Американский кардиохирург Стивен Голдман и его коллеги из кардиологического центра г. Тусона
обобщили статистику по аорто-коронарному шунтированию .
и выяснили то ,что лучше использовать при АКШ:
Толи фрагменты лучевых артерий, полученных из верхних конечностей пациента,
либо поверхностные вены его ног.

В результате соревнования предпочтений выявлено следующее...
Через год после АКШ у 367 пациентов, для которых использовались венозные транспланты,
и у 366 больных с артериальными трансплантами проводилась ангиографическая оценка проходимости через вживленный сосуд.
В обоих группах этот показатель отличался незначительно, как и число послеоперационных осложнений.

Так что утверждение довольно большой группы кардиохирургов о том ,что,
по сравнению с венозными трансплантатами, артериальные обеспечивают более высокую скорость кровотока.
Ошибочно и требует переосмысления.

Вау! А нейрофизиологи интересуются кардиохирургией ?

kpripper пишет:

Вау! А нейрофизиологи интересуются кардиохирургией ?

Они еще не только интересуются, но и могут еще поляризовать свет встречных машин

самый лучший трансплантат - это его отсутствие. Восстанавливайте естественный просвет сосуда и будет вам счастье))))
а если по теме то при выборе шунта при АКШ кардиохирурги вряд ли делают основной упор на скорость кровотока по шунту.

Левая подгрудинная > правая подгрудинная>лучевая для левой стороны. Вена для правой стороны равна артериальным кондуитам. Но все зависит от размеров как кондуитов так и коронарных "целей".

А не возникает ощущения, что проходимость шунтов определяется не только лишь его видом(артериальным либо венозным), но и зависит от характера шунтируемого миокарда? и скорость кровотока ведь зависит не только от самого шунта, но и от путей оттока? что думаете в таком разрезе?

Не столько от миокарда, сколько от качества коронарных сосудов, к которым анастомоз конструируется. Если отток плохой, то такой сосуд и шунтировать не стоит - закроется. Я это и имел ввиду под словом "цель". Но при прочих равных условиях...см. мой предыдущий пост.

Но ведь разумно предположить, что в зоне инфаркта микроциркуляторное русло "выключилось". И даже если сосуд не "плохой", микроциркуляторное русло (что находится дистальнее) может препятствовать кровотоку замедляя ток крови и в шунте. Теоретическое предположение, что общий просвет микроциркуляторного русла в разных участках миокарда отличается. Там где был инфаркт можно предположить, что просвет меньше - соответственно и сопротивление выше, кровоток в шунте будет замедляться. Хотя может быть это и не имеет решающего значения. интересно ваше мнение.

Части миокарда где был старый инфаркт шунтировать нет смысла. Если коронарная артерия забита польностью и после инфаркта прошло больше 7-8 часов, то шунтируя этот участок, можно очень сильно навредить, потому как все шлаки из омертвевшей ткани пойдут в циркуляцию и могут вызвать неподконтрольные желудочковые фибрилляции. Если инфаркт старый, но есть подозрение, что по соседству с ним есть живая, но ишемическая ткань, то такой сосуд конечно же шунтируют. Есть ли разница между таким сценарием и тем, где просто съуженный сосуд, без инфаркта, я не в курсе. Но сомневаюс, что кто-то берет это в учет во время операции.

Согласен. Вряд ли кто откажется шунтировать из за этих соображений. Кстати, интересно было узнать где как оценивается проходимость шунтов в ближайшем послеоперационном периоде. Использует ли кто-либо рутинно флоуметрию непосредственно на операционном столе, коронарошунтографию в конце операции, либо на n-ый день после операции, СТ scan? Часто упоминается, сравнивается проходимость артериальных и венозных шунтов в отдаленные сроки после операции. Но не совсем понятно в какие периоды они закрываются? то ли сразу после операции, то ли на протяжении времени.

Совсем недавно стали пользоваться аппаратом MediStim. Посмотрите в интернете принцип его работы. Проблема с результатами, которые он показывает в том, что сразу после снятия пациента с "сердцe-легкие", вся, в том числе и коронарная, артериальная система расширена, и кровоток лучше и не соответствуют тому, что может быть через пару дней или неделю. Если аппарат показывает что ток по сосуду плохой, то анастомоз переделывается. Машина дорогая и я не знаю насколько она популярна в других местах. Есть у нас хирург, который делает так называемые гибридные операции - снимает левую, а иногда и обе подгрудинные артерии, роботом, затем конструирует анастомоз или два off pump, а через два дня кардиологи ставят в остальные сосуды стенты. Это позволяет видеть состоятельность анастомоза на ангиографии. Но такие операции мало кто делает. Большинство людей, я бы сказал, просто смотрят, что стенки миокарда на эхо-кардиограмме движутся нормально и из этого делают выводы, что все шунты открыты.

