Есть чего-нибудь нетипичного или атипичного - давайте поделимся.

АНГИОЛЕЙОМИОМА
Случай интересен тем, что клиническая манифестация была рецидивными профузными ЖКК (в т. ч. и в стационаре). ЭФЭГДС и ЭФКС не информативны. Показанием к операции (диагностическая лапаротомия) послужил "рецидив в стационаре". Интраоперационный снимок:



Локализация опухоли - терминальный отдел тощей кишки. На фото в отводящем отделе кишки визуализируется кровь, приводящий отдел без особенностей; также видно "основной сосуд" идущий от основания опухоли к корню брыжейки; руки оперирующего хирурга - две шт.
Оперативный прием - сегментарная резекция. Исход заболевания - клиническое выздоровление.

Поздравляю в активной тактикой !

Полагаю, гистологически зло исключили?

Это на зло непохоже .

Патогистология диагноз подтвердила. Со "злом" в пределах тонкой кишки встречался только раз - описывал ангиолейомиосаркому ("гандбольный мяч"); диффузный карциноид ДПК - случайная находка после Б-ІІ на в счет.

когда то давно был случай (лет 8 назад), оставила молодого парня на столе.. парень поступил в клинику с картиной ЖКК, явного источника не видели, но в анамнезе оперирован по поводу панкреонекроза. По дежурству его хирурги соперировали по рецидиву - дуоденотомия, прошивание язвы по задней стенке. Я так радовалась, что он не у меня рецидивнул - понятно, что после операции по поводу панкреонекроза - там все запаяно было... Через день он все-таки снова рецидивнул, и все-таки у меня...Профузное кровотечение, эндоскописты ничего не видят на фоне профуз.кровотечения, взяли в операционную, остановился на релапаротомии. На секции - панкреато-дуоденальный свищ после перенесенного панкреонекроза с кровотечением. Года три назад был подобный случай, тоже после панкреонекроза - сделали ангиографию на высоте кровотечения, верифицировали источник - веточка гастродуоденальной или панкреоатодуоденальной артерии (уже не важно, да и не суть), эмболизировали и все Ок...пациент выписался и пошел дальше бухать..

gulmira пишет:

когда то давно был случай (лет 8 назад), оставила молодого парня на столе.. парень поступил в клинику с картиной ЖКК, явного источника не видели, но в анамнезе оперирован по поводу панкреонекроза. По дежурству его хирурги соперировали по рецидиву - дуоденотомия, прошивание язвы по задней стенке. Я так радовалась, что он не у меня рецидивнул - понятно, что после операции по поводу панкреонекроза - там все запаяно было... Через день он все-таки снова рецидивнул, и все-таки у меня...Профузное кровотечение, эндоскописты ничего не видят на фоне профуз.кровотечения, взяли в операционную, остановился на релапаротомии. На секции - панкреато-дуоденальный свищ после перенесенного панкреонекроза с кровотечением. Года три назад был подобный случай, тоже после панкреонекроза - сделали ангиографию на высоте кровотечения, верифицировали источник - веточка гастродуоденальной или панкреоатодуоденальной артерии (уже не важно, да и не суть), эмболизировали и все Ок...пациент выписался и пошел дальше бухать..

А шо творить в ЦРЛ...За эмболизацию всегда радостно. Но основная масса болящих живёт на земле...

нужно продвигать/ратовать/просить/требовать, ну или еще как-нибуль, съездить, например, поучиться эндоваскулярной хирургии, получить сертификать рентген-хирурга и выклянчить оборудование ... когда-то лапароскопическая хирургия тоже была чем-то недосягаемым, а сейчас почти в каждой уважающей себя районной больнице есть стойка - было бы желание...понятно, что дорого и т.п.
Ну если совсем ничего нет, можно не дожидаясь рецидива переправить такого больного туда, где такую помошь ему окажуть...самое главное ЗНАТЬ, что такие случаи (ЖКК у больных после перенесенного панкреонекроза) бывают и понимать с чем возможно столкнешься, когда возьмешь такого больного на стол (измененная анатомия, в том числе сосудов)..я так думаю.

