В пятницу дежурил в приёмном отделении. Врач скорой в 6 утра привёл довольно рослого и крупного 25-летнего парня с сильнейшими болями в правой подвздошной области и направительным диагнозом "О. аппендицит". Из анамнеза стало известно, что больной проснулся в 4 ночи от сильной боли. Немного погодя вызвал "скорую".
Судя по страдальческому выражению лица и скрюченной позе, боли были действительно сильными. Кожа имела обычную окраску, влажность и температуру, пульс частотой около 80, удовлетворительных качеств. Живот был напряжён и резко болезнен в правой подвздошной области. В положении на левом боку (симптом Ситковского) боли усиливались, определялись симптомы Щёткина и Раздольского. Симптом Пастернацкого не вызывался, моча была вполне прозрачной. Накануне вечером был оформленный стул.
Я отпустил врача "скорой" и госпитализировал пациента в отделение, однако внезапное начало и интенсивность болей меня смутили, закралась мысль об илеоцекальной инвагинации. Я назначил больному обзорную рентгенографию, однако она не показала ровно ничего.
Больной был осмотрен ответственным хирургом, побрит и осмотрен анестезиологом. Однако боли прошли так же внезапно, как и начались, примерно в восемь утра.
В девять я осмотрел больного в палате: счастливый и довольный жизнью детина с абсолютно мягким и безболезненным животом. Я порекомендовал ему голод с переходом на 1 стол, покой и наблюдение за цветом и консистенцией стула в ближайшие дни. Пациент остался под наблюдением дежурного хирурга.

Есть мысли, коллеги?

что в ОАК?УЗИ?Дежурный диагноз-кишечная колика или спастический колит.

Вряд ли инвагинация, а почему про нее подумали ?

Видел и оперировал три случая кишечной инвагинации у взрослых. Вот они:



1) женщина 25 лет, поступила с такими жестокими схваткообразными болями в животе, что крики были слышны задолго до её ввоза в приёмный покой. Живот напрягала, язык сухой. Инвагинат не пальпировался, да, честно говоря, такой диагноз не приходил в голову. Была сразу же взята в операционную. На лапаротомии: тонко-тонкокишечная инвагинация. Попытки дезинвагинации безуспешны. Выполнена резекция инвагината в пределах здоровых тканей (длина его была около 25 см). Макропрепарат: около 50 см подвздошной кишки, на головке инвагината - полип на длинной ножке, длиной с большой палец. Послеоперационный период гладкий. Оказалось, тихая, интеллигентная женщина, и это совершенно не вязалось с тем образом, когда она поступала - ну фурия, да и только!

2) пожилая женщина лет 65, поступила с болями в животе без определённой локализации и характера, вполне умеренными, вроде - схваткообразными. Давность - около суток. Умеренный лейкоцитоз. Живот симметричный, мягкий, справа и на уровне пупка пальпируется умеренно болезненное, но доступное пальпации образование размера и консистенции сардельки, смещаемое (полное ощущение, что в животе - только что отваренная сарделька!). Обзорная рентгенография - вроде видны контуры инвагината, хотя, возможно, если бы "сарделька" не пальпировалась, и не обратил бы внимания. Ректально - ничего особенного. Насчёт стула - не помню. Лапаротомия: илеоцекальная инвагинация. Дезинвагинация. Поскольку в куполе слепой кишки после дезинвагинации пальпировалось что-то плотное и большое, как показалось, похожее на огрызок толстого карандаша - цекотомия: с нижней губы баугиниевой заслонки свисает полип на длинной ножке, величиной с большой палец. Полипэктомия. Гладкий послеоперационный период. Гистологически - фиброзно-железистый полип без признаков малигнизации.

3) Пожилой мужчина, 72х лет. Клиника аналогичная. Тоже пальпировался инвагинат. Пер ректум - без особенностей. На обзорной Р-грамме вроде было несколько тонкокишечных уровней, но ничего патогномоничного. Лапаротомия: илеоцекальная инвагинация. Дезинвагинация. Обнаружен грибовидный рак слепой кишки в области илеоцекального перехода. Правосторонняя гемиколэктомия. Гладкий послеоперационный период. Гистология: аденокарцинома слепой кишки с частичной инвазией мышечной оболочки. В л/у опухолевых клеток не найдено.


У взрослых, насколько я увидел (и немного почитал литературу, приступами, после того, как поступали эти больные), инвагинация всегда имеет органическую причину. При тонко-тонкокишечной - очень яркая клиника странгуляции, пропустить которую невозможно. При илео-цекальной - клиника неяркая, но и события развиваются в более медленном темпе. Во всяком случае, таких больных можно и пообследовать в течение суток (а может, и дольше), сделать ирригографию, УЗИ и прочее. Гангрены не видел ни разу, хотя при тонко-тонко - она, вероятно, развилась бы довольно быстро. Инвагинат чётко пальпируется, нужно только иметь предшествующий опыт или хотя бы вразумительное описание, что это за ощущение в пальцах.

