Уважаемые коллеги, хотел поделиться случаем из практики районного хирурга.

пациент Ш. 50 лет.
Анамнез жизни без особенностей.
Анамнез болезни: 08.08.2011г. около 15-00 возникли тупые интенсивные боли верхней половине живота с иррадиацией в поясницу. Связывал появление болей в животе с приемом на кануне пищи. Самостоятельно принимал таб. активированного угля, таб. баралгина, таб. брал, р-р смекты после чего боли временно уменьшились, но через несколько часов боли вновь усилились, появилась тошнота, сухость во рту. ночь провел беспокойно с 08.08.11г. на 09.08.11г. из-за тупой боли в животе. 09.08.11г. около 16-17 часов боль в животе усилилась, появилась слабость, холодный пот, тошнота. Рвоты не было. В 18-20 09.08.11г. вызвал скорую помощь. Госпитализирован в участковую больницу(УБ) с диагнозом: «Острый панкреатит? Острая кишечная непроходимость? Болевой шок.
При поступлении в УБ: Общее состояние тяжелое. Доставлен на носилках. В сознании, заторможен. Положение больного вынужденное: ноги согнуты и прижаты к животу. Кожные покровы: акрозианоз выражен, губы фиолетового цвета. Грудная клетка симметрична, равномерно учавствует в акте дыхания, в легких дыхание везикулярное, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс нитевидный. АД 60/40 мм РТ. ст. Язык сухой, цианотичный, обложен белым налетом с отпечатками зубов. Живот при осмотре увеличен в объеме за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При пальпации несколько напряжен, резко болезненный. Перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Периферические отеки отсутствуют. Стула не было. Газы не отходили.
Выполнено ЭКГ, клинические анализы не выполнены(отсутствует клинический лаборант).
Выполнено лечение: инфузионная терапия(кристаллоиды(физ.р-р, глюкоза 5%, хлосоль, реополиглюкин 1520,0мл -11 часов), анальгетики(кеторол, баралгин), глюкокортикоиды(преднизолон 255мг за 11 часов), антибиотики(цефазолин-1,0г), сосудистые(эуфиллин 24мг), салуретики (лазикс 20мг), допамин 25мг.
За время лечения гемодинамика стабилизировалась, болевой синдром в животе уменьшился.
Пациент переведен для дальнейшего обследования и лечения в х/о ЯЦРБ 10.08.11г. в 06-00 санавиацией( особенность местности: транспортное сообщение только вертолет санавиации.)
10.08.11г. в 09-39 пациент госпитализирован в х/о ЦРБ.
Осмотрен при поступлении. Состояние относительно удовлетворительное. В сознании. Активен. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание в легких аускультативно везикулярное, проводиться на д всей поверхностью легких. Хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 110уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика активная. Периферических отек нет. Выставлен диагноз при поступлении: Острый панкреатит? Прободная язва желудка? Обследован(УЗИ выполнить не удалось - нет специалиста, Рентген поддиафрагмального пространства - признаков свободного воздуха в брюшной полости нет. По клиническим анализам: анемия - гемоглобин 82г/л, тромбоцитопения, снижение фибриногена, МНО, времени рекальцификации.
Повторно осмотрен не исключалась прободная язва желудка, прикрытая. Разлитой перитонит. пациент в неотложном порядке взят в операционную.
операция(10.08.11г.) 15-55-16-45 Верхне-средне-срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Дренирование брюшной полости.
ход операции.
Под ЭТН в асептических условиях выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. Ткани послойно разделены, вскрыта брюшная полость. Выполнена ревизия брюшной полости: осмотрен желудок, печень, ДПК, тонкая кишка, толстая кишка на всем протяжении, селезенка – видимых повреждений не обнаружено. При ревизии кровь в подпеченочном пространстве и малом тазу темная, жидкая, без сгустков. Обнаружена обширная гематома забрюшинного пространства выпирающая кпереди. пульсирующая на уровне брюшного отдела аорты, распространяющаяся на брыжейку тонкой кишки.
Выполнено дренирование брюшной полости в малом тазу через контраппертуру. ...
Диагноз: Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, инфраренальный отдел. Обширная забрюшинная гематома. Гемоперитонеум. Анемия постгеморрагическая, средней степени тяжести.

Тактика в послеоперационном периоде:1)управляемая гипотония в послеоперационном периоде( АД 90/60мм рт. ст.) 2)по синдромная терапия.

