Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги, хотел поделиться случаем из практики районного хирурга.

пациент Ш. 50 лет.
Анамнез жизни без особенностей.
Анамнез болезни: 08.08.2011г. около 15-00 возникли тупые интенсивные боли верхней половине живота с иррадиацией в поясницу. Связывал появление болей в животе с приемом на кануне пищи. Самостоятельно принимал таб. активированного угля, таб. баралгина, таб. брал, р-р смекты после чего боли временно уменьшились, но через несколько часов боли вновь усилились, появилась тошнота, сухость во рту. ночь провел беспокойно с 08.08.11г. на 09.08.11г. из-за тупой боли в животе. 09.08.11г. около 16-17 часов боль в животе усилилась, появилась слабость, холодный пот, тошнота. Рвоты не было. В 18-20 09.08.11г. вызвал скорую помощь. Госпитализирован в участковую больницу(УБ) с диагнозом: «Острый панкреатит? Острая кишечная непроходимость? Болевой шок.
При поступлении в УБ: Общее состояние тяжелое. Доставлен на носилках. В сознании, заторможен. Положение больного вынужденное: ноги согнуты и прижаты к животу. Кожные покровы: акрозианоз выражен, губы фиолетового цвета. Грудная клетка симметрична, равномерно учавствует в акте дыхания, в легких дыхание везикулярное, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс нитевидный. АД 60/40 мм РТ. ст. Язык сухой, цианотичный, обложен белым налетом с отпечатками зубов. Живот при осмотре увеличен в объеме за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При пальпации несколько напряжен, резко болезненный. Перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Периферические отеки отсутствуют. Стула не было. Газы не отходили.
Выполнено ЭКГ, клинические анализы не выполнены(отсутствует клинический лаборант).
Выполнено лечение: инфузионная терапия(кристаллоиды(физ.р-р, глюкоза 5%, хлосоль, реополиглюкин 1520,0мл -11 часов), анальгетики(кеторол, баралгин), глюкокортикоиды(преднизолон 255мг за 11 часов), антибиотики(цефазолин-1,0г), сосудистые(эуфиллин 24мг), салуретики (лазикс 20мг), допамин 25мг.
За время лечения гемодинамика стабилизировалась, болевой синдром в животе уменьшился.
Пациент переведен для дальнейшего обследования и лечения в х/о ЯЦРБ 10.08.11г. в 06-00 санавиацией( особенность местности: транспортное сообщение только вертолет санавиации.)
10.08.11г. в 09-39 пациент госпитализирован в х/о ЦРБ.
Осмотрен при поступлении. Состояние относительно удовлетворительное. В сознании. Активен. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание в легких аускультативно везикулярное, проводиться на д всей поверхностью легких. Хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 110уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика активная. Периферических отек нет. Выставлен диагноз при поступлении: Острый панкреатит? Прободная язва желудка? Обследован(УЗИ выполнить не удалось - нет специалиста, Рентген поддиафрагмального пространства - признаков свободного воздуха в брюшной полости нет. По клиническим анализам: анемия - гемоглобин 82г/л, тромбоцитопения, снижение фибриногена, МНО, времени рекальцификации.
Повторно осмотрен не исключалась прободная язва желудка, прикрытая. Разлитой перитонит. пациент в неотложном порядке взят в операционную.
операция(10.08.11г.) 15-55-16-45 Верхне-средне-срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Дренирование брюшной полости.
ход операции.
Под ЭТН в асептических условиях выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. Ткани послойно разделены, вскрыта брюшная полость. Выполнена ревизия брюшной полости: осмотрен желудок, печень, ДПК, тонкая кишка, толстая кишка на всем протяжении, селезенка – видимых повреждений не обнаружено. При ревизии кровь в подпеченочном пространстве и малом тазу темная, жидкая, без сгустков. Обнаружена обширная гематома забрюшинного пространства выпирающая кпереди. пульсирующая на уровне брюшного отдела аорты, распространяющаяся на брыжейку тонкой кишки.
Выполнено дренирование брюшной полости в малом тазу через контраппертуру. ...
Диагноз: Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, инфраренальный отдел. Обширная забрюшинная гематома. Гемоперитонеум. Анемия постгеморрагическая, средней степени тяжести.