Разумеется, мой опыт небольшой. Наверняка имеется такой же клинический разброс, как и при любом другом остром заболевании органов брюшной полости, но собрать такой опыт - это прерогатива пожилых и всё ещё дежурящих хирургов в очень крупных городах (по нынешним нагрузкам, такие, вероятно - вымирающий вид).

У Вашего больного - вряд ли инвагинация. Хотя, если есть сомнения - не спешите. Сделайте УЗИ - инвагинат должен чётко лоцироваться. После этого, если останутся сомнения, и УЗИст малоопытный - можно сделать ирригографию.

Barbusse, вы храните записи обо всех своих больных ?

Takih bol'nyh я помню

У взрослых инвагинация имеет более стертую клинику,чем у детей. Приходилось дважды оперировать взрослых пациентов, в обеих случаях с некрозом кишечника, в одном - илеоцекальный угол, в другом - тонкая к-ка. Резекция в границах здоровых тканей с анастомозом. Ни в одном, ни в другом случаях на наблюдали резкого начала, интенсивных болей и пресловутого "малинового желе".
Может ли инвагинация разрешиться самопроизвольно? Затрудняюсь с ответом. Однако наблюдал следующий феномен. Во время лапаротомии по поводу проникающего ранения брюшной полости на моих глазах совершенно здоровая неповрежденная петля тонкой к-ки начала инвагинироваться в другую. После расправления тут же снова инвагинируется. Мало того, на расстоянии около 20см на глазах происходит другая подобная инвагинация. Все прошло после введения новокаина в корень брыжейки.
В доступной литературе подобных сообщений не нашел.
Что же касается вашего случая, скорее всего причина болевого синдрома вне хирургической плоскости, необходимо дальнейшее обследование ЖКТ, урология и т.д.

возможно и инвагинация. причиной может быть полип. молодой возраст может говорить в пользу этого. нельзя исключить почечную колику, так как все началось и закончилось внезапно. Нормальный анализ мочи и отсутствие Пастернацкого не всегда исключают почечную патологию.

Александр Петрушин пишет:

наблюдал следующий феномен. Во время лапаротомии по поводу проникающего ранения брюшной полости на моих глазах совершенно здоровая неповрежденная петля тонкой к-ки начала инвагинироваться в другую. После расправления тут же снова инвагинируется. Мало того, на расстоянии около 20см на глазах происходит другая подобная инвагинация. Все прошло после введения новокаина в корень брыжейки.
В доступной литературе подобных сообщений не нашел

Интересное наблюдение. Тоже видел один раз нечто подобное. Производит впечатление! Тогда заинтубировал кишку на всякий случай.

Кстати, если не изменяет память, нечто подобное было описано у Альтшуллера в "Непроходимости кишечника", глава "Инвагинация". Старая книжка, выходные данные не помню.

Приветствую Всех!
Приятно читать дельные посты, коллеги дают хорошие советы, делятся своим опытом по теме...полностью согласен-:нужно дообследовать пациента... вполне не исключается урология--камень мочеточника...
Д-р Barbusse прав- есть случаи, которые запоминаются....
Тут, лет 8-9 назат поступает пациентка 15 лет по ургентности-- лечили дома по рекомендации терапевта, где-то с неделю--- состояние тяжелое-- живот вздут, рвота, температура-- живот перитониальный, из-за напряжения мышц, ничего пропальпировать не возможно--лейкоцитоз выше " крыши"- на снимке уровни и "контурируются" раздутые петли кишечника-- пер ректум " пусто"...
Что тут думать-- клинически--: явный запущенный перитонит с динамической кишечной непроходимостью.... После внутривенной предоперационной подготовки- ургентная операция-:
Лапаратомия- обнаружил большой отрезок некротизированного кишечника уже с
запахом-оказалось, что это тонко- тонко кишечный инвагинат и частично в слепой кишке-- очень осторожными движениями( что б все в руках не развалилось)
удалось " выдоить" инвагинат со слепой кишки( слепая кишка нормальная)-- и
прямо от начала подвздошней кишки весь некротизированный инвагинат
резецировал и наложил илеоцекальный анастамоз-- помыл, задренировал.....
Послеоперационное течение обычное, без осложнений... начала пациенточка
разцветать с каждым днем... молодой организм победил, как и положено... все
благополучно закончилось...
Препарат не рассматривал...уж очень "гнилой"... явно было какое то препятствие(
может дивертикул Меккеля так ивагинировал...), что вызвало такой некроз... да и
сам инвагинат большой ...да и давность заболевания,больше недели.....
Так, что инвагинация у взрослых бывает... и есть причины, вызывающее его...
Тут не редко приходится оперировать ножевые ранения бр.полости...и,
действительно, наблюдал гиперперистальтику с частичной инвагинацией.. есть
мнение, что это из-за травмы... после новокаина кишечник перестает "
бунтоваться"- это как " шок кишечника"-- вообще то есть такое понятия??-- или
скорее,это недостаточная анестезия- несмотря на интубацию...где то прозевали
анестезисты...то же запросто может быть...
С уважением!

