Первое сообщение в теме :

Случай из практики районного хирурга.
Ребенок 3 года, заболел остро: жалобы на лихорадку до 37С, болезненное мочеиспускание. Обратились на прием в поликлинику, осмотрен хирургом, педиатром.
Выставлен диагноз: острый пиелонефрит. Назначено лечение, обследование: ОАК, ОАМ, явка на следующий день.
На следующий день динамика отрицательная: лейкоцитоз: до 24х10/9л, кровь в общем воспалительная, ОАМ - ейкоцитурия, протеинурия и т.д.
Температура до 38, боли в животе в правой подвздошной области, правой поясничной. Состояние тяжелое. При осмотре живот напряжен, резко болезненный вправой подвздошной области, симптома раздражения брюшины положительный.
УЗИ ОБП- жидкостное образование правой половине живота, распологающася за брюшинно, около правой почки, направляющееся в малый таз. Ставят абсцесс?.
В неотложном порядке госпитализирует в х/о с диагнозом: острый аппендицит, абсцесс забрюшинного пространства справа. Сепсис.
Неотложная операция: диагностическая лапаротомия, ревизия брюшной полости.
На операции вторичный катаральный аппендицит, кистозное объемное образование правой половины живота распологающееся забрюшинно, жидкостное.
Пунктируем-содержимое сос ветлой жидкостью и гноем. Берем посев.
Объем жидкости-360мл с гноем.
Решаем задринировать и выполнить по типу цистостомии.
Проверяем на сообщение с мочевым пузырем - без результатно(вводили зеленку в мочевой пузырь)
Через контраппертуру выводим трубки вправую подвздошную область.
Выполняем типичную аппендэктомию, дренируем брюшную полость, уходим.
Санавиацией вывозим на следующий день в окружную больницу
Обследован ребенок, сразу взят на операцию.
Диагноз: удвоение правой почки удвоение мочеточника, мегалоуретер.
Выполнена частичная резекция правой почки, удален дренированный нами мочеточник.
Прошу дать оценку нашим действиям. Какие ошибки присутствуют с точки зрения урологов, что правильнее нужно было делать в данной ситуации?

Косарев Олег Вячеславович пишет:

Высшая категория по урологии( стаж с 1996г), хирургии( стаж с 1993г).
Уважаемый коллега!
Более неграмотного и опасного подхода к данной ситуации не встречал.
У Вас есть все небходимые данные( клиника. лаб. данные. УЗИ) для того. чтобы направить ребенка в областную больницу, в крайнем случае- консультировать по телефону с санавиацией.
Наверняка по УЗИ дано- " жидкостное забрюшинное образование". Простите меня, на кой ... полезли в брюхо?
В данной ситуации- все показания на перевод ребенка в урол. отд-е обл. б-цы.
Очень часто у детей аномалии развития манифестируют острой ситуацией. Если ребенок выжил, Вам повезло. У нас за такие дела- крутые меры.
Я -уролог, работаю тоже в районной больнице, оперирую и почки, и мочеточники, и гидронефрозы, но в данной ситуации ни за что бы не полез оперировать.
Коллега! На будущее- никогда не берите на себя всю ответственность за больного в спорной ситуации, особенно- что касается ребенка. Разделите ответственность с вышестоящими коллегами.
С Новым годом!

Забрюшинное образование действительно показание к доступу в забрюшинное пространство, но никак не лапаротомии. Аппендицит притянут за уши.
удвоение почки не так часто дает мегалоуретер, к тому же я так и не понял было ли повреждение стенки мочеточника, мочевой затек или еще что-то.. Но процесс был долгим и затянутым, вина родителей что не обращали внимание на симптомы долгое время, дотянули до ж...пы.
Хирурги пусть и хр...во, но дренировали гнойное образование, претензий нет, но лезть в брюшину и пускать туда забрюшинный гной не надо было. Хорошо что хорошо заканчивается.
Узист указал четко место образования, претензий нет.
Конечно же хорошо тем районам, у кого есть грамотный уролог, там таких ситуаций не возникает (хотя не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!!!)

Не понимаю почему аппендицит притянут за уши - локальная боль, раздражение брюшины, лейкоцитоз. Если бы кто-то до операции с уверенностью 100% сказал что там нет аппендицита - я бы его считал мягко говоря самоуверенным дураком.

А раз аппендицит исключить нельзя, значит надо оперировать. В пункции со стороны брюшной полости тоже ничего страшного не вижу. А само дренирование неплохо было бы нарисовать.