Тактика в послеоперационном периоде:1)управляемая гипотония в послеоперационном периоде( АД 90/60мм рт. ст.) 2)по синдромная терапия.

Лечение в отделении реанимации:
Медикаментозное лечение: инфузионная терапия до 2000мл/сут(кристаллоиды), антибактериальная терапия(цефазолин 4г/сут, амикацин 1г/сут 10 дней), ингибиторы протеаз(гордокс 100тыс/сут -10дней),анальгетики наркотические и ненаркотические, гемостатики(дицинон, АКК), антигипертензивная терапия(магния сульфат25%, дроперидол, клофелин, ИАПФ, метопролол).
Гемотрансфузия эрмассы одногруппной-1460мл однократно, СЗП-540мл однократно.
Спустя 10 суток швы удалены. Переведен на землю санавиацией.

Прошу извинить за объем.

Какие тактические решения возможны в данном случае, какие возможно ошибки присутствуют?
Какова судьба таких пациентов? Интересно узнать у сосудистых хирургов дальнейшую их тактику в сосудистых центрах.
С уважением, Дмитрий.

Енисейск

Предлагаю дружить компами!
Наслышан о ваших успехах в эндоскопии.

Спасибо за оценку и предложение, будем дружить!:)

Юлий Анатольевич пишет:

По поводу "тотального" панкреонекроза имел длительную беседу год назад с главным хирургом края. Он учился эндохирургии, как профессор, три дня у Джонсона и другого Джонсона, но несмотря на это, вполне адекватный. То, что железа чёрная, ещё не говорит о тотальном поражении - это моё сельское мнение... Точный диагноз в патанатомии, после нарезки и мелкоскопии... Осмотреть полностью железу через "окно" в желудочно-ободочной связке лапароскопически весьма фантастично, обычно это участок тела... По УЗИ панкреонекроз с выпотом ( цвет от красного до чёрного с вариациями), выполяется лапароскопия, санация, осмотр железы и дренирование через связку, по возможности через Винслово, иногда и через малый сальник, дренируем и живот (м/таз, поддиафрагмальное, подпечёночное пространство, латеральные каналы) ПХВ-, либо силиконовыми трубками. Посмотрел мой отчёт 2008-10 - 7,9,7 лапароскопий, позвонил домой зав. ХО1 - в среднем 2 лапаротомии в год после лапароскопического вмешательства (стабильно за все годы). Про летальность врать не буду, отдельно выборку я не делал, а он сказал, что общая максимальная до 25%, но были годы и 4%...

Тотальный геморрагический панкреонекроз - это когда у выживших после 2-й недели появляются крупные секвестры парапанкреатической клетчатки и самой железы. Иногда бывает килограмма два в общей сложности, иногда - ещё больше. ОПН. Отеки. Фебрильная лихорадка. Сепсис. Такие были?

Да, всякие были, но лапароскопические операции на таких сроках выполнять не показано, а я всё про них, всё про них... Помню фамилию деда: Читалов, у которого после ЛХЭ по поводу деструктивного холецистита в 2004 году из лапаротомного доступа рукой выгребал тело и хвост железы без кровотечения даже... Головка в отёке, билиарной гипертензии не было... Смерть через несколько дней от диапедезного кровотечения из н/3 пищевода, всего желудка и ДПК... Аргона до сих пор нет!:( Барбюс! А, Вы не думаете, что надо выделить отдельную панкреато-билиарную тему?...

Случай с дедом - прекрасная иллюстрация того, что такое тотальный геморрагический панкреонекроз .

Если обществу интересна гепатобилиарнопанкреатодуоденальная тема+ЖКБ+холедохолитиаз+папиллит+ОП или вроде того - пусть скажут. И для затравки нужен интересный случай. Может, подкинет кто-нибудь?

