Первое сообщение в теме :

Есть чего-нибудь нетипичного или атипичного - давайте поделимся.

...уважаемые коллеги...посоветуйте, как фотографии здесь зазместить?

ФЭГДС - очень смелое предложение...и в какую сторону?...через желудок направа к билеодигестивному и панкреатикойеюональному анастомозам...или налево в ейунум? )))

первое, что можно сделать...это разумеется ангио-КТ...тут надо картинки показать...не знаю как...(((

Цитата :

ФЭГДС - очень смелое предложение...и в какую сторону?

12-й день после операции, думаю, можно было бы и ФЭГДС - покрайней мере можно опредилить - кровотечение ли это из верхних отделов ЖКТ.

Цитата :

надо картинки показать

проще всего залить картинки на radikal.ru, там при загрузке изображения дается ссылка на него, которую можно вставить в сообщении форума.

это аксиальные срезы ангио-КТ. Время, на определение кровотечения составило 10 минут.
Чтоб не утруждать ни себя и не уважаемых коллег спрошу...А это кому-нибудь интересно? Тут Вам тема для диссертации

Ян

Ян, Вы пишите мы читаем и учимся. Молчим,бо добавить нечего

...ну тогда я начну..."с обучающей" целью...например 2 верхние картинки...верхняя - это ранняя артериальная фаза КТ...нижняя - нативная...в этом можно убедится по контрастированию аорты (на верхней картинке контрастируется аорта и трункус цолиакус)...но кроме этого, в люмине кишечника виден "контрастирующийся" формация...сама по-себе верхняя картинка не документирует артериальное кровотечение в люмен...для этого нужна нативная картинка (фото 2)...там видно, аорта не контрастируется...и сигнала контраста в кишке нет...так вот...это и есть доказательство острого артериального кровотечения...замечу...что картинок ангио-КТ, где-то 840...со всеми реконструкциями...если Вам и дальше интересно...размещу другие картинки (рекомструкции)...все в Ваших руках...на все вопросы охотно отвечу...

JanSchmidt пишет:

это было экспериментом

Это реально помогло больному?
Другие,более простые методы диагностики были?

...в ситуации шока...главным фактором является ВРЕМЯ...в приведенном мне случая, лично я не был замешен, подключился позднее, с переводом пациента в ОИТ я бы не торопился...а б с ним сразу ехал в КТ...а по телефону вызвал бы анестезиологическую бригаду туда, со всеми причендалами...стабилизацию состояния пациента, которая продолжалась несколько часов лично я не согласен...но "худо-бедно" - кровотечение диагностицировали, пациент в шоке...почти труп...что делать дальше?

JanSchmidt пишет:

...А это кому-нибудь интересно?...

Комментировать надо бы снимки...

"Комментировать надо бы снимки..." - так я это сделал...а как лучше?...я только учусь...посоветуйте...мои вопросы возникают "по ходу пьесы"...

А что делать дальше ? Если документировано активное артериальное кровотечение - его нужно останавливать. И если настолько важно стоит вопрос времени, то наверно не нужно его тратить на попытку эндоскопического гемостаза - вывод один : релапаротомия.

Классическая тактика экстренной хирургии при обильном продолжающемся кровотечении в просвет ЖКТ-активная.А тот ведь пока мы будем применять нанотехнологии и катать больного в геморрагическом шоке по клинике,наша помощь ему ,как хирурга -не понадобиться!

Уважаемые коллеги,

прошу мне поверить, в ситуации, которую я описываю "вывод один : релапаротомия." - являлась смертным приговором.

Хвала Вам и Вашему пациенту если Вам удалось уловить ту грань между консервативной и оперативной тактикой.К сожалению не всегда это представляется возможным!
На моей памяти не давний случай, когда после нескольких удачных эндоскопических остановок кровотечения из язвы задней стенки тела желудка (острой) ,с достаточным восполнением ОЦК и коррекцией гемостаза-последнее явилось летальным.

в случае, который я предложил, остановка кровотечения была выполненна эндоваскулярно. Проблема заключалась в том, то к сожалению веточка из бассейна A.lienalis была настолько узкая, что зондирование ее и "отбрасывания" спиралей с целью эмболизации было невозможно...картинки ангиографии размещу позже...теперь новый вопрос, разумеется если Вам интересно, какой второй метод эндоваскулярной остановки кровотечения?

JanSchmidt пишет:

...если Вам интересно, какой второй метод эндоваскулярной остановки кровотечения

Глубокоуважаемый Ян, для большинства из нас (заранее извиняюсь перед коллегами кои избалованы ХайТеком) рентгенэндоваскулярная хирургия или чистой воды теория или в зародышевом состоянии... Ваши вопросы "на засыпку"... Соблаговолите изменить стиль с вопросительного на повествовательно-иллюстрированный, а вот вопросы скорее всегро задавать будем мы (тема актуальная и интересная).
Конкретно у нас радиологи-интервеционисты уже кое-чего поднатарели в венечных делах, а вот со абдомнильным спланхническим бассейном пока неважно, об ургентном применении методики пока вопрос вообще не стоит.