Вопрос коллеге doctor2410. А какие преимущества дренирования через забрюшинное пространство? И где сказано, что в брюшную полость "пустили .. забрюшинный гной"?
Мы иногда находимся в плену канонов, которые ничем не подтверждены. Помню изречение одного опытного хирурга, что в брюшную полость и плюнуть можно без последствий, а вот в забрюшинное - не дай Бог. И в этом что-то есть.

Призываю коллег почитать анатомо-физиологические особенности детей и помнить, что пациенту три года. Живот до возраста 10 лет тема очень деликатная, брыжейка не развита, разлитой перитонит обеспечен при ЛЮБОМ воспалении. Доктор Юрий, в данном клиническом случае речь о гнойном содержимом в забрюшинном пространстве, так что туда уже, извините за образность, не только плюнуть можно. Случай очень полезный для тех, у кого в компетенции маленькие пациенты. Советую тщательно изучить, никто не застрахован от подобного пациента. Целесообразность лапаротомии покажет анатомо-патологическое заключение. Но! Автор темы работает на острове, больших возможностей у него нет, что пациента вывезли на следующий день в областную - просто повезло. Давайте представим: зима, нелётные условия, пациент задерживается в ЦРБ на неделю. Вся отвественность ложится на оперативного хирурга и его команду. Первая угроза, забрюшинный абсцесс - дренирован, вторая, аппендицит - удалён. Главную задачу коллега выполнил. Раз ребёнок прооперирован вторично и выписан - в обласную от поступил стабилизированным. Так что на тактику коллеги нарекать грех. Вопрос был как бы другие поступили в подобной ситуации.

Коллега Tesora! А о каком забрюшинном абсцессе Вы говорите? У ребенка был инфицированный уретерогидронефроз части удвоенной почки, а это несколько иное чем забрюшинный абсцесс. Ваш вопрос о том как бы другие поступили в ситуации Дмитрия мне тоже очень интересен, только необходимо принять во внимание все обстоятельства ( ЦРБ на Ямале, зима, отсутствие санавиации в нужное время, не очень квалифицированный спец по УЗ- диагностике, нет уролога и т.д.), а то рассуждать с позиций облбольниц и НИИурологии очень легко и понятно.

Я, конечно, извиняюсь, но абсцесс это ограниченное гнойное воспаление тканей. Нарыв, проще говоря. А что там уже было причиной абсцедировния, (уретерогидронефроз в данном случае), киста, тупая травма, сепсис, тромбоз и т.д. - не суть важно.

Я всегда считал, что забрюшинный абсцесс - это процесс локализированный в забрюшинном пространстве, а не в почке. Он может исходить из почки,да и не только, но непременно распространяться по забрюшинному пространству. А в даном конкретном случае топикстартер не упоминает об подобном явлении, а четко указывает, что в ходе операции дренирован измененный мочеточник. Да и в диагнозе окружной больницы ничего не упомянуто об забрюшинном абсцессе, а четко указано: удвоение правой почки, удвоение мочеточника, мегалоуретер.

Я плохой оппонент, когда касается переливаний из пустого в порожнее. Считать это хорошо, но может поделитесьчто бы Вы сделали на месте коллеги?

Коллега! Если для Вас определение четких дефиниций - переливание из пустого в порожнее, то очевидно пора остановится. А свое отношение к лечебной тактике я уже высказал, добавить нечего.

Доктор Юрий, я, похоже, не в состоянии правильно изложить мысли. Абсцесс, находящийся забрюшинно был дненирован трансабоминально. Говорили об этом, а не где именно находился тот абсцесс, в почке, в мышце, межфасциально и т.д. Это всё ерунда. Не потому что ситуация плёвая, а потому что говорим о тактике хирурга, и ни о чём другом. Спорной точкой стал именно доступ, а не точная локализация абсцесса. Почему называю абсцессом, а не определяю правильно, как Вы того добиваетесь. Потому что коллега шёл на абсцесс ?, на месте увидел "кистозное образование", гидронефроз был выставлен в областной, так что давайте про него просто не будем. УЗИ дало забрюшинный абсцесс, ничего другого нам не известно, не надо начинать лечить с заключительго диагноза. Я читала Ваш первый пост, Вы просто оценили тактику коллеги. Хирург сделал как описал, а как бы поступил уролог в таких же условиях? Надеюсь, изъяснилась понятно.

kpripper пишет:

Не понимаю почему аппендицит притянут за уши - локальная боль, раздражение брюшины, лейкоцитоз. Если бы кто-то до операции с уверенностью 100% сказал что там нет аппендицита - я бы его считал мягко говоря самоуверенным дураком.

