| Панкреатодуоденальная резекция | |
|
|
Автор | Сообщение |
---|
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Панкреатодуоденальная резекция Сб 28 Май 2011 - 7:52 | |
| Добрый день, други! 11.05.11. выполнил гастропанкреатодуоденальную резекцию пациенту с псевдотуморозным панкреатитом и заинтересованностью ДПК с явлениями стеноза, кахексией, анастомозы следующие: гастроеюноанастомоз на петле по Ру, терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной петле, холецистоеюноанастомоз в 20см от предыдущего на той же петле (холедох пришлось заглушить ниже места впадения пузырного протока в силу измененных анатомических условий, выгрызал элементы связки из инфильтрата), ну и соответственно энтероэнтероанастомоз. На 5-е сутки начал повышаться билирубин, к 8-м достиг 110мкм/л, УЗИ - явления холестаза левой доли печени, расширены внутрипеченочные протоки до 11мм, гепатикохоледох 7мм, пузырь обычных размеров с уровнем застойной желчи. К этому времени появился окрашенный стул, АлАТ и амилаза в пределах нормы, повышены осадочные пробы (ГГТ и щелочная фосфатаза). На 12 сутки клинически и по УЗИ картина жидкостного образования в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве, разрезом по Федорову был вскрыт желчный затек до 500мл. Холецистоанастомоз осмотрен, состоятелен, пузырь спавшийся, петля кишки перистальтирует, источник желчеистечения не нашли. Билирубин к сегодняшнему дню (17 суток), снизился до 65, по дренажам и тампону поддает желчь, но немного, до 100мл/сут. Вопрос: откуда, ребята? Через панкреатоеюноанастомоз? Вряд ли, амилазы в выпоте из живота нет, послеоперационный панкреатит мы ему вылечили. Какие мысли, коллеги? |
|
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Сб 28 Май 2011 - 13:18 | |
| Приветствую! Не было интраоперационно повреждения внепеченочных желчных протоков? Кроме УЗС какие исследования еще проведены? Предлагаю рентгеноконрастное исследование - полстакана урографина с серией снимков. _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Сб 28 Май 2011 - 18:09 | |
| Нет, не было. Отпрепаровал холедох очень аккуратно, не стал накладывать холедохоеюноанастомоз только потому, что стенка была изменена и был холедох очень коротким. Пероральный прием контраста ничего не даст, я же написал, что анастомоз на петле по Ру. Весь контраст уйдет ниже. За работу гастроэнтероанастомоза я ручаюсь. |
|
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Сб 28 Май 2011 - 23:10 | |
| Тогда думаю имеет место частичная несостоятельность холецистоэнтероанастомоза по задней стенке, скорее всего, не заметили на повторной операции, дебит желчи по свищу небольшой - закроется самостоятельно. _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| |
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Сб 28 Май 2011 - 23:13 | |
| Вы можете показать рисунок - схему операции с анастомозами? _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| |
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Сб 28 Май 2011 - 23:35 | |
| Ув. Коллега! Если Ваш пациент с кахексией...смог выдержать такой объем операции..так это уже хорошо...Браво, Коллега!!! .....Конечно, подтекает....может и с культи холедоха (холедох же был заглушен)..и в месте панкреатоеюноаностомоза=одна же выключенная петля...но, по 100мл/сутки..должен закрыться самостоятельно...... Одно не совсем понял==после 5 суток уже не было контрольных дренажей??, что на 12 сутки Вы вскрывали подпеченочный затек?... Теперь только лечить и ждать пока закроется свищ...А сколько лет пациенту?? И есть ли сопутствующии болезни..? А если посмотреть на ситуацию " вертуально"==оправдан ли такой объем и радикализм??? И, может проще было бы наложить обходные анастомозы по Шалимову...и, спокойно спать...и, пациенту может быть и лучше...Но, победителей "не судят"!!! Думаю, не в обиду сказано... Удачи Вам! С уважением dr.Viktor |
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Вс 29 Май 2011 - 7:47 | |
| Дренажи держал до 10 суток, дренаж из малого таза стоит по сей день. Ничего не текло по ним, ну серозный выпот до 50мл в сутки. А что касается обходных анастомозов - не от хорошей жизни прооперировал, у мужика заинтересованность привратника и ДПК была, рвота до 10 раз в сутки и постоянный болевой синдром. Он за месяц на 20кг похудел. Мужику 50 лет, физически достаточно крепкий, сопутствующей серьезной патологии нет. От него областная больница отказалась, он 3 раза только за этот год к нам госпитализировался. Вот такие дела. |
|
| |
Екатерина Александровна
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 0
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Вс 29 Май 2011 - 12:22 | |
| Здравствуйте!У меня к Вам вопрос!По каким критериям вы накладывали холецистоеюноанастомоз?Ведь при ПДР удаляется желчный пузырь и накладывается гепатикоеюноанастомоз как правило! |
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Вс 29 Май 2011 - 16:39 | |
| Есть вариант с сохранением желчного пузыря. Холедохоеюноанастомоз предпочтительней конечно, но я уже написал, что холедох был короткий, стенка инфильтрирована, поэтому в целях экономии времени и нервов хирурга решили наложить соустье между пузырем и кишкой. Холедох заглушил ниже места впадения протока. К сожалению, при данном варианте анастомоза не получается дополнительно дренировать желчные ходы, кроме как наложив холецистостому (дополнительно). |
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| |
| |
Екатерина Александровна
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 0
| |
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Вс 29 Май 2011 - 18:20 | |
| Спасибо за обстоятельный ответ, и, понятный и четкий рисунок..как в книге Шалимова... В данной ситуации, по-моему, тактика и план операции оправдан!!! Риск, конечно, большой..а другого выхода, сложно было здесь найти...Так, что очень Вас понимаю! А сейчас лечить и надеятся на крепкий, еще молодой организм, без сопутствующих...Еще раз удачи Вам. Спасибо, заранее, если будете периодически сообщать о состоянии Вашего пациента. Как раз по Вашей теме==советую почетать на этом же сайте, в отделе онкологи=доктор Артем з Киева пишет очень четко об опыте ПДР в клинике Шалимова.Мне было интересно почитать=коротко-:-))_, четко и понятно. |
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Вс 29 Май 2011 - 19:24 | |
| - Екатерина Александровна пишет:
- А не будет ли при таком виде операции холангита?
