Уважаемы колеги хочу представить Вам клинический случай на обсуждение. Случай с которым пришлось столкнуться мне районному хирургу, который озодачил хирургическое сообщество нашей области.
Уважаемые колеги прошу Вас проанализировать выписку из истории болезни данного больног, высказать свое мнение по данному случаю.

Выписной эпикриз из истории болезни.
Больной Д., 1962 г.р. находился на лечении в хирургическом отделении с 16.02.10. по 24.03.10.
Диагноз основной: Состояние после колото резанного ранения, ушивания бедренной артерии слева( 16.01.2010), вскрытия флегмоны левой голени ( 22.01.10.) в г. Т, осложненное стенозом бедренной артерии, хронической артериальной недостаточностью 2 стадии, гнойно-некротическая анаэробная неклостридиальная флегмона левой голени. Состояние после операции ампутации левой нижней конечности на уровне с\3 бедра от 6.03.10.
Диагноз сопутствующий: Анемия средней степени тяжести. ХОБЛ, легкой степени тяжести, вне обострения. Метатуберкулезный пневмосклероз ДН 1 ст.
Госпитализирован в экстренном порядке. Получил колото резаное ранение левого бедра 16.01.10. 16.01.10. по 26.01.10. находился на лечении в травматологическом отделении ОБ г. Т с диагнозом: Колото резанная ранение с\3 левого бедра с повреждением бедренной артерии. 16.01.10. выполнена операция ревизия раны, наложение швов на бедренную артерию. 22.01.10. произведено вскрытие инфильтрата левой голени, дренирование перчаточным выпусником. На фоне лечения положительная динамика. Выписан в удовлетворительном состоянии 26.01.10., на долечивание по месту жительства. С 26.01.10. по 12.02.10. за медицинской помощью не обращался, получал лечение в домашних условиях, о том какое получал лечение объяснить не может. 12.02.10. Обратился на прием к хирургу ОБ 3 г. Т. Рекомендовано лечение по месту жительства.
Обратился за медицинской помощью к хирургу поликлиники районной больницы, 15.02.10.
16.02.10. направлен на стационарное лечение хирургом поликлиники в хирургическое лечение Районной больницы.
С 16.02.10. в отделении получал антибактериальную ( цефазолин 1,0 в\м 3 раза., метронидазол 1 т 3 раза), анальгетическую терапию. Ежедневные перевязки с гипертоническм раствором. 24.03.10. ухудшение появилась фебрильная температура, усилились боли в области раны, стал нарастать оттек, гиперемия в области раны, гнойное отделяемое.
25.02.10. по в\в наркозом выполнена операция вскрытие санация дренирование гнойника. Выполнено 4 контропертурных разрезов над участками флюктуации. Получено гнойное отделяемое. Дренирование перчаточными выпусниками.
На фоне антибактериальной ( ципрофлоксацин 200мл ввк 2 раза в сутки, метронидазол 1 т. 3 раза), анальгетической, ежедневных перевязок отрицательная динамика. Оттек гиперемия в области левой голени нарастает, отделяемое из ран гнойное со зловонным запахом, болевой синдром усилился.
4.03.10.Больной по телефону через центр медицины катостроф консультировн со старшим хирургом облати рекомендовано оперативное лечение в экстренном порядке, некроэктомия. 5.03.10. Старшим хирургом рекомендовано продолжить лечение, выполнение некроэктомии под в\в наркозом, взять некротические ткани на бактериологическое исследование-отправиль на анализ в ОБ. Ранее бакпосев из раны по техническим причинам взять не удалось из за отсутствии бактериологической лаборатории в нашей больници. Некротическая ткань из раны взята на бактериологическое исследование.
5.03.10 Выполнена операция под в\в наркозом некроэктомия.
На фоне инфузионной, антибактериальной, анальгетической терапии отрицательная динамика.
6.03.10. Больной повторно консультирован через ЦМК со старшим хирургом. Учитывая отсутствие аффекта от лечения, прогрессирование заболевания рекомендовано оперативное лечение. после предоперационной подготовки. Рекомендована операция ампутация левой нижней конечности на уровне с\3 бедра.
На фоне инфузионной дезинтаксикационной в объеме 1500-2000 мл в сутки, гемотрансфузионной, антибактериальной ( цефазолин 1,0 в\м 3 раза 7 суток, метрогил 200 мл. ввк 2 раза 7 суток, ципрофлоксацин 200 мл. 2 раза 7 дней, тиенам 500 мг., в\м 2 раза 6 дней), анальгетической терапии, неоднократных оперативных лечений, иссечений некротизированных тканей левой голени положительной динамики добиться не удалось. По жизненным показаниям больному предложено оперативное лечение ампутация левой нижней конечности на уровне бедра. Согласие получено.
6.03.10. под СМА в срочном порядке выполнена операция ампутация левой нижней конечности на уровне с\3 бедра.
Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на 3 сутки. Швы сняты на 10 сутки после операции. Заживление первичным натяжением. Культя левого бедра состоятельна, не воспалена.
Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.
Обследование: ОАК
Нв ЭР ЦП Лей э ю П С Л М Тром СОЭ
27.02.10 100 6,8 4 62 25 9 21
1.03.10. 108 5,2 5 4 28 8 30
4.03.10. 84 7,1 23 51 23 3 51
6.03.10. 65 13,4 29 54 11 59
7.03.10. 77 9,4 3 33 54 7 3 61
7.03.10. 70 7,7 6 15 35 36 8 35
8.03.10. 69 2,0
9.03.10. 68 2,7 0,7 5,0 2 55 36 7 42
10.03.10. 90 3,4 0,7 5,5 5 52 35 8 40
17.03.10. 98 3,6 0,81 7,2 8 40 44 8 40

