Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги, хотел поделиться случаем из практики районного хирурга.

пациент Ш. 50 лет.
Анамнез жизни без особенностей.
Анамнез болезни: 08.08.2011г. около 15-00 возникли тупые интенсивные боли верхней половине живота с иррадиацией в поясницу. Связывал появление болей в животе с приемом на кануне пищи. Самостоятельно принимал таб. активированного угля, таб. баралгина, таб. брал, р-р смекты после чего боли временно уменьшились, но через несколько часов боли вновь усилились, появилась тошнота, сухость во рту. ночь провел беспокойно с 08.08.11г. на 09.08.11г. из-за тупой боли в животе. 09.08.11г. около 16-17 часов боль в животе усилилась, появилась слабость, холодный пот, тошнота. Рвоты не было. В 18-20 09.08.11г. вызвал скорую помощь. Госпитализирован в участковую больницу(УБ) с диагнозом: «Острый панкреатит? Острая кишечная непроходимость? Болевой шок.
При поступлении в УБ: Общее состояние тяжелое. Доставлен на носилках. В сознании, заторможен. Положение больного вынужденное: ноги согнуты и прижаты к животу. Кожные покровы: акрозианоз выражен, губы фиолетового цвета. Грудная клетка симметрична, равномерно учавствует в акте дыхания, в легких дыхание везикулярное, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс нитевидный. АД 60/40 мм РТ. ст. Язык сухой, цианотичный, обложен белым налетом с отпечатками зубов. Живот при осмотре увеличен в объеме за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При пальпации несколько напряжен, резко болезненный. Перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Периферические отеки отсутствуют. Стула не было. Газы не отходили.
Выполнено ЭКГ, клинические анализы не выполнены(отсутствует клинический лаборант).
Выполнено лечение: инфузионная терапия(кристаллоиды(физ.р-р, глюкоза 5%, хлосоль, реополиглюкин 1520,0мл -11 часов), анальгетики(кеторол, баралгин), глюкокортикоиды(преднизолон 255мг за 11 часов), антибиотики(цефазолин-1,0г), сосудистые(эуфиллин 24мг), салуретики (лазикс 20мг), допамин 25мг.
За время лечения гемодинамика стабилизировалась, болевой синдром в животе уменьшился.
Пациент переведен для дальнейшего обследования и лечения в х/о ЯЦРБ 10.08.11г. в 06-00 санавиацией( особенность местности: транспортное сообщение только вертолет санавиации.)
10.08.11г. в 09-39 пациент госпитализирован в х/о ЦРБ.
Осмотрен при поступлении. Состояние относительно удовлетворительное. В сознании. Активен. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание в легких аускультативно везикулярное, проводиться на д всей поверхностью легких. Хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 110уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика активная. Периферических отек нет. Выставлен диагноз при поступлении: Острый панкреатит? Прободная язва желудка? Обследован(УЗИ выполнить не удалось - нет специалиста, Рентген поддиафрагмального пространства - признаков свободного воздуха в брюшной полости нет. По клиническим анализам: анемия - гемоглобин 82г/л, тромбоцитопения, снижение фибриногена, МНО, времени рекальцификации.
Повторно осмотрен не исключалась прободная язва желудка, прикрытая. Разлитой перитонит. пациент в неотложном порядке взят в операционную.
операция(10.08.11г.) 15-55-16-45 Верхне-средне-срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Дренирование брюшной полости.
ход операции.
Под ЭТН в асептических условиях выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. Ткани послойно разделены, вскрыта брюшная полость. Выполнена ревизия брюшной полости: осмотрен желудок, печень, ДПК, тонкая кишка, толстая кишка на всем протяжении, селезенка – видимых повреждений не обнаружено. При ревизии кровь в подпеченочном пространстве и малом тазу темная, жидкая, без сгустков. Обнаружена обширная гематома забрюшинного пространства выпирающая кпереди. пульсирующая на уровне брюшного отдела аорты, распространяющаяся на брыжейку тонкой кишки.
Выполнено дренирование брюшной полости в малом тазу через контраппертуру. ...
Диагноз: Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, инфраренальный отдел. Обширная забрюшинная гематома. Гемоперитонеум. Анемия постгеморрагическая, средней степени тяжести.

Тактика в послеоперационном периоде:1)управляемая гипотония в послеоперационном периоде( АД 90/60мм рт. ст.) 2)по синдромная терапия.