Vladimir пишет:

gulmira пишет:

когда то давно был случай (лет 8 назад), оставила молодого парня на столе.. парень поступил в клинику с картиной ЖКК, явного источника не видели, но в анамнезе оперирован по поводу панкреонекроза. По дежурству его хирурги соперировали по рецидиву - дуоденотомия, прошивание язвы по задней стенке. Я так радовалась, что он не у меня рецидивнул - понятно, что после операции по поводу панкреонекроза - там все запаяно было... Через день он все-таки снова рецидивнул, и все-таки у меня...Профузное кровотечение, эндоскописты ничего не видят на фоне профуз.кровотечения, взяли в операционную, остановился на релапаротомии. На секции - панкреато-дуоденальный свищ после перенесенного панкреонекроза с кровотечением. Года три назад был подобный случай, тоже после панкреонекроза - сделали ангиографию на высоте кровотечения, верифицировали источник - веточка гастродуоденальной или панкреоатодуоденальной артерии (уже не важно, да и не суть), эмболизировали и все Ок...пациент выписался и пошел дальше бухать..

А шо творить в ЦРЛ...За эмболизацию всегда радостно. Но основная масса болящих живёт на земле...

Даже если "зеленого коридора" для передислокации на IV-й уровень акредтации нет, всегда есть другие варианты... Мы не поклонники Леопольда Захер-Мазоха, но подобных пациентов завсегда "забираем на себя". Оперируем сами, а последнее время рентген-интервеционисты в азарт вошли (теперь не только целакография, но эмболизация в ходу).
Что бы дверь открылась в нее нужно стучать.

Did Panas! Ну ты ж заметил, -я тихий и не спорю! Я- за,- руками и ногами и другими частями, шо б больному было лучше (романсы с финансами нетрогаем - то будет трёп) Но -во-первых,-монастыри разные ,как по обеспечению (я про ОКБ) , так и по укстановкам. Вот отсюда и мой пост- кран илои труба свистит....и т.д.Вот тут и возникает ситуация.Что делать надо , что можешь. Молодым труднее-страшнее - они желудки не оперировали , да и скорей всего навряд ли будут...

Vladimir пишет:

...монастыри разные ,как по обеспечению (я про ОКБ) , так и по укстановкам...

Проблема не в монастырях и даже не в молитвах. Проблема в вероисповедании...

Проблема в вероисповедании...==А поводырь где и кто?

Vladimir пишет:

Проблема в вероисповедании...==А поводырь где и кто?

Профессиональная совесть.

Мужчина лет 50,5 дней дома,цифры Hb уже не помню-около 50.Наше ФГС-- по нолям,но ЖКК есть.Лью потихоньку,а краник открыт.лишь через сутки приезжает ОКБ,ФГС-специально может,но нашли Мелори(при мне рвоты не было,а сидел я рядом с ним 3 суток)Сказав,что резекция при АД 90\50 не показана(а держал без дофамина),обвинив потом меня в пьянстве,подарили мне Блекмора и уехали..Вроде остановилось.Потом рецидив-екзитус.Перелито 1 литр Ер,2,5 литра плазмы,когда был рецидив и ДВС-крио кажись капали.На вскрытии в антрум по большой кривизне-острая язва(как бритвой слизистую побрили) 0,7 в диаметре,тонкая ессно забита кровью.Виноват остался я.А я ведь был официально на учебе!

nickbolt пишет:

Мужчина лет 50,5 дней дома,цифры Hb уже не помню-около 50.Наше ФГС-- по нолям,но ЖКК есть.Лью потихоньку,а краник открыт.лишь через сутки приезжает ОКБ,ФГС-специально может,но нашли Мелори(при мне рвоты не было,а сидел я рядом с ним 3 суток)Сказав,что резекция при АД 90\50 не показана(а держал без дофамина),обвинив потом меня в пьянстве,подарили мне Блекмора и уехали..Вроде остановилось.Потом рецидив-екзитус.Перелито 1 литр Ер,2,5 литра плазмы,когда был рецидив и ДВС-крио кажись капали.На вскрытии в антрум по большой кривизне-острая язва(как бритвой слизистую побрили) 0,7 в диаметре,тонкая ессно забита кровью.Виноват остался я.А я ведь был официально на учебе!