в данной ситуации возможен stenting a. lienalis, тем самым "вырубив" устье этой небольшой ветки, как источника кровотечения

О, эндоваскулярно ...

Соверженно правильно...имплантация (не
знаю аналога на русском) gecoverte Stent (Covered Stent)...стенты с
непроницаемой оболочкой...

JanSchmidt пишет:

... остановка кровотечения была выполненна эндоваскулярно. ...

Эндоваскулярно - это хорошо... но я так понимаю, что "хорошо" только при продолжающемся кровотечении. Как топировать источник при остановившемся кровотечении (состоявшемся)? Неужели ждать рецедива?

Владимир Неро пишет:

На моей памяти не давний случай, когда после нескольких удачных эндоскопических остановок кровотечения из язвы задней стенки тела желудка (острой) ,с достаточным восполнением ОЦК и коррекцией гемостаза-последнее явилось летальным.

Не хочется быть грубым обличителем, но нервы у эндоскопистов оказались крепче здоровья больного!
Вопрос: Где были хирурги?
Цитата: "Сил нет смотреть, как больной истекает кровью" Юдин

red devil пишет:

в данной ситуации возможен stenting a. lienalis, тем самым "вырубив" устье этой небольшой ветки, как источника кровотечения

Если это не шутка, требую просветить!!!(дать пояснения как это будет выглядеть, лучше с рисунком)

Цитата :

Конкретно у нас радиологи-интервеционисты уже кое-чего поднатарели в венечных делах, а вот со абдомнильным спланхническим бассейном пока неважно, об ургентном применении методики пока вопрос вообще не стоит.

Стоит, причем довольно неплохо. В Харькове недавно защищена докторская диссертация "ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АБДОМІНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АНГІОГРАФІЧНИХ КАТЕТЕРНИХ ТЕХНОЛОГІЙ" - автор мой хороший знакомый, занимается эндоваскулярной остановкой самых разных абдоминальных кровотечений много лет - его ноблесс однозначно оближ, все-таки институт неотложной хирургии.
В Киеве этим занимаюсь преимущественно я (скромно потупив глаза). Однако мой опыт невелик в связи с отсутствием ургенции, что-то около 50-60 случаев, из них селезеночная артерия процентов 40-50.
ИМХО стентирование селезеночной артерии мало реально: во первых провести нетоненькую и достаточно ригидную доставляющую систему по извитой селезеночной артерии к месту повреждения можно процентах в 10 случаев, не больше. А во-вторых - покрытых стентов в Украине просто нет. Мы используем эмболизацию спиралями - либо непосредственно поврежденной артериальной ветви, либо чаще селезеночной артерии на протяжении.

немного времени пришлось затратить, спц. для gtmk
схема

Можно немножко отвлечься от рентгенхирургии?Звиняйте,если перебил.
больной,33 года,4 дня назад жалобы на тошноту,слабость,головокружение.3 дня назад рвота(со слов-пеной)Затем-субьективно улучшение,однако родители и участковый заставили обратиться.Осмотр-жалобы на головокружение,слабость.Кожа бледно-желто-зеленая,АД 120\80,пульс слабого наполнения,живот мягкий,болезненный в эпигастрии и правом подреберье,на перчатке кал-"деготь"По зонду чистые промывные воды.ОАК подоспел-Ер 1,27,Гб 42,Цп 1.0,Нт 13%.ФГДС(я же,ЛОМО с противным голубым осветителем)-в желудке остатки промывных вод,слизистая желудка и дпк резко бледны(может в свете ЛОМО),сгустков нет,в просвете дпк ничего нет до середины нисходящей(даже желчи).Из найденного-на выходе,ибо гиперперистальтика-контактная кровоточивость слизистой,и сразу за жомом по большой кривизне в луковице дивертикул д1.5 глубиной 0.5,на дне его-сплетение сосудов д 0.5 мм,длинна до 0.7 см,контрастно-фиолетовы на фоне бледной слизистой.Повреждений слизистой нет.Заключение ФГС-дивертикул дпк,сосудистая мальформация,признаков кровотечения нет.Мой диагноз как хирурга-кровотечение из дивертикула дпк,состоявшееся ЖКК.Гемодинамика за 8 часов стабильная,уже должно быть перелито 2 Ермассы,2 плазмы перелито,+чуток гемоделюции всякой фигней.Контроль ОАК ч\з полчаса узнаю.Я вот ни разу сам дивертикулов и мальформаций не видел.Похоже ли?
ЗЫ после 2х Ермасс Ер 1,84,Гб 64.Ясно,что половина распадется,но динамика мне нравится:)