Случай из практики районного хирурга.
Ребенок 3 года, заболел остро: жалобы на лихорадку до 37С, болезненное мочеиспускание. Обратились на прием в поликлинику, осмотрен хирургом, педиатром.
Выставлен диагноз: острый пиелонефрит. Назначено лечение, обследование: ОАК, ОАМ, явка на следующий день.
На следующий день динамика отрицательная: лейкоцитоз: до 24х10/9л, кровь в общем воспалительная, ОАМ - ейкоцитурия, протеинурия и т.д.
Температура до 38, боли в животе в правой подвздошной области, правой поясничной. Состояние тяжелое. При осмотре живот напряжен, резко болезненный вправой подвздошной области, симптома раздражения брюшины положительный.
УЗИ ОБП- жидкостное образование правой половине живота, распологающася за брюшинно, около правой почки, направляющееся в малый таз. Ставят абсцесс?.
В неотложном порядке госпитализирует в х/о с диагнозом: острый аппендицит, абсцесс забрюшинного пространства справа. Сепсис.
Неотложная операция: диагностическая лапаротомия, ревизия брюшной полости.
На операции вторичный катаральный аппендицит, кистозное объемное образование правой половины живота распологающееся забрюшинно, жидкостное.
Пунктируем-содержимое сос ветлой жидкостью и гноем. Берем посев.
Объем жидкости-360мл с гноем.
Решаем задринировать и выполнить по типу цистостомии.
Проверяем на сообщение с мочевым пузырем - без результатно(вводили зеленку в мочевой пузырь)
Через контраппертуру выводим трубки вправую подвздошную область.
Выполняем типичную аппендэктомию, дренируем брюшную полость, уходим.
Санавиацией вывозим на следующий день в окружную больницу
Обследован ребенок, сразу взят на операцию.
Диагноз: удвоение правой почки удвоение мочеточника, мегалоуретер.
Выполнена частичная резекция правой почки, удален дренированный нами мочеточник.
Прошу дать оценку нашим действиям. Какие ошибки присутствуют с точки зрения урологов, что правильнее нужно было делать в данной ситуации?

изначально были симптомы острого гнойного правостороннего пиелонефрита. лапаротомия была явно излишней

Если действительно были четкие перитонеальные симптомы, тогда наверное Вас обвинить не в чем. Имея данные ГПУ (глаз, палец, ухо) + УЗИ картину, шли на деструктивный аппендицит с перитонитом по неотложным показаниям. Выполнять внутривенную выделительную урографию в условиях перитонита наверное не стоит. Только теперь уже понятно, что симптомы были - перитонизма, видимо за счет большого забрюшинного абсцесса; значит, все-таки перитонеальные симптомы "не четкие"?!. Была бы возможность выполнить КТ, конечно это могло бы поменять тактику и избежать напрасной лапаротомии. Мне кажется, войдя в живот и увидев, что перитонита нет, после так сказать санационной аппендэктомии, дренировать абсцесс надо было забрюшинно, без нарушения целостности париетальной брюшины. Кстати, так и не понял а зачем цистостомия?

Андрей_1978 пишет:

Если действительно были четкие перитонеальные симптомы, тогда наверное Вас обвинить не в чем. Имея данные ГПУ (глаз, палец, ухо) + УЗИ картину, шли на деструктивный аппендицит с перитонитом по неотложным показаниям. Выполнять внутривенную выделительную урографию в условиях перитонита наверное не стоит. Только теперь уже понятно, что симптомы были - перитонизма, видимо за счет большого забрюшинного абсцесса; значит, все-таки перитонеальные симптомы "не четкие"?!. Была бы возможность выполнить КТ, конечно это могло бы поменять тактику и избежать напрасной лапаротомии. Мне кажется, войдя в живот и увидев, что перитонита нет, после так сказать санационной аппендэктомии, дренировать абсцесс надо было забрюшинно, без нарушения целостности париетальной брюшины. Кстати, так и не понял а зачем цистостомия?

Нет я просто не правильно выразился, я выполнил дренирование данного образования и подшил к передней брюшной стенки, получилось по типу "стомы"

врачъ пишет:

изначально были симптомы острого гнойного правостороннего пиелонефрита. лапаротомия была явно излишней

Если бы не было лапаротомии, аппендицит был оставили.

Оставили бы неизмененный апендикс

врачъ пишет:

изначально были симптомы острого гнойного правостороннего пиелонефрита. лапаротомия была явно излишней

Не согласен категорически, если не было возможности транспортировать ребенка в специализированный центр лапаротомия была абсолютно оправдана. Там легко мог оказаться аппендицит. Насчет аппендэктомии - думаю в данном случае это несущественно, ни оставление, ни удаление нельзя считать ошибкой. Насчет урологичеких дел - пусть выскажутся урологи, но мне кажется в незнакомой сфере минимальное вмешательство ( дренирование ) было правильным.