Нет, как раз при гепатикоеюностомии риск развития холангита гораздо выше. |
|
| |
surg Заслуженный пользователь
Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология Одобрения от коллег : 32
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Вс 29 Май 2011 - 21:23 | |
| Почему расширены протоки только левой доли? Что Вы делали в воротах печени? Холецистоеюноанастомоз - порочная практика неспециализированных клиник. Мне трудно представить ситуацию, при которой невозможно наложить холедохо- или холангиоеюноанастомоз. Тем более, что Вы "отпрепарироовали холедох очень аккуратно"... |
|
| |
alebilyk
Специальность : хирург, пластический хирург Одобрения от коллег : 7
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 7:40 | |
| Уважаемые доктора (специалисты в гепатопанкреатобилиарной онкологии и просто районные хирурги)[b] Зачем при псевдотуморозном хроническом панкреатите делать ПДР? Кто из вас проанализировал качество жизни пациентов до и после таких операций? Без обид! Есть опыт и не очень хорошая статистика! |
|
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 13:54 | |
| - Екатерина Александровна пишет:
- Здравствуйте!У меня к Вам вопрос!По каким критериям вы накладывали холецистоеюноанастомоз?Ведь при ПДР удаляется желчный пузырь и накладывается гепатикоеюноанастомоз как правило!
При раке. _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 13:58 | |
| - Александр Григорьев пишет:
Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо. Приветствую! У меня есть вопрос - псевдотуморозный панкреатит до операции был подтвержден морфологически? Такое ощущение, что ПГЗ после операции будет - рак. _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
dplav
Специальность : врач-хирург Одобрения от коллег : 3
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 15:06 | |
| Здравствуйте, Александр.
Вопрос: откуда, ребята? Через панкреатоеюноанастомоз? Вряд ли, амилазы в выпоте из живота нет, послеоперационный панкреатит мы ему вылечили. Какие мысли, коллеги?
Ответ: несостоятельность швов холедоха.
|
|
| |
Артем Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 35
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 16:40 | |
| Думается проблему следует рассматривать в комплексе "желчный свищ+механическая желтуха": на 8 сутки билирубин дорос до 110, появилась холангиоэктазия протоков левой доли печени, желчный пузырь застойный не смотря на билиодигестивное сосустье. К 12 суткам сформировалась билома. Мне эти события представляются звеньями одной цепи - неадекватно функционирующий билиодигестивный анастомоз (вероятно Вы столкнулись с одним из неудачных анатомических вариантов пузырного протока так как на фоне механической желтухи и холангиоэктазии пузырь был нормальных размеров, тоесть плохо наполнялся желчью) привел к билиарной гипертензии и, вполне возможно, утрате герметичности швов холедоха. Если мое предположение верно то до восстановления адекватного пассажа желчи через анастомоз надеятся на закрытие свища не стоит. _________________ Кто хочет сделать ищет способ, кто не хочет - причину.
|
|
| |
Явгений Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 17
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 18:42 | |
| Гипотеза Артёма мне кажется наиболее вероятной. А в плане необходимости и обоснованности выполненного объёма, думаю оперирующему хирургу на месте было виднее, хотя сам я считаю эти операции за гранью целесообразности |
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 20:11 | |
| - alebilyk пишет:
- Уважаемые доктора (специалисты в гепатопанкреатобилиарной онкологии и просто районные хирурги)[b] Зачем при псевдотуморозном хроническом панкреатите делать ПДР? Кто из вас проанализировал качество жизни пациентов до и после таких операций?
Без обид! Есть опыт и не очень хорошая статистика! О качестве жизни до операции я писал выше, внимательнее читайте посты. Пациент мне говорил, что готов руки на себя наложить, если мы ничего не сделаем. Видимо вы не сталкивались с этой патологией, раз пишете такие вещи. |
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 20:16 | |
| Еще раз прошу - читайте внимательнее посты. НЕ БЫЛО ТАМ ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА!!! Холецистоеюноанастомоз наложил. На сегодняшний день ситуация такова: пациент светлеет, билирубин 56мкм/л, стул окрашенный, живот спокойный, ни по дренажам, ни по тампону желчи нет. Завтра уберу тампон.
Последний раз редактировалось: Александр Григорьев (Пн 30 Май 2011 - 20:25), всего редактировалось 1 раз(а) |
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Панкреатодуоденальная резекция Пн 30 Май 2011 - 20:20 | |
| - Урдаев пишет:
- Александр Григорьев пишет:
Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо.
Приветствую! У меня есть вопрос - псевдотуморозный панкреатит до операции был подтвержден морфологически? Такое ощущение, что ПГЗ после операции будет - рак. Мысль о раке была первой. Обследование было проведено в нашей больнице, дублирующее - в Приволжском окружном медицинском центре, при гистологии и исследовании ПЦР-маркеров онкопатологии не выявлено. Интраоперационная картина также соответствовала клиническому диагнозу.
Последний раз редактировалось: Александр Григорьев (Пн 30 Май 2011 - 20:29), всего редактировалось 1 раз(а) |
|
| |
| Панкреатодуоденальная резекция | |
|