Прошлый опыт
Владимир Бунимович


Часто пожилые люди пытаются учить молодых на событиях своей жизни - и встречают активное сопротивление со стороны обучаемых. Старшие не понимают, что за одно-два поколения жизнь меняется так, что эти поучения выглядят смешными. Стариков можно понять - они тогда были молодыми. Но трудно принять их суждения...
Не надо взрослых детей учить жизни - каждый должен сам набить свои шишки.
Иногда можно ненавязчиво дать совет - да и то,если сами попросят...

Поэт Н.Некрасов еще полтора века тому назад писал:

В пошлой лени усыпляющей,
Пошлой жизни мудрецов,
Будь он проклят растлевающий
Пошлый опыт, ум глупцов...

Но я хочу рассказать о ПРОШЛОМ опыте. Такой опыт,например у практикующего врача,может реально помочь больному или спасти ему жизнь

Я уже писал, что немного продолжаю работать в частной компании по оказанию медицинской помощи больным на дому.
В конце 2007 я я дежурил с семи утра и первый вызов получил к пожилой пенсионерке, в так называемую "студию".
В Израиле некоторые квартирные хозяева хорошо научились извлекать из своей собственности максимальную прибыль. Обычная трех-четырехкомнатная квартира делится на несколько комнатушек. Там устанавливают душ и туалет, в углу, ближе к двери - кухонный уголок. Жилая площадь составляет 7 -10 метров, и все это называется изысканным словом "студия". За все эти удовольствия берут полноценную сумму в долларах.

От общежития имени монаха Бертольда Шварца,изобретателя пороха из бестеллера "12 стульев" , студии отличались лучшей звукоизоляцией. А от печально известной "вороньей слободки" из "Золотого теленка" тех же авторов, студия разнилась тем, что у каждого съемщика был отдельный счетчик.
Так что сечь розгами за перерасход электричества в туалете было как-будто некого. Все остальное почти совпадало...

В тесный коридорчик выходили три двери. Над каждой дверью была своя лампочка, а у общего входа - три пронумерованных выключателя.
Мы вошли в одну из комнат. Почти всю прощадь занимала широкая постель, напротив - одежный шкаф,в углу телевизор,один стул,откидной столик для приема пищи, как в купе поезда. В другом углу - холодидьник,кухонный шкафчик и полка для электроплитки. Дверь от душевой с туалетом.

Я со своей комплекцией едва протиснулся и сел на стул.
Передо мной на высоких подушках лежала полная женщина лет 75, седая, круглое лицо. При первом взгляде была заметна небольшая одышка.
-Здравствуйте, что случилось?
-Доктор, я диабетик и гипертоник, принимаю таблетки. Дней десять тому назад перенесла простуду, болела голова, руки-ноги ломало. Пересидела дома, температуры не было. Дня четыре поболела, стала выходить. Три дня походила, заметила ноги стали отекать...
Она откинула одеяло - действительно, отекшие голени.
-Еще пару дней подождала - дышать стало трудно и температура стала подниматься. Сходила к семейному врачу - она молодая, по-русски говорит. Хороший доктор, но некогда ей, под дверями людей много, все наши... Я дождалась очереди, захожу. Она карточку мою взяла - и в компьютер. Пощелкала кнопками, спросила, что болит.
Я рассказала, что болела, поправилась, а сейчас три дня как отеки и температура подняась, 37,7. Она быстро меня прослушала, снова пощелкала клавишами и говорит:
-Такое может быть в вашем возрасте и при ваших болезнях. Вот рецепт на мочегонное, принимайте по таблетке утром, и будет легче.
-Я попринимала два дня, только хуже стало, отеки не сходят, температура держится и дышать тяжелее. Вот я вас и вызвала.
-У вас отеки раньше бывали?
-Нет, в первый раз.
-Боли в груди чувствуете?
-Нет, доктор, никаких болей, только дышать тяжело, когда двигаюсь
Я осмотрел Софу - так она представилась. Небольшая одышка, без влажных хрипов.
Давление в норме. Пульс частит, но без аритмии. Измерил уровень сахара портативным глюкометром - 155мГ%, но таблетки еще не принимала - допустимо.
Я задумался. Что-то неприятное у меня было связано с этим сочетанием - диабет, отеки, температура... Там было что-то еще...
-Что у вас появилось раньше - отеки или температура?
-Вначале отеки, а дня через два температура.
Все! Вспомнил! Там был еще тяжелый туберкулез!
И, как сцена из фильма,перед глазами предстало обычное утро рабочего дня в Минске, в конце восьмидесятых.
Да, я тогда уже задумывался об отъезде в Израиль, значит это было начало восемьдесят девятого.