Симптомы при поступлении - дизурия, лихорадка, изменения в моче четко указывали на наличие у пациента мочевой инфекции. Первоначальный диагноз "пиелонефрит" был очевиден. Вероятно, в дальнейшем, после ухудшения состояния ребенка и развитии сепсиса симптомы пиелонефрита отошли на второй план. Но наличие объемного жидкостного образования в забрюшинном пространстве, должно было навести Вас на мысль о возможной врожденной патологии мочевых путей (гидронефроз, уретерогидронефроз). В нашей клинике мы обычно ограничиваемся наложением перкутанной нефростомы или уретерокутанеостомы. При прогресировании

при прогрессировании процесса - декапсуляция, резекция, нефрэктомия.

Уверен, что большого греха хирурги не совершили. Никто не отменил древнего канона - " ubi pus ibi evacua ". Хирурги, хотя и очень необычно, сдренировали пионефроз части удвоенной почки, что хорошо. Говорить о перкутанной нефростоме на ургентном дежурстве в ЦРБ, конечно можно, но давайте будем реалистами. Можно подумать, что каждый врач- уролог областной детской клинической больницы владеет сим методом, тем более у 3- летнего ребенка, ну а в каждой ЦРБ лежат в огромном количестве детские наборы для перкутанки. А вот спеца по УЗИ "мягко" пожурить стоит, такую патологию не позволительно пропускать.

Владеют почти все, эта процедура технически несложна и может быть проведена даже новорожденному ребенку. В остальном я с Вами согласен. В реалиях обычной ЦРБ это неосуществимо. Уважаемый ДмитрийЧ поинтересовался мнением урологов, это один из вариантов.

Согласна с youry, самое главное было выполнено - дренирование гнойника. К сожалению, ситуацию изначально мог поменять только врач УЗИ - поставить топический диагноз абсцесса. А клинически, при нахождении отростка в малом тазу, симптомы схожи. Считаю, что при данных обстоятельствах тактика верная.

Doctor Druginin пишет:

Владеют почти все, эта процедура технически несложна и может быть проведена даже новорожденному ребенку. В остальном я с Вами согласен. В реалиях обычной ЦРБ это неосуществимо. Уважаемый ДмитрийЧ поинтересовался мнением урологов, это один из вариантов.

Я планировал выполнение за брюшинного доступа, мы с начмедом обсуждали такую тактику. Учитывая 3-х летний возраст, невозможность исключения аппендикулярного абсцесса расположенного забрюшинно пришли к выводу о необходимости лапаротомии.
При ревизии вторично измененный отросток, то был, и начиналась флегмона у верхушки.
Если бы ушли через, пусть даже, нефростому пункционную, пропустили бы аппендицит.
Единственное думаю, что при ревизии нужно было дренировать вне брюшинно.
Вообще хотелось бы научиться перкутанной нефростоме, главный идет на встречу,"проученный уролог" есть(хотя сейчас в отпуске, так же общий хирург наш) так что есть о чем задуматься.
Есть куда стремиться.

Согласна с "Doctor Druginin, если бы диагноз установили до операции, урологи наложили бы нефростому или уретеростому, при отсутствии функции через какое=то время - выполнили бы геминефроуретерэктомию. В плане ошибок - При УЗИ до операции не увидели удвоенную почку, но это не удивительно, если больница взрослая.
В Ваших условиях Вы все правильно сделали, удвоенная половина видимо была изначально с резко сниженной функцией, был уретерогидронефроз, и жить ей оставалось недолго. Если оставшуюся половину не задели, ребенок будет здоров.

Флегмона у верхушки? Вы это серьезно? Давайте будем откровенны: Вы сделали все возможное в этой ситуации и даже больше. Но острого аппендицита здесь небыло.

когда хирурги начинают обсуждать степень воспаленности отростков, это напоминает как рыбаки обсуждают размеры улова.

А зачем копья ломать? Заключение патогистолога по отростку в студию, плииз!

Сам работал хирургом в ЦРБ и поступил бы точно так же, но переквалифицировав в уролога, пунктировать забрюшинное пространство, а тем более дренировать через брюшную стенку не стал бы.
По поводу УЗИ, чем не довольны?

А нельзя ли снимок УЗИ в студию? Интересно посмотреть. А кровь тоже посеяли? Сепсис подтвердился?

[quote="switch191"]Сам работал хирургом в ЦРБ и поступил бы точно так же, но переквалифицировав в уролога, пунктировать забрюшинное пространство, а тем более дренировать через брюшную стенку не стал бы.
А тем , что УЗД показало! Не диагностирована аномалия развития почки с уретерогидронефрозом! А ошибочно указано на абсцес.

Ну полного описания УЗИ врач не предоставил, хотя бы описание самой почки, а я надеюсь про явления гидронефроза там наверно описано

Высшая категория по урологии( стаж с 1996г), хирургии( стаж с 1993г).
Уважаемый коллега!
Более неграмотного и опасного подхода к данной ситуации не встречал.
У Вас есть все небходимые данные( клиника. лаб. данные. УЗИ) для того. чтобы направить ребенка в областную больницу, в крайнем случае- консультировать по телефону с санавиацией.
Наверняка по УЗИ дано- " жидкостное забрюшинное образование". Простите меня, на кой ... полезли в брюхо?
В данной ситуации- все показания на перевод ребенка в урол. отд-е обл. б-цы.
Очень часто у детей аномалии развития манифестируют острой ситуацией. Если ребенок выжил, Вам повезло. У нас за такие дела- крутые меры.
Я -уролог, работаю тоже в районной больнице, оперирую и почки, и мочеточники, и гидронефрозы, но в данной ситуации ни за что бы не полез оперировать.
Коллега! На будущее- никогда не берите на себя всю ответственность за больного в спорной ситуации, особенно- что касается ребенка. Разделите ответственность с вышестоящими коллегами.
С Новым годом!