Гм! И где так погано учат , шо на учёбах и командировках , без письменного приказа по больничке нечего соваться куда-либо.Благими намерениями ,дорожка віслана...Хорошие5 дела всегда ...того....итд. Шиш кто поймёт , когда бьют

nickbolt пишет:

... Перелито 1 литр Ер,2,5 литра плазмы,когда был рецидив и ДВС-крио кажись капали...

Уже как-то в глаза бросается - трансфузионные среды у Вас "направо-налево". Неужели такие богатенькие?

nickbolt пишет:

... Наше ФГС-- по нолям,но ЖКК есть...

Какими критериями верификации ЖКК пользовались и как бамуги оформляли?

nickbolt пишет:

Мужчина лет 50,5 дней дома,цифры Hb уже не помню-около 50.Наше ФГС-- по нолям,но ЖКК есть.Лью потихоньку,а краетсяник открыт.лишь через сутки приезжает ОКБ,ФГС-специально может,но нашли Мелори(при мне рвоты не было,а сидел я рядом с ним 3 суток)Сказав,что резекция при АД 90\50 не показана(а держал без дофамина),обвинив потом меня в пьянстве,подарили мне Блекмора и уехали..Вроде остановилось.Потом рецидив-екзитус.Перелито 1 литр Ер,2,5 литра плазмы,когда был рецидив и ДВС-крио кажись капали.На вскрытии в антрум по большой кривизне-острая язва(как бритвой слизистую побрили) 0,7 в диаметре,тонкая ессно забита кровью.Виноват остался я.А я ведь был официально на учебе!

Ну вот чувствуется Ваше несогласие с ОКБ-шниками... как диагностировали рецидивчик?
Теперь из размышлений о собственном опыте (это крайне субьективно и как мы договаривались не рекомендуется к применению).
Первое - завсегда сам смотрю в эндоскоп.
Второе - не отпускаю эндоскописта до оперативного обнаружения сточника кровотечения (чаще именно ЭФЭГДСники занимаются навигацией, дабы лишку не крамсать).
Третье - (больше всего подходит Вам) - если есть несогласованность в клинической картине (функционально-динамческая составляющая проблемы) и эндоморфологической картине (анатомически-статическая составляющая проблемы ) нужен "третейский судья" - пераманентный мониторинг стабильности гемостаза... в быту тонкий (система) "сторожевой" зонд. При таком раскладе сомнений ни у кого ни о "продолжающемся" ни о "рецедивном" не будет, вот тут то и время Вашего выхода маэстро.
Бывают исключения, но при кишечных кровотечениях. Тут нужно больше ориентироваться на "гемодинамический ответ" и "гемодинамические провалы". Если эти дефиниции задокументированы в медкарте, то никто не сможет вас денонсировать с операционной авансцены. Хотя "поисковые операции" завсегда проблемны, но в аргументированных случаях необходимы (не побоюсь сказать, что даже обязательны).

nickbolt пишет:

..,но нашли Мелори(при мне рвоты не было,а сидел я рядом с ним 3 суток)Сказав,что резекция при АД 90\50 не показана(а держал без дофамина)...

Извините за вульгарность, но пишу дословно по ходу формирования мысли в утомленном выходными мозгу: "Какая нах... резекция? Проксимальная?" Вы у них уточняли? Что они написали в медкарте (можно фотокопию вывесить)?

"Какими критериями верификации ЖКК пользовались и как бамуги оформляли?"

Все как обычно-зонд в желудок,ректально-деготь,ФГС наше и ОКБ.Контроль АД и ОАК.Зонд ессно был.Дневниковые записи мои каждые 4 часа.Так что я по пульсу динамику видел,и по уровню сознания(там не было реанимции,сидели хирурги).областные смотрели с полчаса,и лишь потом нашли Мелори.ПРичем от Блекмора вроде полегчало.

""Какая нах... резекция? Проксимальная?" Вы у них уточняли? Что они написали в медкарте (можно фотокопию вывесить)?"