Как часто с появлением этого аппарата стали перешивать анастомозы? Есть ли уже видимые преимущества? Интересно еще используется ли измерение FRR предварительно.

очень редко. обычно нормально с первого раза получается.
FFR используем в спорных случаях, когда не ясно из ангиограммы насколько съуженный сосуд и стоит ли его шунтировать. Стали пользоваться этим методом совсем надавно.

Скажите, каким образом принимается решение у вас о реваскуляризации? это решает один человек или группа, кардиохирурги или совместно с кардиологами?

обычно, если зовут на консультацию, то уже понятно, что нужно шунтирование, т.к. если показано стентировать, то мы об этом пациенте и не слышим. Сколько шунтов, и т.д. решаем сами, хотя можем вовлечь кардиологов в эту дискуссию, особенно, если речь идет о каких-то гибридных операциях или ситуация не совсем прямолинейная. В некоторых практиках, кардиологи больного могут прислать к хирургу уже с инструкциями, какие сосуды стентировать. Медицина в Штатах, в большинстве случаев - частная практика и кардиохирурги на прямую зависят от милости кардиологов, потому не все всегда идет жестко по правилам.

а "эффективность" выполненной операции кто оценивает, вы или кардиологи? как это происходит? пациент посещает кардиохирурга через какое то время, или кардиолога, проводятся ли какие либо обязательные обследования оценивающие проходимость шунтов, нагрузочные пробы, стрессЭХОКГ или что либо еще?

Сложный вопрос. В принципе, после выписки больного, приходит в клинику через месяц - оценить общее состояние, шов, т.д. В плане подборки лекарств, то этим занимаются кардиологи. Некоторые хирурги любят сами решать эти вопросы, но, как я уже описывал, стараемся не переходить ни кому дорогу, в конце концов, это их больные. Если больной чуствует себя хорошо и функционален, то дальнейшие тесты не проводятся. Если больные приходят обратно со стенокардией, то все повторяется, ЭХО, ангиограмма. Обычно, если закрылся шунт, то стараемся стентировать. Руттиные ЭХОкардиограммы не делаем, только если после замены/починки клапанов.

У вас возрастные ограничения к операции есть? или операции подлежат все кто имеет соответствующую патологию? Учитывая, что медицина практически вся платная у вас, то разумно предположить, что важная мотивационная составляющая деятельности врача это финансы. Но ведь с определенной частью любой патологии и за деньги связываться не захочется. я имею ввиду заведомо высокого риска пациентов. С одной стороны плохой результат никому не нужен, но с другой - и такие пациенты являются частью работы. Чем вы руководствуетесь в таких случаях?

Насчет платной медицины - это, не совсем так. Большинство наших больных - старше 65, значит они покрыты государственной страховкой. Так же в Бронке большое население Латинос, многие из которых являются нелегальными иммигрантами, и соотвественно, получают бесплатное обслуживание, которое, кстати, правильно это или неправильно, ни чем не отличается от того, которое получают граждане США. Кардиохирургия давно не является частной практикой - большинство хирургов по стране или работают на госпиталь напрямую, или, если и работают на частную группу, то имеют контракт с госпиталем. Их компенсация зависит от того, сколько они "наоперируют", но в приниципе, это не значит что оперируют всех, у кого есть сердце. Если и есть такие, то это исключительно их личная философия, они просто ни кому не отказывают. Однако, проблема в том, что особенно в Нью-Йорке все операции под учетом, и каждый год выходит отчет, у кого какая смертность, сколько инсультов, и т.д. и при средней смертности <2% по штату, если твоя личная оценка намного выше, то это значит что очень скоро тебе перестанут посылать больных. Потому, особо рискованные случаи стараются не оперировать если нет необходимости, особенно те, кто может себе позволить выбирать. Наша больница много делает трансплантаций и механических аппаратов, потому мы часто берем людей с пониженной функцией сердца, но места типа Корнельского Университета в Манхэттэне, от таких больных бегут, а потом хвалятся тем, что у них смертность от шунтирования 0.5%.

А в работе вы чем руководствуетесь? если какие либо обязательные стандарты обследования, лечения?

google Americal Heart Association Practice Guidelines for both valves and coronary artery disease

Zara Bazan пишет:

...Через год после АКШ...

Не маловат ли срок?
Через 10 лет проходимы примерно 50% аутовенозных шунтов, лучевых около 70%, маммарных около 90%