Лечение в отделении реанимации:
Медикаментозное лечение: инфузионная терапия до 2000мл/сут(кристаллоиды), антибактериальная терапия(цефазолин 4г/сут, амикацин 1г/сут 10 дней), ингибиторы протеаз(гордокс 100тыс/сут -10дней),анальгетики наркотические и ненаркотические, гемостатики(дицинон, АКК), антигипертензивная терапия(магния сульфат25%, дроперидол, клофелин, ИАПФ, метопролол).
Гемотрансфузия эрмассы одногруппной-1460мл однократно, СЗП-540мл однократно.
Спустя 10 суток швы удалены. Переведен на землю санавиацией.

Прошу извинить за объем.

Какие тактические решения возможны в данном случае, какие возможно ошибки присутствуют?
Какова судьба таких пациентов? Интересно узнать у сосудистых хирургов дальнейшую их тактику в сосудистых центрах.
С уважением, Дмитрий.

ДмитрийЧ пишет:

мы с ним посмотрели пациента, на УЗИ видно только гематому, я тогда предположил что у пациента идет расслоение стенки аорты и формирование аневризмы.

Почему же Вы решили, что это гематома, если не увидели саму аневризму?
Может быть, всё-таки правы Ваши областные коллеги, и это мягкотканная опухоль, например, лимфосаркома (с полициклическими контурами) или забрюшинная липосаркома?

Barbusse пишет:

ДмитрийЧ пишет:

мы с ним посмотрели пациента, на УЗИ видно только гематому, я тогда предположил что у пациента идет расслоение стенки аорты и формирование аневризмы.

Почему же Вы решили, что это гематома, если не увидели саму аневризму?
Может быть, всё-таки правы Ваши областные коллеги, и это мягкотканная опухоль, например, лимфосаркома (с полициклическими контурами) или забрюшинная липосаркома?

У меня выбор был интраоперационно, либо идти на ревизию забрюшинной гематомы и если это аневризма потерять пациента, либо сделать так, как сделал дренировать: малый таз и уходить, с последующей коррекцией анемии, факторов свертывания(СЗП). Пока все же последняя тактика себя оправдала, пациент жив.

Конечно сижу сейчас на иголках....Но дай бог тогда чтоб мои опасения не оправдались, что это расслоение.

Кстати, в сосудистых центрах при расслоении аорты выполняют ангиография или нет?

Простите за предыдущий вопрос, я просто-напросто забыл все перипетии этой истории. Вы обнаружили гемолизированную кровь в брюшной полости и забрюшинную гематому. Понятно.

И всё же хотелось бы тогда уточнить ещё кое-что:
1) объём крови в брюшной полости?
2) размеры гематомы? Форму гематомы ("блинчиком" или "мячиком")? Имбибиция или всё-таки гематома?
3) пальпировали брюшную аорту, другие сосуды? Было чувство, что Вы пальпируете ...ржавую шершавую водопроводную трубу?
4) почему Вы решили, что если расслаивающаяся аневризма, то именно аорты?
5) есть ли в анамнезе у больного ИБС, инсульты, гипертония, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, и проч?
6) точно ли не было травмы живота, таза и т.п., и т.д?
7) Определяли ли RW?
самый глупый вопрос, заранее прошу за него прощения: это часом не геморрагический панкреонекроз?


Честно говоря, не припоминаю, чтобы РА возникала у полных людей. Был бы признателен, если бы более опытные коллеги высказались по поводу степени упитанности таких больных.

И, простите моё невежество, что значит "определение фенотипа резус-фактора"?

Цитата :

Кстати, в сосудистых центрах при расслоении аорты выполняют ангиография или нет?

нет. показано ангио-МРТ, ангио-МСКТ.
Дмитрий, расслоение и разрыв разные вещи.

Barbusse пишет:

Простите за предыдущий вопрос, я просто-напросто забыл все перипетии этой истории. Вы обнаружили гемолизированную кровь в брюшной полости и забрюшинную гематому. Понятно.

И всё же хотелось бы тогда уточнить ещё кое-что:
1) объём крови в брюшной полости?
2) размеры гематомы? Форму гематомы ("блинчиком" или "мячиком")? Имбибиция или всё-таки гематома?
3) пальпировали брюшную аорту, другие сосуды? Было чувство, что Вы пальпируете ...ржавую шершавую водопроводную трубу?
4) почему Вы решили, что если расслаивающаяся аневризма, то именно аорты?
5) есть ли в анамнезе у больного ИБС, инсульты, гипертония, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, и проч?
6) точно ли не было травмы живота, таза и т.п., и т.д?
7) Определяли ли RW?
самый глупый вопрос, заранее прошу за него прощения: это часом не геморрагический панкреонекроз?


Честно говоря, не припоминаю, чтобы РА возникала у полных людей. Был бы признателен, если бы более опытные коллеги высказались по поводу степени упитанности таких больных.

И, простите моё невежество, что значит "определение фенотипа резус-фактора"?