ОАМ
Цвет Сахар белок реакция Уд.Вес Прозрачность Микроскопия.
17.02.10. с/ж Отр 0,033 кисл 1023 пр Л-1-2,Эп-6-7, Эр 5-6..
01.03.10. с/ж Отр 0,03 кисл 1023 пр Л-3-2,Эп-2-2.
04.03.10. с/ж Отр нет кисл 1023 пр Л-4-4,Эп- 1-1, Эр 2-3.
04.03.10. с/ж Отр 0,066 кисл 1023 пр Л-1-2,Эп-2-4.
04.03.10. с/ж Отр 0,09 кисл 1032 пр Л-ед. ,Эп- 3-5, Эр 0-1-1.
04.03.10. с/ж Отр нет кисл 1004 пр Л- ед.

Биохимия крови
билир белок АЛТ АСТ сахар мочев креатинин холестер Сером Тимол.
проба
1.03.10. 7,3 57,9 13 33 4,7 6,3
5.03.10. 6,2 не пр.0,9 60,2 24 45 4,7 7,6
10.03.10. 7,0 54,9 12 30 4,5 6,8
Коагулограмма от 01.03.10.: ПТИ 80,0, Фибриноген 4,0, АЧТВ 33,0.
Коагулограмма от 06.03.10.: ПТИ 75,2, Фибриноген 3,9, АЧТВ 30,3.
Коагулограмма от 10.03.10.: ПТИ 73,1, Фибриноген 4,5, АЧТВ 33,7.
Анализы крови на ВИЧ, Гепатиты в работе.
Бактериологическое исследование микрофлоры из раны от 16.03.10.: Выделены анаэробные спорообразующие бактерии похожие на клостридии, гемофильный стрептококк В,А. Acinetobacter baumannii.
RW от 27.02.10.
ЭКГ: Синусовая тахикардия 88 в мин. ЭОС не отклонена. Нарушение процессов реполяризации. Диффузные изменения в миокарде.
Рентгенография органов грудной клетки от 29.02.10: кальцинаты в правом легком, пневмосклероз.
На рентгенограмме левой голени от 3.03.10.: костной патологии не выявленно.
Рекомендовано:
1.Наблюдение у хирурга, терапевта поликлиники по месту заключения.
2. Ферумлек 200 мг. 1 раз в день 10 дней. Контроль ОАК.
3. Рану не мочить 2 недели. Обрабатывать раствором брилиантово зеленым.
4. МСЭ. с целью разработки индивидуальной программы реабилитации, установление группы инвалидности. 5. Трудовой прогноз не благоприятный. Передвигаться с помощью костылей. Не трудоустроен. ЛН не требуется.

1. На каком уровне была повреждена бедренная артерия ?
2. Какая была жизнеспособность тканей на вскрытии гнойника 22.01 ?
3. "24.03.10. ухудшение появилась фебрильная температура" - это я так понимаю опечатка, имеется ввиду 24.02 ?
4. с 16 по 24.02 был на цефазолине и метронидазоле ? Зачем 8 дней ? Если рана раскрыта адекватно, то можно было вообще обойтись без антибиотиков. Если же улучшения даже на фоне антибиотиков не наступало, нужно было активно искать причину (дораскрывать)
5. Дальше состояние больного ухудшается. Антибиотикотерапия ИМХО не соответсовала случаю.
6. 4.03. не совсем понятно: была гнойная рана и вдруг рекомендуется некрэктомия ? Гм, можно подумать что анаэробка была в расцвете уже 4.03.(косвнно подтверждается анализом крови) И тем не менее антибиотики не меняются (дальше цефазолин, метрогил, ципрофлоксацин - ИМХО все ни к чему).
7. В каком именно объеме производилась некрэктомия ? Мышцы были жизнеспособны ?
8. Гемотрансфузии начали 6.03, после гемоглобина 65 ?
9. Как влияли на реологию ? Были ли антикоагулянты ?
10. Была ли проходима бедренная артерия на ампутации ?