В то время, когда мы с помощницей-медсестрой утром приходили на работу, нас уже ожидала очередь больных из отделений стационара. Они приходили для ЭКГ и исследования функции дыхания. Медсестра снимала кардиограммы, затем резала и клеила ленты на бланки, я занимался своей работой.
В этот день у меня были консультации в отделениях. Когда я спустился обратно, на столе уже лежала стопка кадиограмм. Я просмотрел их, как делал всегда, чтобы не пропустить что-нибудь срочное.
На этот раз, из середины я выудил ЭКГ, где явно был виден распространенный острый инфаркт со сложной аритмией у женщины 67 лет.
-Надя, где эта больная? - и я показал ей ЭКГ.
-Владимир Израилевич,она пришла с третьего этажа. Я сняла ей ЭКГ и она ушла.
-Как, у нее свежий инфаркт!
-Она не жаловалась...
Я побежал в отделение (тогда по лестнице я еще мог бегать...).
-Где больная Д.? - спросил я у дежурной медсестры.
Она заглянула в палату.
-Здесь нет... А, я ее видела, она в комнате отдыха смотрит телевизор.
-Хорошее дело, у нее острый инфаркт!
Действительно, бабушка мирно сидела и смотрела сериал "Рабыня Изаура" - ударный боевик тех лет...

Прибежали сестры, уложили на каталку,отвезли в палату, осторожно переложили на кровать. Бабушка все время говорила :
-Зачем вы так, мне же ничего не болит!
Пришла Татьяна Сергеевна, лечащий врач, молодая женщина, принесла историю болезни.
Я посмотрел - больная находилась у нас больше месяца с фиброзно-кавернозным туберкулезом, большой бациллярностью и сахарным диабетом. Получала противотуберкулезное лечение и инъекции инсулина. На кардиограмме при поступлении в стационар - ничего особенного.
Кстати, туберкулез довольно часто сочетается с диабетом и такие больные у нас бывали. Я спросил у Татьяны:
-Вы что-то заметили у больной, когда направили на ЭКГ, или она жаловалась на боли?
-Нет, она ни на что не жаловалась. Но вы недавно читали нам лекцию и сказали, что показаниями к повторной ЭКГ могут быть боли в груди, одышка, аритмия или отеки. Появились отеки и я направила к вам...
-Сколько дней у Вас отечность ног? -спросил я у больной.
-Дня три, только я доктору не говорила, думала само пройдет.
-Температура была?
-Сейчас посмотрим - Татьяна заглянула в историю.
-Вот, только сегодня утром 37,8.
-Нина Петровна, сейчас есть боли в груди?
-Нет, доктор, ничего не болит, только дышать тяжело и иногда сердце как-будто остановится, а потом дальше стучит...
Мне было понятно, это была клиника АВ блокады с периодами Венкебаха, то что я видел на ЭКГ...
-Нина Петровна,мы нашли у вас инфаркт. Вы знаете, что это?
-Что-то с сердцем?
-Да, Вам сейчас нужно лежать, не вставать и не ходить в туалет,если нужно - позовете сестру или санитрку. Мы вас будем лечить и надеемся на лучшее...
Мы вышли.Я сказал Татьяне:
-У больной тяжелый безболевой инфаркт, плохая аритмия. В сочетании с диабетом и туберкулезом, к сожалению, нехороший прогноз. Ни одна кардиология ее не возьмет с таким туберкулезом. Сейчас я сделаю назначения, поставим капельницы, нужно предупредить дежурного врача...