1) объем крови гемолизированной в подпеченочном пространстве было 50-100мл
2) забрюшинная гематома от корня брыжейки распространяющаяся вниз, проникающая около 4-5см в брыжейку тонкой кишки, в проекции аорты выпирающая, при пальпации определялась пульсация, но четка пропальпировать аорту не удалось
3)интраоперационно пришел к выводу, что именно расслаивающаяся аневризма, учитывая клинику(при поступлении в участковую больницу клиника шока(геморрагического), при обследовании в х/о ЦРБ данных за панкреанекроз исключен(диастаза мочи не повышена, амилаза крови не изменена), по клиническим анализам: анемия, гипопротеинемия, снижены показали коагулограммы.
4)в момент операции клинически, когда выполнили УЗИ ОБП мне показали нижнюю полую, не измененную, смещенную в сторону от аорты, участок брюшного отдела аотры не был увиден из-за гематомы.
5)в анамнезе у больного отмечалсь повышение АД до 160/100мм рт.ст., не коррегированное, соответственно никогда не обращался за медицинской помощью.
6)травму живота исключил при поступлении, в последующем уточнял,как у врача участковой больницы, так и у его начальника. Травму все исключали.
7) RW отрицательно
по клинике, лабораторным показателям геморрагический панкреонекроз исключен.
9)вес пациента 94кг, рост-181см.

В настоящее время резус-фактор представлен 5 генами CcDEe отдельно еще определяют систему Kell.
Всем известное понятие резу-фактора, которое в широкой сети ЛПУ определяют, как положительный или отрицательный - это ген D, который действительно присутствует или отсутствует в крови, но остальные гены CcEe не определяют(вернее во многих клиниках этому не уделяют внимание), хотя напрастно. Данные гены вы видите пишутся CcEe, то есть в крови пациентов могут встречаться различные комбинации, как все рециссивные, так и доминантные: пример фенотипов резус-фактора: ccDee, ССDEE, СсDEe, и.д.
Соответственно, когда группа крови по резус-фактору донора будет представлена доминантными генами вливаться в кровь рецепиента с фенотипом рецессивных генов мы получил формирование химеров(склеенных в клубочек эритроцитов, в 363 приказе это указано)
Особенно - это касается пациентов в анамнезе имеющих гемотрансфузии, беременных с выкидышами, и т.д.
На сайте трансфузологии это описано, позже могу скинуть ссылки.
Появление большого количества химеров в крови, соответственно приводит к посттрансфузионным ослажнениям: клинически это будет выглядеть что перелитая эр.масса не приводит к прогнозируемому повышению Hb, так же мы получил не полноценные эритроциты, которые не выполняют свойственную им роль.
Организационно определение фенотипа возможно в любой ЛПУ у постели больного, на сколько мне известно крупные ЛПУ Москвы вообще не проводят гемотрансфузии эр.массы без определения фенотипа донора и пациента(практически всех доноров фенотипируют резус-фактор)
Я пока не отучился, так же спокойно относился к определению фенотипа, все же знают что определение совместимости по резус-фактору определяют в гелевой среде(полиглюкин, желатиноль) и смотрят технически в пробирке на свет.
Дак вот, что интересно, я в серологической лаборатории Станции переливания крови смотрел, как обычно совместимость по резу-фактору, но когда мне показали ту же кровь под микроскопом я увидел химеры(склеенные шарики эритроцитов, хотя в пробирке ничего особенного не увидел.
А теперь практически, как в ЛПУ даже уровня ЦРБ провести фенотипирование.
1. либо наличие цоликлонов всех представленных геновCcDEe
2. либо имеются экспресс-тесты по гелевой технологии немецкой Medion Diagnostics, которая позволяет при помощи 1 капли крови в течении 3-5 минут получить развернутую группу крови пациента(как донора, так и рецепиента) по фенотипу.(стоимость 1 год назад 2,5тыс.) дорого но эффективно.
Мы просто в свое время отправляли на фенотип на Станцию переливания( транспорт, - топливо, плюс дефект транспортировки и т.д.) а количество определений нет так много.
Я почему так много на писал, потому как сам хирург и данной теме не всегда уделял внимание, потому как этим занимались реаниматологи.

Снимаю шляпу перед Вашими познаниями в иммунологии. У нас определяют только анти-D, более тонкие исследования проводят трансфузиологи по показаниям.

О больном:
Что Вы всё про анализы, да про анализы... Вы в животе были! На операции поджелудочную железу смотрели, пальпировали? Вообще, в верхний этаж заглядывали или сразу повелись на рабочую гипотезу расслаивающейся аневризмы брюшной аорты? Выпот из брюшной полости на амилазу отправляли?