А раз аппендицит исключить нельзя, значит надо оперировать. В пункции со стороны брюшной полости тоже ничего страшного не вижу. А само дренирование неплохо было бы нарисовать.

Локальная боль у ребенка 3 лет- вздор. Лейкоцитоз- это не аппендицит, а воспалительная реакция в организме. Раздражение брюшины- не комментирую, пускай детские хирурги об этом говорят. На узи выпота в бр полость нет, есть забрюшинное образование. Сколько аргументов за аппендицит???
Узит наверное 99 % давал что проблема вне брюшной полости, иначе заключение было бы другое, и дураком его называть оснований нет

youri пишет:

Вопрос коллеге doctor2410. А какие преимущества дренирования через забрюшинное пространство? И где сказано, что в брюшную полость "пустили .. забрюшинный гной"?
Мы иногда находимся в плену канонов, которые ничем не подтверждены. Помню изречение одного опытного хирурга, что в брюшную полость и плюнуть можно без последствий, а вот в забрюшинное - не дай Бог. И в этом что-то есть.

Специалист по брюшной полости пусть туда хоть кал слоями укладывает, но я еще ни разу не слышал о доступе к аппендиксу через забрюшинное пространство. Зачем лишние сложности?
По сути. Хирурги исполнили аппендектомию, по ходу поняв что причина тяжелого состояния ребенка не аппендицит, и пошли дальше . Дренировали какую-то гадость забрюшинно- 5+!. Этапировали больного к спецам. Повторюсь- как к хирургам- претензий нет.

Коллега doctor2410! Я не совсем понял ваш тезис о доступе к аппендиксу через забрюшинное пространство. Кто-то в форуме такое предлагал? Я же задал Вам два конкретных вопроса:"А какие преимущества дренирования через забрюшинное пространство? И где сказано, что в брюшную полость "пустили .. забрюшинный гной"?"

doctor2410 пишет:

kpripper пишет:

Не понимаю почему аппендицит притянут за уши - локальная боль, раздражение брюшины, лейкоцитоз. Если бы кто-то до операции с уверенностью 100% сказал что там нет аппендицита - я бы его считал мягко говоря самоуверенным дураком.

А раз аппендицит исключить нельзя, значит надо оперировать. В пункции со стороны брюшной полости тоже ничего страшного не вижу. А само дренирование неплохо было бы нарисовать.

Локальная боль у ребенка 3 лет- вздор. Лейкоцитоз- это не аппендицит, а воспалительная реакция в организме. Раздражение брюшины- не комментирую, пускай детские хирурги об этом говорят. На узи выпота в бр полость нет, есть забрюшинное образование. Сколько аргументов за аппендицит???
Узит наверное 99 % давал что проблема вне брюшной полости, иначе заключение было бы другое, и дураком его называть оснований нет

Я тобі дам "вздор" Може хірурги більше бачили дітей з апендицитом ? Навіть в 3 роки.

kpripper пишет:

doctor2410 пишет:

kpripper пишет:

Не понимаю почему аппендицит притянут за уши - локальная боль, раздражение брюшины, лейкоцитоз. Если бы кто-то до операции с уверенностью 100% сказал что там нет аппендицита - я бы его считал мягко говоря самоуверенным дураком.

А раз аппендицит исключить нельзя, значит надо оперировать. В пункции со стороны брюшной полости тоже ничего страшного не вижу. А само дренирование неплохо было бы нарисовать.

Локальная боль у ребенка 3 лет- вздор. Лейкоцитоз- это не аппендицит, а воспалительная реакция в организме. Раздражение брюшины- не комментирую, пускай детские хирурги об этом говорят. На узи выпота в бр полость нет, есть забрюшинное образование. Сколько аргументов за аппендицит???
Узит наверное 99 % давал что проблема вне брюшной полости, иначе заключение было бы другое, и дураком его называть оснований нет

Я тобі дам "вздор" Може хірурги більше бачили дітей з апендицитом ? Навіть в 3 роки.

не дави авторитетом , хірурги якраз в цьому випадку і помилились, хоч і бачили багато
ХРИСТОС НАРОДИВСЯ!!!

youri пишет:

Коллега doctor2410! Я не совсем понял ваш тезис о доступе к аппендиксу через забрюшинное пространство. Кто-то в форуме такое предлагал? Я же задал Вам два конкретных вопроса:"А какие преимущества дренирования через забрюшинное пространство? И где сказано, что в брюшную полость "пустили .. забрюшинный гной"?"