Косарев Олег Вячеславович пишет:

Высшая категория по урологии( стаж с 1996г), хирургии( стаж с 1993г).
Уважаемый коллега!
Более неграмотного и опасного подхода к данной ситуации не встречал.
У Вас есть все небходимые данные( клиника. лаб. данные. УЗИ) для того. чтобы направить ребенка в областную больницу, в крайнем случае- консультировать по телефону с санавиацией.
Наверняка по УЗИ дано- " жидкостное забрюшинное образование". Простите меня, на кой ... полезли в брюхо?
В данной ситуации- все показания на перевод ребенка в урол. отд-е обл. б-цы.
Очень часто у детей аномалии развития манифестируют острой ситуацией. Если ребенок выжил, Вам повезло. У нас за такие дела- крутые меры.
Я -уролог, работаю тоже в районной больнице, оперирую и почки, и мочеточники, и гидронефрозы, но в данной ситуации ни за что бы не полез оперировать.
Коллега! На будущее- никогда не берите на себя всю ответственность за больного в спорной ситуации, особенно- что касается ребенка. Разделите ответственность с вышестоящими коллегами.
С Новым годом!

Я вроде постарался все написать, что касается перевода.
Повторюсь.
1)В нашей транспортной ситуации мне не позволяет вывезти тяжелого ребенка даже через день;
2)я к сожалению сейчас в коротком отпуске, позже предоставлю всю полную информацию по УЗИ
3)я не брал сразу на себя полную ответственность(было обсуждение с начмедом о тактике)
4)была интраоперационная консультация с главным хирургом округа по тактике:
решено пунктирование образования и его дренирование, при стабилизации состояния перевод в окружную больницу.
Судьба ребенка: на следующий день наземные службы дали добро на вылет вертолета(что для нас очень удачно получилось), ребенок переведен в окружную больницу, оперирован урологами после до обследования(подтверждено полное удвоение почки + мегалоуретер)
объем операции: частичная резекция почки с удалением мегалоуретера.
Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.
Результат по гистологии о червеобразном отростке и почке предоставлю позже.
Мне было бы полезно узнать ваше тактическое решение в данной ситуации:
1. вывезти - это и так ясно.
2. объем лечения(антибиотики, инфузионная терапия)?
3. пошли бы вы на лапаротомию, если не исключен острый живот?
4. какое бы вы тактическое решение приняли, если зашли в живот?

По поводу лапаротомии бабка надвое сказала, если аппендицит там катаральный, то получается, что можно было бы и обойтись пока. Если же гангренозный, даже вторично - получили бы от областных коллег и начальства за то, что полезли в урологию, а своего не сделали. Теоретически, я бы вначале пошла куда указала УЗД, на ревизию/дренирование забрюшинного пространства. В этом возрасте у детей почти любая патология рядом с животом будет выглядеть симтоматически как острый живот. Я уже писала в теме про инвагинацию, что любую боль маленький ребёнок указывает как эпигатральную, со всеми вытекающими. В этих случаях нужно ориентироваться не на симпоматику, а на инструментальные и лабораторные исследование. Инфузионная терапия, конечно же, покрытия 2 типами АБ (грамм+ и грамм-) и в областную. Следом за пациентом - результаты посевов крови, результаты кистозного содержимого (посев, лаб. исследование и если сеть возможность - гистология).

Уважаемый ДмитрийЧ! Очень рад, что ситуация разрешилась благополучно, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, а это самое главное. И думаю, что дрени-рование пионефроза - первый шаг к выздоровлению. Ребенок поступил в септическом состоянии, времени для принятия решения было мало и, если бы Вы не сдренировали пионефроз, протекание сепсиса могло закончится печально. Вопрос об аппендиксе оставлю на суд спецов, но что бы они говорили, если бы прогрессирование процесса в оставленном отростке привело к усугублению состояния ребенка? Теоретизировать всегда легче, чем принимать ответственное решение.
Кстати, об ответственности. Тут в форуме рекомендуют разделять ее с "вышестоящими"..
Весьма спорное утверждение. Вот Вы посоветовались с начмедом- хирургом, это уменьшило бы Вашу ответственность перед прокурором в случае печального исхода? Думаю нет. У нас исторически так сложилось, что мы рассчитываем переложить ответственность на "вышестоящих" или консилиум. О последнем мой Учитель, блестящий хирург- уролог, любил повторять: " Хочешь окончательно запутать ситуацию - созывай консилиум". Вы приняли в обсуждаемом случае всю ответственность на себя и оказались правы. Успехов Вам в Новом году!