Замечу, что так, как Вы описываете, может выглядеть:
1) колотое или небольшое колото-резаное ранение аорты (или отрыв сосуда от аорты, например)
2) разрыв аневризмы относительно небольшой забрюшинной артерии или вены. Какой? Их там много. Вплоть до яичковых сосудов, скажем.
3) В принципе, если не ревизовали верхний этаж, я бы не спешил снимать гипотезу о Геморрагическом панкреонекрозе.
4) При аневризме аорты (расслаивающейся или нет) ни разу не приходилось сомневаться в диагнозе. Обычно диагноз просто очевиден. (пусть меня поправят более опытные коллеги, если я не прав).
5) "интраоперационно пришёл к выводу, что это именно расслаивающаяся аневризма брюшной аорты, учитывая клинику, анализы" (?!) А как же интраоперационная картина, которая бьет и клинику, и анализы, и всё прочее?

Если была только забрюшинная имбибиция ниже корня брыжейки тонкой кишки, не спускающаяся в малый таз, без флюктуации, без отчётливой аневризмы, то... диагноз РАБА представляется сомнительным, уж извините

Barbusse пишет:

Снимаю шляпу перед Вашими познаниями в иммунологии. У нас определяют только анти-D, более тонкие исследования проводят трансфузиологи по показаниям.

О больном:
Что Вы всё про анализы, да про анализы... Вы в животе были! На операции поджелудочную железу смотрели, пальпировали? Вообще, в верхний этаж заглядывали или сразу повелись на рабочую гипотезу расслаивающейся аневризмы брюшной аорты? Выпот из брюшной полости на амилазу отправляли?

Замечу, что так, как Вы описываете, может выглядеть:
1) колотое или небольшое колото-резаное ранение аорты (или отрыв сосуда от аорты, например)
2) разрыв аневризмы относительно небольшой забрюшинной артерии или вены. Какой? Их там много. Вплоть до яичковых сосудов, скажем.
3) В принципе, если не ревизовали верхний этаж, я бы не спешил снимать гипотезу о Геморрагическом панкреонекрозе.
4) При аневризме аорты (расслаивающейся или нет) ни разу не приходилось сомневаться в диагнозе. Обычно диагноз просто очевиден. (пусть меня поправят более опытные коллеги, если я не прав).
5) "интраоперационно пришёл к выводу, что это именно расслаивающаяся аневризма брюшной аорты, учитывая клинику, анализы" (?!) А как же интраоперационная картина, которая бьет и клинику, и анализы, и всё прочее?

Если была только забрюшинная имбибиция ниже корня брыжейки тонкой кишки, не спускающаяся в малый таз, без флюктуации, без отчётливой аневризмы, то... диагноз РАБА представляется сомнительным, уж извините

Интересные замечания, учту на будущее. Звонил и с холодком в сердце уточнял результат Операцию перенесли на 30 августа.
Я все же обратился к руководствам по сосудистой хирургии. Читаю

Нет мыслей поступить в клин.ординатуру по ангиохирургии?
У Вас получается удачное сочетание - интерес к сосудистой хирургии и иммунологии. Это свойство будущего транспланталога

Barbusse пишет:

Нет мыслей поступить в клин.ординатуру по ангиохирургии?
У Вас получается удачное сочетание - интерес к сосудистой хирургии и иммунологии. Это свойство будущего транспланталога

Спасибо, за оценку. Был бы без семьи возможно бы и пошел, а пока одно из ограничений "хлеб насущный".....
Конечно, уже рамки ЦРБ ограничивают, не хватает оперативного объема.
Мысли даже посещают: в отпуске устроиться в БСМП крупного города или в окружную на пару недель, да и оперировать)))).....

Подобные мысли посещали и меня, когда я работал в ЦРБ.
Но, если рассуждать здраво, две недели ничего не изменят, а отпуск сократят ощутимо.
Тут уж - или совсем переезжать, или оставаться на месте и обрастать хозяйством. Или третье - на месте пытаться вершить большую хирургию. Но для этого всё равно нужна как минимум клин.ординатура.

Barbusse пишет:

О больном:
Что Вы всё про анализы, да про анализы... Вы в животе были! На операции поджелудочную железу смотрели, пальпировали? Вообще, в верхний этаж заглядывали или сразу повелись на рабочую гипотезу расслаивающейся аневризмы брюшной аорты? Выпот из брюшной полости на амилазу отправляли?