Какой тотальный!? Головка была немного отёчна..:)

Это предложение для админов, перенесите пожалуйста в отдельную тему мнения по панкреанекрозу. Чрезвычайно нужная тема.
Честно я бы вообще поднял тему : неотложная хирургия в ЦРБ, как она есть. Наболевший вопрос. У нас в стране парадоксов - это самый не разрешимый парадокс. Мы объявляем о модернизации, а необходима разумная политика сохранение того что существовало и анализ реального лечебного процесса в ЦРБ.
Наболело: у нас в РОСЗДРАВЕ выдумывают реформу будь она не ладна, пишут законы, а на деле по рукам бьют, отбивают стремление лечить и думать о пациенте.
После мед академии приехал в деревню(коллеги, старшие товарищи по хирургическому цеху посоветовали: "хочешь научиться хирургии, езжай в деревню, а потом мечтай об "небесах").
Съездил: много чего увидел, но одно поразило, раньше ты мог выполнять любое оперативное лечение, сей час же иди и получи сертификат, ординатуру. Парадокс: поступает ребенок 14 лет, ДТП, локальный удар в голову авто. Оперируем в течении 30 минут с момента травмы, декомпрессивная трепанация, лечили в реанимации.....и потом длительный путь по специализированным ЛПУ, вплоть до германии пациента с гибелью 25% мозга....У нас нейрохирурги на такие операции в районы не выезжают, далеко, да и знают, что местные деревенские работают.
Родственники, слава богу не подали в суд, дед ребенка сотрудник больницы. Откопали документы регламентирующие деятельность нейрохирургической службы: пациентов до 14 лет(если мне не соврали, сам таких документов не видел) должен оперировать детский нейрохирург, получается мы могли отказаться от выполнения операции? посадили бы за неоказание.
Сам свидетель, помните, Зурабовского приказа в 2005 или 6?(по-мойму), в котором запретили выполнение плановой хирургической помощи М(муниципальных)УЗ ЛПУ в объеме холецистэктомий и т.д., главный тогда его просто проигнорировал.
Занимались остеосинтезом длинных трубчатых костей пластинами и винтами, местная прокуратура погрозила пальчиком, без лицензии и сертификата нельзя.....На учебу отправили, только ТУ по отдельным вопросам травматологии, а так только ординатура по травматологии.
В общем такие вот дела..... Пришел к выводу: мои старшие коллеги в плане неотложной хирургии, были и есть, подготовлены лучше - это раз и выполняли любую хирургическую помощь в свое время - это два, без соответствующих бумажек, но с учебой.
В общем лирика меня захлестнула....уж простите.
Беда заключается в том, что в настоящее время уделять время пациенту не нужно, нужно чтоб была написана правильно история болезни.......
Думал в штатовской медицине лучше, но потом когда почитал книгу доктора М. Шайна "За зеленым занавесом" мнение изменилось. Меня вообще поразило, что разбор хирургических случаев, типа ЛКК, вообще осуществляется без присутствия патологанатома(может - это частный случай у М. Шайна?).
И еще в дополнение, много раз консультировал наших иностранцев из Германии, до Ямала работал в Омской области, там много местных немцев было. Интересно было за чем идут на консультацию к сельскому хирургу России? Понятно, дешево. Интересный случай был, показали девочку 14 лет спортсменка, дочь эмигрантов(Германия), приехали навестить родителей, с заболеванием Осгут-Шляттера, все рассказал по лечению, было интересно, что немецкий травматолог ничего об этом не сказал.

ДмитрийЧ пишет:

Это предложение для админов, перенесите пожалуйста в отдельную тему мнения по панкреанекрозу. Чрезвычайно нужная тема.
Честно я бы вообще поднял тему : неотложная хирургия в ЦРБ, как она есть. Наболевший вопрос. У нас в стране парадоксов - это самый не разрешимый парадокс. Мы объявляем о модернизации, а необходима разумная политика сохранение того что существовало и анализ реального лечебного процесса в ЦРБ.
Наболело: у нас в РОСЗДРАВЕ выдумывают реформу будь она не ладна, пишут законы, а на деле по рукам бьют, отбивают стремление лечить и думать о пациенте.
После мед академии приехал в деревню(коллеги, старшие товарищи по хирургическому цеху посоветовали: "хочешь научиться хирургии, езжай в деревню, а потом мечтай об "небесах").
Съездил: много чего увидел, но одно поразило, раньше ты мог выполнять любое оперативное лечение, сей час же иди и получи сертификат, ординатуру. Парадокс: поступает ребенок 14 лет, ДТП, локальный удар в голову авто. Оперируем в течении 30 минут с момента травмы, декомпрессивная трепанация, лечили в реанимации.....и потом длительный путь по специализированным ЛПУ, вплоть до германии пациента с гибелью 25% мозга....У нас нейрохирурги на такие операции в районы не выезжают, далеко, да и знают, что местные деревенские работают.
Родственники, слава богу не подали в суд, дед ребенка сотрудник больницы. Откопали документы регламентирующие деятельность нейрохирургической службы: пациентов до 14 лет(если мне не соврали, сам таких документов не видел) должен оперировать детский нейрохирург, получается мы могли отказаться от выполнения операции? посадили бы за неоказание.
Сам свидетель, помните, Зурабовского приказа в 2005 или 6?(по-мойму), в котором запретили выполнение плановой хирургической помощи М(муниципальных)УЗ ЛПУ в объеме холецистэктомий и т.д., главный тогда его просто проигнорировал.
Занимались остеосинтезом длинных трубчатых костей пластинами и винтами, местная прокуратура погрозила пальчиком, без лицензии и сертификата нельзя.....На учебу отправили, только ТУ по отдельным вопросам травматологии, а так только ординатура по травматологии.
В общем такие вот дела..... Пришел к выводу: мои старшие коллеги в плане неотложной хирургии, были и есть, подготовлены лучше - это раз и выполняли любую хирургическую помощь в свое время - это два, без соответствующих бумажек, но с учебой.
В общем лирика меня захлестнула....уж простите.
Беда заключается в том, что в настоящее время уделять время пациенту не нужно, нужно чтоб была написана правильно история болезни.......
Думал в штатовской медицине лучше, но потом когда почитал книгу доктора М. Шайна "За зеленым занавесом" мнение изменилось. Меня вообще поразило, что разбор хирургических случаев, типа ЛКК, вообще осуществляется без присутствия патологанатома(может - это частный случай у М. Шайна?).
И еще в дополнение, много раз консультировал наших иностранцев из Германии, до Ямала работал в Омской области, там много местных немцев было. Интересно было за чем идут на консультацию к сельскому хирургу России? Понятно, дешево. Интересный случай был, показали девочку 14 лет спортсменка, дочь эмигрантов(Германия), приехали навестить родителей, с заболеванием Осгут-Шляттера, все рассказал по лечению, было интересно, что немецкий травматолог ничего об этом не сказал.

Прочитал сам себя, наивно как-то. Ладно пусть остается...хотелось поделиться просто....Когда выскажешься, как аутотренинг

Вовсе не наивно. Интересно читать. И все - чистая правда.

Спойлер:

Пишите.
Это хорошо с любой точки зрения - и разрядка, и память, и приключения.
Один довольно неплохой хирург закончил свою статью о первой в мире успешной резекции желудка в журнале Berliner Medizinische Wochenschrift такими словами:

Nunquam retrorsum! (Никогда не отступать!)

Barbusse пишет:

Вовсе не наивно. Интересно читать. И все - чистая правда.

Спойлер:

Пишите.
Это хорошо с любой точки зрения - и разрядка, и память, и приключения.
Один довольно неплохой хирург закончил свою статью о первой в мире успешной резекции желудка в журнале Berliner Medizinische Wochenschrift такими словами:

Nunquam retrorsum! (Никогда не отступать!)

спасибо.

Один довольно неплохой хирург закончил свою статью о первой в мире успешной резекции желудка в журнале Berliner Medizinische Wochenschrift такими словами:

Nunquam retrorsum! (Никогда не отступать!)[/quote] до этого было 2 смерти, кажется так сообщал с. С. Юдин, тоже неплохой хирург:)

К слову об расслаивающихся аневризмах. В суботту позвали посмотреть больного с расслоением аорты на уровне диафрагмы на КТ. Обычные симптомы боли в спине, повышенное давление, т.д. Пока его смотрели в приемном отделении, начал жаловаться на боль/онемение ног. Сделали повторный КТ с котрастом - новый тромбоз аорты ниже верхней мезентеральной артерии идущий прямо в феморальные сосуды. Кто бы что в такой ситауции сделал?