Лечение в отделении реанимации:
Медикаментозное лечение: инфузионная терапия до 2000мл/сут(кристаллоиды), антибактериальная терапия(цефазолин 4г/сут, амикацин 1г/сут 10 дней), ингибиторы протеаз(гордокс 100тыс/сут -10дней),анальгетики наркотические и ненаркотические, гемостатики(дицинон, АКК), антигипертензивная терапия(магния сульфат25%, дроперидол, клофелин, ИАПФ, метопролол).
Гемотрансфузия эрмассы одногруппной-1460мл однократно, СЗП-540мл однократно.
Спустя 10 суток швы удалены. Переведен на землю санавиацией.

Прошу извинить за объем.

Какие тактические решения возможны в данном случае, какие возможно ошибки присутствуют?
Какова судьба таких пациентов? Интересно узнать у сосудистых хирургов дальнейшую их тактику в сосудистых центрах.
С уважением, Дмитрий.

Тактика: СРОЧНЫЙ вызов сосудистых хирургов по санавиации. У пациента РАЗРЫВ аневризмы брюшного отдела аорты (вероятность 99%). Не буду касаться терминологии и всего остального - литература в помощь..ее много

ЗЫ хороших слов нет, материться не буду

Спасибо, но в нашем регионе отсутствует возможность приезда сосудистых хирургов, даже в срочном порядке.
Прошу дать рекомендации по литературным источникам.

Цитата :

Спасибо, но в нашем регионе отсутствует возможность приезда сосудистых хирургов, даже в срочном порядке.

Цитата :

Прошу дать рекомендации по литературным источникам.

А.В. Покровский - Клиническая ангиология 2тома
Л. Бокерия - Аневризмы аорты
Сердечно-сосудистая хирургия. Бураковский В.И. Бокерия Л.А.
..этого предостаточно

Спасибо. Если бы приехали сосудистые хирурги в ЦРБ, чтобы они сделали, если можно поподробнее.
На первом году своей работы в ЦРБ столкнулся с аневризмой аорты брюшного отдела.
Созвонился с сосудистыми, ответ: "лечение консервативно, не транспортабельна в отделение сосудистой хирургии ОКБ" Результат: выписана домой, на дому констатирована с....
Прошу все же поделиться опытом организации помощи таким пациентам. Далеко не всегда на практике таких пациентов перевести в специализированный центр сосудистой хирургии.
Критика понятна, но все же давайте конструктивно.

Цитата :

Если бы приехали сосудистые хирурги в ЦРБ, чтобы они сделали, если можно поподробнее.

смотря какие ветви аорты вовлечены в аневризму. чаще всего встречается аневризма инфраренального отд. аорты, при ее разрыве: 1)резекция аневризмы, протезирование аорты линейное(если подвздошные артерии не расширены аневризматически) 2)аортобифеморальное протезирование(если поражены подвздошные артерии).

почему в вашем крае не оказывается помощь экстренным сосудистым больным? что за 19 век? если честно с трудом верится, может ангиохирурги просто "отнекиваются"?

Хорошо, вы выезжали на неотложные ситуации в ЦРБ? На сколько мне известно необходимы протезы. И достаточная анестезиологическое обеспечение(запас крови, если можно уточнить сколько?) возможность ИК необходима?
Если не секрет вы сами часто выезжали на подобные ситуации в ЦРБ?
Мне интересно вообще на уровне ЦРБ в неотложном порядке данные оперативные вмешательства проводились?
На сколько известно по литературе необходима ангиография перед данным оперативным вмешательством.

Цитата :

Хорошо, вы выезжали на неотложные ситуации в ЦРБ?

постоянно

Цитата :

На сколько мне известно необходимы протезы.

протезы, как и инструменты возим с собой

Цитата :

И достаточная анестезиологическое обеспечение(запас крови, если можно уточнить сколько?)

анестезологи местные, кровь по кровопотере

Цитата :

возможность ИК необходима?

разрыв аневризмы БОА не требует ИК

Цитата :

Если не секрет вы сами часто выезжали на подобные ситуации в ЦРБ?

за последний полгода 8 подобных случаев

Снимаю шляпу, и все же за что критика за нашу тактику районного хирурга?
Самим лезть на подобную ситуацию самоубийство. Одно из главных показаний к оперативному лечению: владение методикой оперативного вмешательства хирургами.
Буду ставить вопрос главному хирургу округа.

Вот красавцы, выписали больного с разрывом!!! Я только один раз такое видел, когда разрыв аневризмы бр. аорты лечили консервативно и тоже выписали в удовлетворительном состоянии.
А так все верно, надо ангиохирургов вызывать к себе в больничку по сан.авиации.