я, ЕСЛИ ВНИМАТЕЛЬНО ПРОЧИТАТЬ выше указывал, что ревизию брюшной полости провел подробно, уж извините, но геморрагический панкреанекроз от забрюшинной гематомы могу отличить, видел не один раз в своей практической работе.
Согласитесь, что геморрагический панкреонекроз - это все же исход острого деструктивного панкреатита, у панкреатита должен быть хоть период основного течения. Честно, сам еще не встречал молниеностных
форм панкреатита, которые бы в течении 2-х суток превратились бы в геморрагический.
Встречал панкреанекрозы с тотальной флегмоной - да, оперировал - знаком, исход панкреатита в геморрагическую форму тоже видел, ну такого чтоб без развития панкреатита с гематомой от брыжейки тонкой кишки, с захватом самой брыжейки видел тока травму правой почки с разрывом, проходящим через ворота почки(дак там ДТП, удар автомобилем)....
Поэтому следуя логике и клинике и все таки клиническим анализам, и не удачному УЗИ я думаю все же это как вы говорите разрыв мелких артерий, либо все же расслоение стенки аорты с незначительным разрывом и началом формирования аневризмы(во завернул , уж простите)....
У меня было 2 слушая в практике, у мужчин такого типа:
1) пригласили на консилиум в реанимацию: мужчина 45 лет, такого же типа телосложения, интенсивные постоянные боли в пояснице, не снимающиеся наркотическими анальгетиками, лежит в реанимации. В момент проведения консилиума признаки Желудочно-Кишечного Кровотечения. ФГДС выполнить не удается(эндоскопист в отпуске), выполняет УЗИ ОБП ничего не видит узист.
Диагноз(он был за неврологами терапевтического отделения): Грыжа диска L4, вертеброгенная люмбалгия, интенсивный болевой синдром. Острое ЖКК, на фоне стероидных препаратов.
Интересен, еще факт, как только произошло ЖКК, болевой синдром уменьшился.
Полечили в реанимации, признаки ЖКК купировали, перевели в отделение терапии.
На следующий день пациент пошел в туалет, не доходя упал, умер.
На вскрытии: аневризма брюшного отдела аорты с прорастанием в стенку двенадцатиперстной кишки, с прорывом в просвет ДПК.
2) пациент однотипный, только он не успел госпитализироваться.

Вот такие моменты.
За чем брать выпот на амилазу, когда там не было перитонита, там была лизированная кровь? Может я что-то не допонял.
Ну хорошо, если бы там был геморрагический панкреанекроз, как вы думаете, чтобы было в послеоперационном периоде? Это вопрос на засыпку

"Терминологических перлов" у Вас многовато, но буду занудой

Геморрагический панкреонекроз - это не исход. Это - самое начало. Жировой панкреонекроз не переходит в геморрагический. Отёчный панкреатит не переходит в панкреонекроз.

Геморрагический панкреонекроз возникает за ЧАСЫ.

Кстати, после укуса гадюки, гюрзы или кобры в забрюшинном пространстве творится то же самое, что и при остром геморрагическом панкреонекрозе. Змеиный яд - комплекс пищеварительных ферментов, содержащий и фосфолипазу С, и трипсин (который и вызывает нарушение пронициаемости капилляров и гемолиз эритроцитов - они перевариваются, как в желудке). Поэтому у ядовитых змей пищеварительный цикл укорочен, что позволяет им вести более активный образ жизни, а не лежать и переваривать сутками).

Что будет, если сделать лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости больному с острым геморрагическим панкреонекрозом? При адекватной интенсивной терапии и выведении из шока - лучше станет. Через 5-7 суток начнёт лихорадить, возможно, появится ОПН, будет пальпироваться парапанкреатический инфильтрат, возникнут явления гастродуоденостаза.

Боли в пояснице при расслоении аневризмы брюшной аорты - это типично.
При расслоении аневризмы грудного отдела бывают боли в ногах. Врач "Скорой помощи" может заподозрить в 2 часа ночи "Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей" и привести в отделение неотложной хирургии, а оттуда - в отделение гнойной хирургии, а оттуда - в терапию с подозрением на острую ишемию миокарда, а оттуда, пока терапевты препираются с хирургами, что "нашего здесь нет" - в морг.

Barbusse пишет:

"Терминологических перлов" у Вас многовато, но буду занудой

Геморрагический панкреонекроз - это не исход. Это - самое начало. Жировой панкреонекроз не переходит в геморрагический. Отёчный панкреатит не переходит в панкреонекроз.

Геморрагический панкреонекроз возникает за ЧАСЫ.

Кстати, после укуса гадюки, гюрзы или кобры в забрюшинном пространстве творится то же самое, что и при остром геморрагическом панкреонекрозе. Змеиный яд - комплекс пищеварительных ферментов, содержащий и фосфолипазу С, и трипсин (который и вызывает нарушение пронициаемости капилляров и гемолиз эритроцитов - они перевариваются, как в желудке). Поэтому у ядовитых змей пищеварительный цикл укорочен, что позволяет им вести более активный образ жизни, а не лежать и переваривать сутками).