Maksim Rovensky пишет:

К слову об расслаивающихся аневризмах. В суботту позвали посмотреть больного с расслоением аорты на уровне диафрагмы на КТ. Обычные симптомы боли в спине, повышенное давление, т.д. Пока его смотрели в приемном отделении, начал жаловаться на боль/онемение ног. Сделали повторный КТ с котрастом - новый тромбоз аорты ниже верхней мезентеральной артерии идущий прямо в феморальные сосуды. Кто бы что в такой ситауции сделал?

Если просто по размышлять, то брать на неотложное оперативное лечение, если я сосудистый хирург, есть все оснащение и т.д.

Maksim Rovensky пишет:

Пока его смотрели в приемном отделении, начал жаловаться на боль/онемение ног. Сделали повторный КТ с котрастом - новый тромбоз аорты ниже верхней мезентеральной артерии идущий прямо в феморальные сосуды. Кто бы что в такой ситауции сделал?

Прямо в рентген-кабинете подключить тромболитики. Транспортировать в рентген-операционную в сопровождении реанимационной бригады. Если в течение 30-60 минут эффекта нет, идти на непрямую тромбэктомию. А что ещё?

я в планe того, какую операцию предложить человеку? затромбировалась весь отслоенный проток. Тут непрямой тромбэктомией не отделаешся. Здесь мне кажется, надо менять всю расслоённую аорту - от диафрагмы до бифуркации, если не дальше. Может у кого другие предложения.
P.S. Дедушке за семдесят, не в лучшем здравии. Вообщем, семья отказалась от оперативного лечения - умер через два дня

К сожалению, даже не читал о таких подвигах. Сколько ж анастомозов надо накладывать, если протезировать "от диафрагмы до бифуркации", и с какой скоростью?

Думаю, в такой ситуации одна надежда - на современные достижения консервативной терапии +рентгенэндоваскулярную хирургию

мы идем в ногу со временем во практически всех методах эндоваскулярной терапии, но ничего придумать не могли. Возможно, шунт от подмышечной артерии в феморальную, с фенестрацией отслоённой интимы и тромбектомией? Насчет протезирования торако-абдоминальной аорты - это не проблема, делаем такие операции, но для аневризмы, а не расслоения, и в плановом порядке, не в срочной ситуации. а результат консервативного лечения - сами видите.

В таком случае - поздравляю (по поводу протезирования)! Это фантастика!

То, что делается планово - при некоторых организационных усилиях вполне можно сделать и экстренно. Так что получается оптимистическая трагедия с надеждой на светлое и не столь далёкое будущее

сделать можно всё что угодно. Надо что бы при этом еще и больной выжил и не остался растением.

Приветствую, Максим. Можно подробнее о расслоении. Какой стэнфорд, какие устья ветвей аорты окклюзированы, где закончилось расслоение (CIA, EIA)?
..и ставят ли у вас перфорированные стент-графты, как на счет chimney?

Стэнфорд Б, ДеБейки 3-й тип. Расслоение пошло в феморальные артерии. Перфорированные графты используем, но исключително в плановых операциях, так как их делают по специальным примеркам к каждому больному. Что насчет chimney Вас конкретно интересует?

в данном случае возможен стент-графтинг торакоабдоминальной аорты и ее висцеральных ветвей (методика чимни). собственно вот.
меня удивляет следующий момент-кардиохирургическая клиника не имеет всех размеров стент-графтов, надо заказывать. я понимаю нашу страну где пациенты ждут месяцами.. получается Ваша клиника оказывает плановую помощь, но экстренные пациенты поступают и умирают, не имея возможности быть оперированными в первые часы? это так в США?

У нас в центре не делают такие операции, насколько я знаю. В США, в принципе любая новая технология не сразу принимается на вооружение, пока ее не утверждает FDA. Некоторые центры делают подобные операции, если судить по публикациям на эту тему. Кроме того, насколько я понимаю, для данного типа расслоенния, даже такой метод был бы черезчур сложен. В срочном порядке, больным делается открытая операция - которая до сих пор является "золотым стандартом" в лечении подобных ситуаций.

Максим, согласись, расслоение аорты B-stanford - удел радиологов, в таком случае у пациентов шансов выжить больше, а золотые стандарты имеют свойство меняться.
Да, кстати, а в каких случаях при В-стэнфорде ведете пациентов консервативно?