Раз пошла такая тема... Давно это было... 1) Курсант военного авиационно-технического училища, ныне уже, конечно, закрытого... Поступил с клиникой острого аппендицита, под м/а Волкович=Дьяконов-McBurney (кому как нравится - вот и новая тема готова:"уважение авторов методов операций, симптомов и синдромов!), отросток - инъецирован, выпот светлый, серозный... ищу Меккеля - два инвагината на расстоянии, приблизительно, 30 и 50 см от илео-цекального угла, кишка жизнеспособна - дезинвагинация, пальпируется "каша какая-то", а дело утром в воскресенье... "Что ел на завтрак?" - "Шрапнель.." ( это перловка:)) - "Понятно!":). Выздоровление. 2) Девчушка 15-ти лет, ростом с 9-10-летнюю. Какие-то боли непонятные - показал шефу (дежурство только началось) -"Хирургии нет, домой!" Через сутки привозят перитонит - лапаротомия, некротизированный инвагинат подвздошной кишки длиной до 20см, резекция, санация, дренирование... Смерть через двое суток, на вскрытии - состоятельность, тимома, причина смерти - смерть...

Капну свою каплю...
Больная 23 лет, боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области... уж больно похож на острый аппендицит, но... боли очень интенсивные...
Взяли на диагностическую лапароскопию, а там инвагинат. Сначала было обрадовался, что девушке повезло, ничего не нужно делать кроме дезинвагинации, но причиной инвагинации явилась опухоль, оказывается...




Инвагинат
это кадр, другого ничего стоющего и понятного не смог подобрать...
кому интересно, может посмотреть ролик вот здесь...
http://files.mail.ru/H0MDI8
в формате mp4 и объем - 33 МБ

Кадр действительно неудачный, но на видео, начиная с отметки 6:10 все отлично видно. Что сделали с опухолью ?

резецировали, наложили ЭЭА по типу "бок в бок"

Без конверсии ?

прошу прощения, что не уточнил! пока техническое обеспечение и навыки недостаточно, поэтому был переход на традиционный способ... имею в виду, что даже попытки лапароскопически наложить анастомоз не было

Нарходжа пишет:

Взяли на диагностическую лапароскопию, а там инвагинат. Сначала было обрадовался, что девушке повезло, ничего не нужно делать кроме дезинвагинации, но причиной инвагинации явилась опухоль, оказывается...

Спасибо за интересное видео! Посмотрел с восхищением. Хирург старой школы давно бы перешёл на лапаротомию, но Вы продолжили и победили (стучу по дереву).

С другой стороны, у меня появились и вопросы:

1) Главный вопрос: известно ли, какая это опухоль? (опухоли тонкой кишки - редкость, а такую вот - я, насколько помню, не видел. Гемангиосаркома? Меланома?)

2) почему-то Ваше фото в URL подписано volvulus (заворот).

3) такой приём дезинвагинации, как вытягивание инвагинированной кишки, не рекомендуется из-за опасности разрыва кишки (победителей не судят, это бесспорно). Обычно дезинвагинация проводится осторожным надавливанием на головку инвагината в направлении, противоположном инвагинации (удерживая наружный цилиндр). Я - не эндохирург, поэтому спрашиваю: существует ли аналогичный приём в эндохирургии?

4) Встречались ли Вы раньше с инвагинацией или это был полный экспромпт?

5) В каком объёме резецировали кишку и брыжейку, искали ли л/у и mts?

Все такие "секретные"... Респ. Науч. Центр... а республика кака?[b]

Приветствую!
Спасибо за видео--то же, с удовольствием посмотрел....
Может, кто "у буржуев" и видел больше на ютюбе, но я вижу дезинвагинацию целиоскопически-впервые....Браво автор....
Дальше я понял, что вы открылись, резецировали кишечник с опухолью, вызвавшую инвашгинат, и, наложили анастомоз....
Удачи Вам и дальше д-р Нарходжа...и, что б с Вашей пациенткой все было -ОК!!!
Ждем Вашего дополнения, что же дала гистология-Гемангиома, доброкачественная, или все же геменгиосаркома?! И что с mts--как спрашивает д-р Вarbusse??
С уважением!