Что будет, если сделать лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости больному с острым геморрагическим панкреонекрозом? При адекватной интенсивной терапии и выведении из шока - лучше станет. Через 5-7 суток начнёт лихорадить, возможно, появится ОПН, будет пальпироваться парапанкреатический инфильтрат, возникнут явления гастродуоденостаза.

Приятно с вами общаться. Спасибо за уточнения.

По первому замечанию. Цитирую: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с.: "....Варианты морфогенеза варьируют от микроскопически выявленных очагов стеатонекроза и интерстициального отека поджелу­дочной железы до визуально регистрируемых областей жирового и/или геморрагического панкреонекроза с вовлечением клетчатки забрюшинного (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, малого таза) про­странства и органов брюшной полости. При прогрессирующем остром панкреатите в доинфекционную фазу заболевания воспалительные и некротические изменения обнаруживают в поджелудочной железе, различных отделах забрюшинной клетчатки, брю­шине (ферментативный перитонит), большом и малом сальниках (оментит), сальниковой сумке (оментобурсит), желчном пузыре (ферментатив­ный холецистит). В зависимости от доминирующего спектра ферментов ацинарного секрета развивается преимущественный протеолиз ткани поджелудочной железы («влажный», колликвационный или геморрагический некроз) и/или липолиз («сухой», коагуляционный или жировой некроз) железы и жировой клетчатки забрюшинного пространства, либо одновре­менно оба типа некротического процесса (смешанный панкреонекроз)......"
Хорошо, возможно я не совсем адекватно выразился, но я не уточнял про формы панкреатита.
Но гемморагический выпот при панкреанекрозе имеет совершенно другой вид, чем у лизированной крови при кровотечении из сосуда, либо из паренхиматозного органа, согласитесь? Если раз видел - можно отличить.

Что касается "доказательной медицины": панкреанекроз будь он геморрагическим, жировым или смешанным, сопровождается токсическим шоком(есть такое?), такой вид шока купируется за часы?, чаще даже сопровождается ПОН. Функция поджелудочной железы страдает?
Допустим у моего пациента геморрагический панкреанекроз. Он у меня 10 суток находился в послеоперационном периоде, на фоне гемостатиков, медикаментозной гипотонии, без ингибиторов протеаз, без дезинтоксикационной терапии, без HES и т.д., что необходимо для лечения токсического шока; без холецистостомии, без дренирования зоны некроза: без панкреатооментобурсостомы в сочетании с люмботомией, без этапных санационных перевязок, без экстракорпоральных методов дезинтоксикации(без ультрагемофильтрации, без плазмофереза, без УФО), что очень часто необходимо для лечения деструктивных форм панкреатита и их осложнений. В общем я не видел ни разу, что деструктивные формы панкреатита вылечивались за сутки.
Думаю: что при наличии геморрагического панкреонекроза, мой пациент не уехал бы у меня в окружную больницу.(это не доказательство )
Стараюсь отстоять свою точку зрения
Ждем завтрашнего дня.

Не нахожу никаких противоречий моей точки зрения с уважаемым академиком В.С.Савельевым.

О темпах развития ОП (цитата из книги, посвящённой осложнениям эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая, как известно, имеет специфическое осложнение - острый послеоперационный панкреатит, который и даёт основную летальность при этой эндооперации):

Ещё в 80-х годах было замечено, что клинические проявления ОПОП развиваются после ЭПТ в первые 6 часов после манипуляции, при этом у всех больных обнаружена бактериохолия, представленная бактериями кишечной группы (кишечная палочка, фекальный стрептококк, клебсиэлла пневмониэ) (Nordback I, Airo I. - Post-ERCP acute necrotizing pancreatitis. - Ann Chir Gynaecol. 1988;77(1): 15-20) В настоящее время получены данные, что клинико-лабораторные признаки острого панкреатита можно обнаружить уже в ближайшие 2 часа после этой процедуры. (Sheehan SJ, Lee JH, Wells CK, Topazian M. - Serum amylase, pancreatic stents, and pancreatitis after sphincter of Oddi manometry. - Gastrointest Endosc. 2005 Aug;62(2): 260-5).
Было найдено экспериментально, что рефлюкс стерильной желчи в вирсунгов проток и внутрипротоковая гипертензия вызывают только острый отёчный панкреатит, в то время как для развития геморрагического панкреонекроза необходим рефлюкс инфицированной желчи (кишечной палочкой и другими бактериями кишечной группы) (87) Arendt T, Nizze H, Monig H, Kloehn S, Stuber E, Folsch UR. - Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis – myth or possibility? – Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 Mar; 11(3): 329-335).