Surger пишет:

Вот красавцы, выписали больного с разрывом!!! Я только один раз такое видел, когда разрыв аневризмы бр. аорты лечили консервативно и тоже выписали в удовлетворительном состоянии.
А так все верно, надо ангиохирургов вызывать к себе в больничку по сан.авиации.

Мы не выписали, а перевели в краевую больницу, как получилась возможность.
Уважаемые коллеги, повторюсь связь с землей только вертолет.
Естественно была интраоперационная консультация с гл.хирургом округа. Что касается сосудистого хирурга, я что его руками слеплю?
Вопрос как вы видите в свете организации службы.
Мне интересно, что можно было решить без сосудистого хирурга и протезов.....?

то что вы сделали, то и надо было. Дренажи, швы, стабилизация состояния и далее по этапам эвакуации.

Ну слава богу......Я настаивал на скорейшей эвакуации.....
Надеюсь он долетит до сосудистых....

Уважаемые сосудистые хирургу, кто-нибудь может привести статистику по данной патологии.....частота выживших, срок жизни.....после оперативного лечения.
Абсолютное число аневризм на душу населения?

Ну если они к вам не едут, то значит "подарок" надо отправить к ним)) авиапочтой)

Почитайте "клиническая ангиология" под ред. Покровского в 2-х томах. Есть в сети свободно для скачивания.

Ув. д-р ДмитрийЧ--спасибо за приведенный Вами интересный случай....
Есть мнение, что Вы сделали все, что возможно, в Ваших условиях, главное--ничего лишнего......поставлен диагноз...и, конечно нужно решать вопрос оказание специализированной мед. помощи--сосудистой....
Сосудистые хирурги дали Вам советы.....что еще можно добавить?....
Вы, уже, будьте добры, нас держите в курсе...что решено?,.. что сделано?....и, что б Вашему пациенту повезло...патология сложная...а, жить хочеться..еще молодой...
Удачи!!!
Открыли тему-держите нас в курсе...

Да конечно же, я сам стараюсь следить за своим пациентом. Просто иногда понимаешь ограниченность своих возможностей.
Спасибо литературу обязательно просмотрю.

Несмотря на то, что наша ЦРБ носит "гордое название межрайонная" и прут к нам с 8-ми районов западного куста Красноярского края "интересных пациентов", объём оказания помощи больным с аневризмой аорты такой же, как у Вас - лапаротомия! Они умирают через несколько дней в реанимации... Дело в том, что на сосудистые протезы есть "квоты" и сосудистый центр не берёт граждан на лечение, т. к. все квоты распределены... При УЗИ выявлена недавно аневризма брюшного отдела аорты, больной отправлен в край, но у него не было денег, в районе, кажется 40тыс. руб., отправили домой... Вот, такие дела...

Не представляю, что ещё Вы могли сделать в такой ситуации.

Не представляю, зачем Вам рекомендуют все эти книги по сосудистой хирургии. Уж не собираетесь ли Вы в следующий раз сами оперировать аневризму брюшной аорты? (то есть, книги сами по себе - это всегда благо, но хирурги редко читают книги просто так, для общего развития).

При расслаивающейся аневризме аорты - любой локализации - статистика плачевная. Дело в том, что расслаиваться начинает только такая аорта, которая поражена атеросклерозом, как сгнивший пень. Аорта вся - в дырках (множественные атеросклеротические бляшки бывают величиной с яйцо и больше, их стенка - интима и адвентиция, не считая "замазки" внутри такой бляшищи). Вместо красивых картинок в учебниках, которые вдохновляют на подвиги, лучше сходите на вскрытие любого безвременно ушедшего от генерализованного атеросклероза - и узрите, и потрогайте руками, с чем Вам придётся иметь дело, если Вы решитесь на операцию.

Вот если, Бог даст, станете ангиохирургом и будете работать "в области" - тогда и оперируйте такие случаи, хоть на месте, хоть как бортхирург. Авантюрами в стиле 19-го века заниматься не советую. Возьмёте грех на душу - это в молодости кажется, что неудачи отскакивают от нас, как горох от стенки. Каждая неудача остаётся на дне души хирурга и копится там, слой за слоем, как смола.