Республиканский Научный Центр экстренной медицинской помощи
г. Ташкент, Республика Узбекистан

dr.Viktor пишет:

Приветствую!
Спасибо за видео--то же, с удовольствием посмотрел....
Может, кто "у буржуев" и видел больше на ютюбе, но я вижу дезинвагинацию целиоскопически-впервые....Браво автор....
Дальше я понял, что вы открылись, резецировали кишечник с опухолью, вызвавшую инвашгинат, и, наложили анастомоз....
Удачи Вам и дальше д-р Нарходжа...и, что б с Вашей пациенткой все было -ОК!!!
Ждем Вашнго дополнения, что же дала гистология-Гемангиома?!
С уважением!

СПАСИБО БОЛЬШОЕ!
Гистология - гемангиома!
Пациентка в добром здравии!

Как тут говорят арабы-: "Хам-ду-ля-ля"=="Слава Богу"--пока я исправлял ошибки технические и дописывал свой пост-:-)))......Вы, уважаемый д-р Нарходжа, уже дали ответ!!!
......Вот, что такое современные технологии!!!
Передайте Вашей больной, что и в Африке--желают ей выздоровления!!!
Ташкент-славный Мировой Город!!!!
Из Ташкента много спецназовцев в медицине трудятся здесь--есть все специальности..и, хирурги в том числе....Мой друг и коллега д-р Икрам трудится тут уже больше меня--очень уважаемый доктор!!!!А какой плов Он готовит...-:-)))!!!

dr.Viktor пишет:

Как тут говорят арабы-: "Хам-ду-ля-ля"=="Слава Богу"--пока я исправлял ошибки технические и дописывал свой пост-:-)))......Вы, уважаемый д-р Нарходжа, уже дали ответ!!!
......Вот, что такое современные технологии!!!
Передайте Вашей больной, что и в Африке--желают ей выздоровления!!!
Ташкент-славный Мировой Город!!!!
Из Ташкента много спецназовцев в медицине трудятся здесь--есть все специальности..и, хирурги в том числе....Мой друг и коллега д-р Икрам трудится тут уже больше меня--очень уважаемый доктор!!!!А какой плов Он готовит...-:-)))!!!

Дядя Витя!
Ал-хамду-лиллях!
Про спецназовцев я не в курсе, но в тех краях был Анвар Фуатович... было время с одним кетменём работали... сейчас точной его локализации не знаю. Был еще и Махмудов, имя вспомнить не могу...
а плов лучше всего готовится в Средней Азии! потому что все же рис от риса, масло от масла, морковь от моркови заметно отличаются...

попробую ответить на вопросы:
1) Опухоль - гемангиома
2) Вольвулюс - это мой английский такой своеобразный... попробую исправиться... а как будет инвагинация на английском?
3) Про прием дезинвагинации: в первую очередь лично я оцениваю состояние стенки кишки и если стенка не вызывает доверия, то - лапаротомия. Когда стенка кишки как на данном видео, много дум не думаем: тянем за "здоровые" участки мягким инструментом и следим за податливостью... если тракция эффективна, а это нормально ощущается, когда инструментом тянешь, то продолжаем тракцию... про другие приемы я не в курсе, но у детей мы еще помогаем нагнетанием воздуха в толстую кишку.
4) у нас инвагинации давно не новость: каждый из нас уже неоднократно дезинвагинировал, все случаи удачны, только в одном случае была повторная инвагинация у ребенка и судьбу ребенка детские хирурги сами решили...
5) резецировали кишку экономно: никаких лимфоузлов, никаких признаков за злокачественность, никаких признаков глубокого нарушения питания стенки тонкой кишки... резецировали около 25 см, было близко к илеоцекальному углу и поэтому чуток обошлись экономно...
Девушка в добром здравии по сей день!

Spasibo за ответы!

Если эта инвагинация - для Вас не первая, тогда Ваша тактика оправдана. Опыт в инвагинациях - это большая редкость во взрослой хирургии (говорят, в тропической Африке их много из-за преобладания растительной пищи в рационе и, следовательно, фитобезоары, завороты и инвагинации, зато нет ЖКБ и рака толстой кишки).

Насколько я понял, у Вас там детская и взрослая хирургия вместе. Это непросто, но значительно облегчает жизнь взрослым больным с инвагинациями.

Инвагинация по-английски называется сложным словом intussusception, которое проще сказать, чем написать. Читается "интасэсэпшн".

Кстати, в мировой литературе на сей момент существует всего 7 журнальных статей с описанием лапароскопического лечения инвагинации у взрослых (на русском - ни одной).

Советую - публикуйте клиническое наблюдение. Тем более, у Вас видео, с которого можно нарезать кадры.