Кстати, тут возникает ещё один вопрос: А стерильный панкреонекроз в таком случае вообще существует?

О выпоте: чаще выпот при ГП напоминает "сливовый сок", как это называют американцы, т.е., он коричневатый и мутный, скорее "нектар". Тем не менее, может быть и выпот, очень напоминающий гемолизированную кровь (сам видел! - когда она изливается во время лапаротомии, даже дух захватывает: Кровотечение, вот блин!).

Впрочем, если Вы не ревизовали верхний этаж, как это полагается по правилам любой ревизии брюшной полости, говорить пока особо не о чем.

В любом случае, удачи Вам и Вашему больному!

Barbusse пишет:

О темпах развития ОП (цитата из книги, посвящённой осложнениям эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая, как известно, имеет специфическое осложнение - острый послеоперационный панкреатит, который и даёт основную летальность при этой эндооперации):

Ещё в 80-х годах было замечено, что клинические проявления ОПОП развиваются после ЭПТ в первые 6 часов после манипуляции, при этом у всех больных обнаружена бактериохолия, представленная бактериями кишечной группы (кишечная палочка, фекальный стрептококк, клебсиэлла пневмониэ) (Nordback I, Airo I. - Post-ERCP acute necrotizing pancreatitis. - Ann Chir Gynaecol. 1988;77(1): 15-20) В настоящее время получены данные, что клинико-лабораторные признаки острого панкреатита можно обнаружить уже в ближайшие 2 часа после этой процедуры. (Sheehan SJ, Lee JH, Wells CK, Topazian M. - Serum amylase, pancreatic stents, and pancreatitis after sphincter of Oddi manometry. - Gastrointest Endosc. 2005 Aug;62(2): 260-5).
Было найдено экспериментально, что рефлюкс стерильной желчи в вирсунгов проток и внутрипротоковая гипертензия вызывают только острый отёчный панкреатит, в то время как для развития геморрагического панкреонекроза необходим рефлюкс инфицированной желчи (кишечной палочкой и другими бактериями кишечной группы) (87) Arendt T, Nizze H, Monig H, Kloehn S, Stuber E, Folsch UR. - Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis – myth or possibility? – Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 Mar; 11(3): 329-335).

Кстати, тут возникает ещё один вопрос: А стерильный панкреонекроз в таком случае вообще существует?

О выпоте: чаще выпот при ГП напоминает "сливовый сок", как это называют американцы, т.е., он коричневатый и мутный, скорее "нектар". Тем не менее, может быть и выпот, очень напоминающий гемолизированную кровь (сам видел! - когда она изливается во время лапаротомии, даже дух захватывает: Кровотечение, вот блин!).

Впрочем, если Вы не ревизовали верхний этаж, как это полагается по правилам любой ревизии брюшной полости, говорить пока особо не о чем.

В любом случае, удачи Вам и Вашему больному!

Очень интересная информация. Я сам был свидетелем у своей пациентки, когда после РХПГ и папиллосфинктеротомии у нее развился тяжелейший панкреатит, с признаками ССВР и признаками сепсиса. Все верно. Но о геморрагическом панкреонекрозе, честно не слышал после данных процедур. Возможно просто не искал информацию.

Единственное за что я себя корю, я не вскрывал желудочно-ободочную связку, но я смотрел верхний этаж....ничего подозрительного, чтоб меня заставило посмотреть непосредственно железу не было....
Эх, подтвердились бы мои предположения завтра.....

Спасибо вам, за ваше мнение.
С уважением, ДмитрийЧ.

Вопрос: "А стерильный панкреонекроз в таком случае вообще существует? :)" Судя по методичке Гельфанда и соавт., под. ред. Главного хирурга России (Савельева):) 2008 и питерских протоколов, кажется, 2009 (лень искать..), то - да...:)

Позвонил зав. х/о окружной. На операции: забрюшинная гематома объемом около 800мл в проекции брюшного отдела аорты. Выполнена ревизия, источника не выявлено. Взята биопсия. Дренирована.
Предполагается спонтанный разрыв каких-то мелких сосудов.

Основной Диагноз: Забрюшинная гематома.

Это не геморрагический панкреонекроз!
Правда не уточнил буду ли делать ангиографию.

Все же расслаивающаяся аневризма не подтверждена.....

Буду наблюдать за пациентом. Теперь этап сосудистого центра Тюмени. Ждем-с.