Извините за богословскую терминологию

Слов нет! Молодцы! Действительно, крайне грамотная тактика. Ну не будете же вы в условиях ЦРБ аортобедренное протезирование ваять.
Покровского почитать конечно можно. Но толку будет мало. Человек делает хорошо то, что делает каждый день. Вы же не каждый день сосудистой хирургией занимаетесь. А тактика - просто молодцы!

Barbusse пишет:

Не представляю, что ещё Вы могли сделать в такой ситуации.

Не представляю, зачем Вам рекомендуют все эти книги по сосудистой хирургии. Уж не собираетесь ли Вы в следующий раз сами оперировать аневризму брюшной аорты? (то есть, книги сами по себе - это всегда благо, но хирурги редко читают книги просто так, для общего развития).

При расслаивающейся аневризме аорты - любой локализации - статистика плачевная. Дело в том, что расслаиваться начинает только такая аорта, которая поражена атеросклерозом, как сгнивший пень. Аорта вся - в дырках (множественные атеросклеротические бляшки бывают величиной с яйцо и больше, их стенка - интима и адвентиция, не считая "замазки" внутри такой бляшищи). Вместо красивых картинок в учебниках, которые вдохновляют на подвиги, лучше сходите на вскрытие любого безвременно ушедшего от генерализованного атеросклероза - и узрите, и потрогайте руками, с чем Вам придётся иметь дело, если Вы решитесь на операцию.

Вот если, Бог даст, станете ангиохирургом и будете работать "в области" - тогда и оперируйте такие случаи, хоть на месте, хоть как бортхирург. Авантюрами в стиле 19-го века заниматься не советую. Возьмёте грех на душу - это в молодости кажется, что неудачи отскакивают от нас, как горох от стенки. Каждая неудача остаётся на дне души хирурга и копится там, слой за слоем, как смола.

Извините за богословскую терминологию

На все вскрытия хожу сам, делаю фото для анализа.

К литературе обращаюсь по ситуации - клинические случаи подталкивают, я придерживаюсь правила постоянно обращаться к литературе даже по банальному аппендициту, не вижу в этом отрицательной стороны. "Совершенству нет предела" .....
Ваше мнение для меня уважаемые коллеги очень важно, так как суд профессиональных коллег самый на мой взгляд нужный, он дает пищу для размышлений и в будущем позволяет избегать не нужных ошибок, если им правильно воспользоваться.

Еще раз убедился, что некоторые мои мысли оправданы.
Несовершенство нашей организационной структуры МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ не должно оплачиваться смертью пациентов.

aneston пишет:

Слов нет! Молодцы! Действительно, крайне грамотная тактика. Ну не будете же вы в условиях ЦРБ аортобедренное протезирование ваять.
Покровского почитать конечно можно. Но толку будет мало. Человек делает хорошо то, что делает каждый день. Вы же не каждый день сосудистой хирургией занимаетесь. А тактика - просто молодцы!

Благодарю. Всегда получаешь удовлетворение в работе, когда поддерживают.

ДмитрийЧ пишет:

На все вскрытия хожу сам, делаю фото для анализа.

К литературе обращаюсь по ситуации - клинические случаи подталкивают, я придерживаюсь правила постоянно обращаться к литературе даже по банальному аппендициту, не вижу в этом отрицательной стороны. "Совершенству нет предела" .....
Ваше мнение для меня уважаемые коллеги очень важно, так как суд профессиональных коллег самый на мой взгляд нужный, он дает пищу для размышлений и в будущем позволяет избегать не нужных ошибок, если им правильно воспользоваться.

Еще раз убедился, что некоторые мои мысли оправданы.
Несовершенство нашей организационной структуры МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ не должно оплачиваться смертью пациентов.

Несовершенство МИНЗДРАВА, как и организации здравоохранения вообще, всегда будет оплачиваться не только жизнью отдельных пациентов, но и судьбой врачей. Именно поэтому крайне важно, какое оно у нас.

А книги читать - дело хорошее. "Банальный аппендицит" заслуживает такого же уважения, как и любое другое заболевание, угрожающее жизни. Уверен, что диагностика ОА в наших ЦРБ поставлена гораздо хуже, чем диагностика Острого холецистита или Прободной язвы, что нет никаких достоверных инструментальных методов его диагностики, всё субъективно, а значит, хирург, идущий на "банальный аппендицит", может столкнуться с чем угодно. Да вообще, ургентная операция на толстой кишке никогда не была ни простым, ни даже особенно благодарным делом. А тут ещё обыватели судят: "Да это же простой аппендицит!"

0, 02% летальность (без перитонита) уже более ста лет! "Банальный аппендицит...."