытом...--:--)))!!! С уважением! |
| | | ДмитрийЧ Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург Одобрения от коллег : 37
| Тема: Re: Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) Сб 17 Сен 2011 - 7:56 | |
| - dr.Viktor пишет:
- ....
По пукту_1-при атипичном расположении-- есть устойчивое мнение- что нужен достаочный разрез-- и прощупав пальчиком-- где ЧО находиться-- сразу же расшираться смело по Спигелевой- и, не надо ни в коем случае "типично" тянуть и выворачивать на себя слепую кишку и целый илеоцекальный угол(ИЦУ)-- это ничего не даст-- только десоризируете...-- а все наоборот-- достаточный разрез уже продлен-- спокойненько отодвигаем большой салфеткой ИЦУ медиально-- и работаем в глубине- все видно-- пальчиком "по хиромански" выделаем ЧО из спаечек, аккуратненько, берем его пальчиками и подтягиваем вверх смело (можно и на зажим-если еще можно и не совсем " гнилой" )-- как правило, есть круглые мощные спайки, если подпеченочный--не боясь разрезаем их електроножем-надо четко видеть-- дальше в руках "разваливающийся ЧО"-- по возможности прошиваем брижейку--викрилом по толще-- или прошиваем-- подбираемся к основанию-- тут уже по ситуации--прошить, перевязать и удалить, при этом всегда найдется чем прикрыть культю- вполне больше, чем достаточно-- кисет тут не проходит, а "зетка" прорежется-- спрашивается, зачем наносить лишнюю травму... ...Искусство заключается в максимальном более атравматичнои удалении ЧО, чтоб не повредить своими " настырными и неправильными" действиями и так воспаленную цекум и подвзд.кишку...
С вами согласен полностью. Осторожность в манипуляции, избегая десерозации толстой кишки. Если такое случилось обязательно восстановление серозного слоя, иначе в послеоперационном периоде большая вероятность возникновения толстокишечного свища и , не дай бог ,формирование послеоперационного абсцесса или перитонита. Адекватный разрез - это правило "написано кровью пациентов", как говорит мой начмед. Очень интересный момент: вы столкнулись с тифлитом, удалили технически сложно червеобразный отросток, но как погрузить культю? Нужно ли ее погружать? Я сам пользовался 2 вариантами: 1. культю не погружал, прикрыл частью жировой подвески от толстой кишки, бывало прядью сальника. 2. есть хитрость, вернее методика уже в литературе описывалась, погрузить серозу в просвет слепой кишки. Описываю: методика заключается в следующем, всем кто оперировал тифлиты знакомо, что стенка толстая, жесткая у слепой кишки при тифлите, она не деформируется, если попытаться культю удаленного отростка погружать кисетным швом, нужно в основании отростка аккуратно и бережно пройти(отсепаровать) серозный толстый слой отростка до слизистого слоя, ни в коем случае не повредив его. Далее наложить, как обычно кетгутовую нить на основание(слизистый слой эластичен), и потом, удалив отросток, свободно погружаем в просвет слепой кишки, прошивая толстый серозный слой слепой кишки над культей обычными узловыми швами не рассасывающейся нитью.. - dr.Viktor пишет:
По пукту_3--дренирование--- в большинстве случаев-- в таз-- желудочный зонд номер 16 или 18--выводим его отдельно максимально латерально от основного разреза--через этот же прокол --к ложу ЧО подводим гофрированный резиновый дренаж( у меня есть такая мягенькая, готовая, гофрированная и стерильная резинка-см. 20 длинной- по ширине вырезаешь, как тебе надо..)... Если локальный процесс, конечно-- очень достаточно... В п/о периоде через дренаж ввожу а/б с ксилокаином- три дня-- на третий день- дренаж--зонд-трубку удаляю--а, гофрированный дренаж подтягиваю, и еще смотрю за его поведением еще двое суток... При этом всегда--основной разрез зашиваю послойно-только отдельными швами-- и нижний угол раны-под апоневроз ставлю контрольный гофрированный дренаж... Тампон никогда не ставил.., об этом я уже писал.., и не мной доказано-- тут не показан... Только в случае отчаяния- и невозможности обеспечить достаточный гемостаз.... "Бог миловал"- до сих пор., ... Такое дренирование-есть моя картинка в теме-:"эхографическое обследование- уже норма в ургентной хирургии"... ... Дренирование всегда вызывало и наверное вызывает массу дискуссий. Я всегда ориентировался на руководство уважаемого академика Савельева, так меня научили мои коллеги, учителя. Советую молодым эту книгу держать настольной всегда в ургенции под рукой, еще никогда не подводило. Да честно сказать, мне привили правило, никогда не бояться каждый раз прочитывать ход операции и ньюансы перед неотложной операцией даже по поводу аппендицита, всегда открывал не что новое для себя, а потом обязательный анализ совершенной операции. У академика Савельева все четко и ясно написано, когда и где дренировать, и сколько, никогда не подводило. Поэтому ссылаясь на источник: Дренирую трубкой через контаппертуру только перитониты(различной локализации) и столько сколько нужно(один или несколько) Что касается тампона: правило 4-хцитата:"...1) н евозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что может встретиться, например, при гангренозном аппендиците; 2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или части его. Первое может наблюдаться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить; 3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника; 4) наличие флегмоны забрюшинной клетчатки..." - dr.Viktor пишет:
Очень важен-пункт_4--в последние 20 лет никогда не забываю делать по нашему "новокаиновые" блокады-- тут есть ксилокаин 1-2%-развожу его до 0,5%- и делаю "блокаду"-в брыжейку подвздошней кишки-- а другую блокаду-- по латеральному флангу брюшины, ближе к крылу подвздошней кости-- получается как блокада по Школьникову при травмах таза--- очень эффективно-- нет боли, практически не нужны наркотики в П/О периоде, на вторые сутки уже появляется перистальтика... Главное на утро получаешь благОдарную и выздоравливающую улыбку пациента... ... Это я возьму себе на заметку, так как это ни где не встречал. Интересное практически простое решение послеоперационного обезболивание, думаю марка "советской" медицины . Четко, просто, практично, дешево. |
| | | Явгений Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 17
| | | | | Особенности оперативного лечения при осложненном остром аппендиците(=ОА), и атипичном расположении червообразного отростка(=ЧО) | |
|
Похожие темы | |
|
Страница 1 из 2 | На страницу : 1, 2 | |
| Права доступа к этому форуму: | Вы не можете отвечать на сообщения
| |
| |
| |