Жду сообщений, очень интересно что будет дальше

Юлий Анатольевич пишет:

Вопрос: "А стерильный панкреонекроз в таком случае вообще существует? :)" Судя по методичке Гельфанда и соавт., под. ред. Главного хирурга России (Савельева):) 2008 и питерских протоколов, кажется, 2009 (лень искать..), то - да...:)

Кое у кого есть сильные подозрения, что - нет.
Поэтому и огород городить с закрытыми методами и операцией только на стадии гнойного панкреатита... как бы это выразиться по-политкорректнее.... не всегда целесообразно.
Тем более, что в бОльшей части отечественных больниц из высоких технологий в медицине - только старый комп в ординаторской, который кто-то из врачей принёс из дому, чтобы не выбрасывать на помойку

ДмитрийЧ пишет:

Позвонил зав. х/о окружной. На операции: забрюшинная гематома объемом около 800мл в проекции брюшного отдела аорты. Выполнена ревизия, источника не выявлено. Взята биопсия. Дренирована.
Предполагается спонтанный разрыв каких-то мелких сосудов.

Основной Диагноз: Забрюшинная гематома.

Это не геморрагический панкреонекроз!
Правда не уточнил буду ли делать ангиографию.

Все же расслаивающаяся аневризма не подтверждена.....

Буду наблюдать за пациентом. Теперь этап сосудистого центра Тюмени. Ждем-с.

Во-первых, спасибо за то, что "болеете" за своего больного и за то, что держите нашу чеснУю компанию в курсе событий!
Во-вторых, кажется, верная версия по поводу того, что найдут на операции, здесь уже мелькала
В-третьих, простите мя, грешного, и дай Бог, чтобы я ошибался, но ничего другого не найдут. Это суровый жизненный опыт и интуиция.
В-четвёртых, острый послеоперационный панкреатит - это актуально, это интересно, и это неизбежно встретится на пути у каждого хирурга, эндоскописта и даже не минет чаша сия великолепных ангиологов. Если есть что почитать на эту тему - вопросов читать или не читать быть не может - конечно, читать!

Кое у кого есть сильные подозрения, что - нет.
Поэтому и огород городить с закрытыми методами и операцией только на стадии гнойного панкреатита... как бы это выразиться по-политкорректнее.... не всегда целесообразно.
Тем более, что в бОльшей части отечественных больниц из высоких технологий в медицине - только старый комп в ординаторской, который кто-то из врачей принёс из дому, чтобы не выбрасывать на помойку[/quote] Что же это я десять лет "полузакрыто" в деревне лапароскоперю на ранних стадиях заболевания, в какие-то бурсы заглядываю, трубки сую куда попало? Темнота, однако..

Вы неправильно меня поняли.
При "настоящих" панкреонекрозах никто ещё без лапаротомии в конце концов не обошёлся. Летальность - что при открытых, что при закрытых операциях одинаковая, только при "сначала закрытых" процесс длиннее и, возможно, менее болезнен для пациента.

Если в Вашей больнице - хорошее оборудование, и Вы им мастерски владеете и получаете хорошие результаты - кто же спорит?! Значит, мне до сих пор не очень везло с клиническим опытом.

Для того мы здесь и общаемся, чтобы узнать - у кого как обстоят дела.

Это не в тему, конечно, но, если уж заговорили: сколько тотальных геморрагических панкреонекрозов у вас прошло и сколько выжило?

По поводу "тотального" панкреонекроза имел длительную беседу год назад с главным хирургом края. Он учился эндохирургии, как профессор, три дня у Джонсона и другого Джонсона, но несмотря на это, вполне адекватный. То, что железа чёрная, ещё не говорит о тотальном поражении - это моё сельское мнение... Точный диагноз в патанатомии, после нарезки и мелкоскопии... Осмотреть полностью железу через "окно" в желудочно-ободочной связке лапароскопически весьма фантастично, обычно это участок тела... По УЗИ панкреонекроз с выпотом ( цвет от красного до чёрного с вариациями), выполяется лапароскопия, санация, осмотр железы и дренирование через связку, по возможности через Винслово, иногда и через малый сальник, дренируем и живот (м/таз, поддиафрагмальное, подпечёночное пространство, латеральные каналы) ПХВ-, либо силиконовыми трубками. Посмотрел мой отчёт 2008-10 - 7,9,7 лапароскопий, позвонил домой зав. ХО1 - в среднем 2 лапаротомии в год после лапароскопического вмешательства (стабильно за все годы). Про летальность врать не буду, отдельно выборку я не делал, а он сказал, что общая максимальная до 25%, но были годы и 4%...

За последний год 2 лапаротомии по поводу панкреонекроза, 1 выживший, 2-ой пациентка (70 лет) в реанимации пока надежд не подает

Земляк! А где это - д. Прутовая?