1 преимущество в том, что патологическое образование находится в забрюшинном пространстве, значит доступ нужно делать в забрюшинное пространство. По-моему яснее некуда.
2. доступ делали через брюшную полость, тудой же вывели забрюшинный гной. Может и не сказано, но по ходу не сказано что не пустили, просто логически допустил что данный вариант более чем вероятен

Вы не поняли мой тезис? Раз удобнее дренировать забрюшинное пространство через живот, логично допустить, что аппендектомию легче сделать через доступ Федорова

doctor2410 пишет:

kpripper пишет:

doctor2410 пишет:

kpripper пишет:

Не понимаю почему аппендицит притянут за уши - локальная боль, раздражение брюшины, лейкоцитоз. Если бы кто-то до операции с уверенностью 100% сказал что там нет аппендицита - я бы его считал мягко говоря самоуверенным дураком.

А раз аппендицит исключить нельзя, значит надо оперировать. В пункции со стороны брюшной полости тоже ничего страшного не вижу. А само дренирование неплохо было бы нарисовать.

Локальная боль у ребенка 3 лет- вздор. Лейкоцитоз- это не аппендицит, а воспалительная реакция в организме. Раздражение брюшины- не комментирую, пускай детские хирурги об этом говорят. На узи выпота в бр полость нет, есть забрюшинное образование. Сколько аргументов за аппендицит???
Узит наверное 99 % давал что проблема вне брюшной полости, иначе заключение было бы другое, и дураком его называть оснований нет

Я тобі дам "вздор" Може хірурги більше бачили дітей з апендицитом ? Навіть в 3 роки.

не дави авторитетом , хірурги якраз в цьому випадку і помилились, хоч і бачили багато
ХРИСТОС НАРОДИВСЯ!!!

Славімо його ! Хірурги помилились з д-зом, але не в тактиці !

kpripper пишет:

doctor2410 пишет:

kpripper пишет:

doctor2410 пишет:

kpripper пишет:

Не понимаю почему аппендицит притянут за уши - локальная боль, раздражение брюшины, лейкоцитоз. Если бы кто-то до операции с уверенностью 100% сказал что там нет аппендицита - я бы его считал мягко говоря самоуверенным дураком.

А раз аппендицит исключить нельзя, значит надо оперировать. В пункции со стороны брюшной полости тоже ничего страшного не вижу. А само дренирование неплохо было бы нарисовать.

Локальная боль у ребенка 3 лет- вздор. Лейкоцитоз- это не аппендицит, а воспалительная реакция в организме. Раздражение брюшины- не комментирую, пускай детские хирурги об этом говорят. На узи выпота в бр полость нет, есть забрюшинное образование. Сколько аргументов за аппендицит???
Узит наверное 99 % давал что проблема вне брюшной полости, иначе заключение было бы другое, и дураком его называть оснований нет

Я тобі дам "вздор" Може хірурги більше бачили дітей з апендицитом ? Навіть в 3 роки.

не дави авторитетом , хірурги якраз в цьому випадку і помилились, хоч і бачили багато
ХРИСТОС НАРОДИВСЯ!!!

Славімо його ! Хірурги помилились з д-зом, але не в тактиці !

я цього ніколи не заперечував!!! Передивись коменти, переконаєшся...

Может с опозданием, но все же.
Нет опыта с детством, но мыслю логически.
Исходя из клиники и данных УЗИ на первое место выходит жидкостная полость с гноем забрюшинно. Другое дело, инфицированный мегалоуретер у дитя 3 лет видимо чудом не прорвался в брюхо.

Изначально напрашивается забрюшинный доступ, НО если клиническая картина сепсиса, не позволяющая исключить патологию органов брюшной полости, считаю что нужно открывать и брюхо, ну, а там уж, ревизия и что нашли, то дренировали или унесли.

Хорошо рассуждать о инфицированных гидронефрозах и тактике при наличии комплексного обследования, позволяющего поставить точный диагноз /абсцесс не абсцесс, киста не киста, инфицированный гидронефроз или что там еще/, а не с помощью узиста по дежурству.

Считаю, что тактика в ваших условиях была выбрана верно, потому что мегалоуретер дренирован - брюшная полость ревизована, не знаю, притянут ли за уши аппендюк, покажет гистология. Не забывайте о том, что полный объем пособия в данном случае, ГЕМИНЕФРОУРЕТЕРЭКТОМИЯ, что в условиях сепсиса и недренированного мегалоуретера в разы увеличивает летальность.

Поэтому этапно Вы сделали все верно, искренне рад, что ребенок выжил.