В двух словах: мне кажется активнее надо было раскрывать рану, ну и антибиотикотерапия конечно не очень.

Пока все.

Хорошо, что успели ногу оттяпать. А то могло кончиться как здесь http://forum.surgeryzone.net/t528-topic

Колото-резаное ранение было на уровне с\3 бедра! Выписки у больного на руках из травматологического отделения ОБ не было! точно на каком уровне было поврежение, ответить затрудняюсь. Дополнительные методы обследования для уточнения уровня повреждения артерии в условиях нашей больницы не выполнимы. Принял на курацию больного 25.02.10. На момент осмотра голень до в\3 была отечная, на латеральной поверхности с\3 голени гнойная рана 4-5 см, неправильной формы, края раны гиперемированны, в ране установлен дренаж перчаточный выпусник, из раны гнойное отделяемое. На перевязке: Перчаточный выпусник в подкожной клетчатки. выпал. Принято решение по в\в наркозом расширить рану с целью оценить жизнеспособность тканей. Рана расширена в верх и вниз вертикально на 8 см. Подкожная клетчатка пропитанна гнойным выпотом, ткани серого цвета, фасция серого цвета. На передней, латеральной поверхности левой голени выполнены 4 широкие контропертурные разрезы в в\3 с\3 н\3 голени от 6-8 см, с ревизией подкожной жировой клетчатки, иссечение некротических тканей. Выполнено вскрытие поверхностной фасции по рекомендации старшего хирурга, затеков гнойных в межмышечных пространствах не выявленно, мышци серого цвета латеральной группы изсечены до жизнеспособных тканей. Раны через контропертуры дренированы широкими перчаточными дренажами с солфетками пропитанными раствором марганца.
В дальнейшем перевязки проводились ежедневно, со сменой дренажей. На фоне лечения без положительной динамики. Проводились этапные некроэктомии с иссечением нежизнеспособных фасций, некротизированных тканей мышц.
Антибактериальная терапия с 24.02.11. подбиралась с учетом наличия в арсенале препаратов, по рекомендации клинического фармаколога.
4.03.10.Больной по телефону через центр медицины катостроф консультировн со старшим хирургом облати рекомендовано оперативное лечение в экстренном порядке, некроэктомия. 5.03.10. Старшим хирургом рекомендовано продолжить лечение, выполнение некроэктомии под в\в наркозом, взять некротические ткани на бактериологическое исследование-отправиль на анализ в ОБ.
5.03.10 Выполнена операция под в\в наркозом некроэктомия. Во время операции рана представлена неркротизированными тканями мышц латеральной группы, некротизированными кожними лоскутами, видны кости голеней. вскрыты затеки на стопе 3 контропертурными разрезами. Получено гнойное отделяемое. Некротические ткани иссечены, затеки дренированы.
6.03.10. Больной повторно консультирован через ЦМК со старшим хирургом. Учитывая отсутствие аффекта от лечения, прогрессирование заболевания рекомендовано оперативное лечение. после предоперационной подготовки. Рекомендована операция ампутация левой нижней конечности на уровне с\3 бедра.
Гемотрансфузионную терапию начали с 6.03.10. В состав инфузиооной терапии-реополюглюкин.
На ампутации бедренная артерия была не проходима. т.к слетала лигатура с соудистого пучка, кровотечения небыло.
Бактериологическое заключение на чувствительность флоры к антибиотикам пришло после выписки больного!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

А сообственно какие вопросы? На фоне прогрессируещего тромбоза бедренной артерии,постгеморрагической анемии можно ждать любых осложнений. У меня похожий случай был при переломе бедра с повреждением бедренной артерии. Закончилось ампутацией.

Эмболэктомии у нас к сожалению не выполняют!

Ещё хоршо обошлось, не дай бог какой-нибудь стрелтококковый целлюлит-миозит_время измерялось бы часами... и не какая баклабаратория, тем более в условиях района не поможет с диагностикой и гноя нет как такового и запаха....