Я настаивал хоть на диагностической гастротомии..Написали областники Мелори.А история в архиве другой уже больницы.А среды прокапали за 2 с половиной дня.
ЗЫ ИМХО у больного был Делафуа какой-нить,а потом уж стрессовая язва.

nickbolt пишет:

Все как обычно-зонд в желудок...

Что по зонду?

nickbolt пишет:

...ФГС наше и ОКБ...

Хоть примерно, что описывали?

nickbolt пишет:

...Контроль АД и ОАК.Зонд ессно был.Дневниковые записи мои каждые 4 часа.Так что я по пульсу динамику видел...

Макрогемодинамические показатели в динамике - "гемодинамические провалы" были? Как реагировали макрогемодинамические показатели пациента на инфузию (после 2-х литров) - каков был "гемодинамический ответ"?

nickbolt пишет:

...и по уровню сознания(там не было реанимции,сидели хирурги)...

Даже при травматических кровотечениях без ЧМТ-компонента колличественные растройства сознания - признак терминального состояния; качественные могут присутствовать, но они не по уровню ранжируются и не соотносятся с тяжестью кровопотери.

nickbolt пишет:

...нашли Мелори.ПРичем от Блекмора вроде полегчало...

Впервые встречаюсь с ситуацией противостояния товарищей Сэнгстакена и Блэкмора с товарищем Мелори... и что когда-нибудь помогало?

Начну с конца-Меллори видал,иногда Блекмор не ставил-обычно без расстройства гемодинамики,таких тяжелых Меллори не было,да и было ли оно..
При поступление по зонду кофе,Гб~(далее везде ~)70-65.Желудок отмыт,ФГС-признаки состоявшегося,субстрата не,продолжения нет.От постоянного зонда отказ.На фоне инфузии чуть снизился Гб,но АД стабильно 90..Через время затяжел ,АД на слабых дозах дофа 80-90,Гб50.Вызов ОКБ(ехали часов 15),плазма,Ермасса,зонд-скудное кофе.Дотянул до ОкБ,Гб~47,АД на средних дозах дофа 90,можно поднять,их ФГС-состоявшееся кровотечение,линейный дефект пищевода с переходом на кардию гдето 0,2*2 см(ток чего его искали полчаса?)Отказ от операции(не показана).Зонд Блекмора.Стабилизация состояния,вышел из сопора,АД почти свое,без дофа,Гб пополз до 55.часов через 10-вновь все падает,развитие ДВС,и исход часов ч\з 10.Вскрытие-о.дефект слизистой поверхностный ~0.7 с тромбирванными каппилярами,в антральной по большой кривизне.Не помню,был ли в кардии.Перед смертью мелена,на вскрытии-тонкая кровью раздута,той,шо капали..Патологии тонкой нет.Посмертная конс.начмеда типа хирурга-надо было клиновидную делать.До смерти начмеда не было ни разу у больного.

nickbolt пишет:

...зонд-скудное кофе...,Гб~47,АД на средних дозах дофа 90...

При таком раскладе уже никого ждать ненадо бы... эх-х-х...

[quote]До смерти начмеда не было ни разу у больного.
ОГО
Был похожий случай: Мужчина с ЖКК, кровотечение профузное- лапаротомия ( не успели сделать ФГС) - синдром Маллори, ушито. Через 48 часов рецедив - бригада с ОБ - релапаротомия рядом второй линейный - ушито - 48 часов рецедив - опять бригада с ОБ - релапаротомия - острая язва (на фоне приема омеза и сандостатина) - ушито- 24 часа - ДВС - экзитус. За время лечения перелито 6 л плазмы и около 5 л эр массы

[quote="врачъ"]

Цитата :

...Был похожий случай....

Теперь и мое ОГО!
Будьте любезны поподробней эндоскопическую картинку.

Я был один на один,категория у меня 3я,а рекции желудка видел в интернатуре,т.е.давно.Не мог я сам полезть никуда.А случай врачъ очень похож..

Стиль и орфография типично 3-й категории (несуществующей)...