Прибежал Павел Васильевич, наш начмед.
-Израйлевич, может ты ошибся?
-Я не ошибся, но консультанта вызови, только сегодня, а то завтра он может не понадобиться.
-Ну, ты уж скажешь...
-Дай Бог, чтобы в этом я ошибся...
Подобные случаи я видел. Из литературы я помнил, что при сочетании диабета и инфаркта часто бывают аритмии, смертность в полтора-два раза выше обычной, около 15 процентов инфарктов при диабете могут быть малосимптомными и без боли. А при таком тяжелом инфаркте, как у Нины Петровны, смерть могла наступить в любую минуту...

Безболевые инфаркты не так редки. У части людей с диабетом и некоторыми другими заболеваниями снижена болевая чувствительность. Такая же низкая чувствительность к боли может быть и у совершенно здоровых людей.
Иногда на случайно снятой электрокардиограмме даже в молодом возрасте заметны рубцовые изменения - следы перенесенного инфаркта. Начиннаешь таких людей дотошно расспрашивать - вспоминают, что несколько месяцев тому назад были слабые боли в груди, или плохое самочувствие, или небольшая температура пару дней и одышка...

На следущее утро я узнал, что Павел Васильевич вызывал консультанта-кардиолога. Тот подтвердил мои назначения, по Нина Петровна умерла с рассветом - остановилось сердце...

Вернувшись из воспоминаний к себе в Израиль, в маленькую "студию", я отметил большое сходство в начале заболевания и наличие диабета у обеих пациенток. Это могло быть и простым совпадением, но сделанная тут же кардиограмма подтвердила мои опасения : у Софы оказался безболевой инфаркт задней стенки. Инфаркт был ограниченный, без аритмии и можно было надеяться на лучший результат.
Я больную успокоил, дал разжевать таблетку аспирина и вызвал "типуль нимрац" - реанимационную бригаду. Через 15 минут ее увезли.
Софе провели активное лечение, она осталась жить...

Иногда тяжелое заболевание так маскируется, что заподозрить его очень трудно.

В конце семидесятых зимним вечером в субботу нам по рации передали вызов в гостиницу "Минск". В просторном номере были двое черноволосых молодых мужчин. По-русски они говорили с легким акцентом. Это были инженеры по текстильному оборудованию из Грузии и приехали они перенимать передовой опыт на Минском тонкосуконном комбинате. Один из них, Гиви, держался за правую половину грудной клетки и стонал при каждом движении.
-Доктор, вчера мы с другом переходили Проспект Ленина, я поскользнулся, упал и ударился о край тротуара. Болело сильно, думал, что ребро сломал, приложил лед из холодильника,стало легче... Сегодня утром уже почти не болело, а к вечеру как-то неудачно повернулся, и сейчас очень сильно болит... Попросил у дежурной таблетку анальгина - не помогает...

Гиви снял рубашку и я стал осторжно пальпировать грудную клетку. На пятом ребре по задне-подмышечной линии я нащупал болевую точку, присмотрелся - небольшая гематома. Послушал - дыхание одинаковое, спонтанного пневмоторакса нет. Перелом ребра? - я еще раз попробовал слегка нажать на область ушиба .
Больной резко вскрикнул.
-Ну что ты, нужно немного потерпеть, боль небольшая!
-Доктор,болит даже когда не трогают!
-Ну, ты же мужчина! Потерпи,я должен проверить...
Я попробовал еще раз прикоснуться - Гиви выругался по-грузински и оттолкнул мою руку. Я сказал :
-Ну что ж, ушибы ребра всегда болезненны. Я Вам сделаю повязку, введу обезболивающее. Несколько дней - и все пройдет. Нельзя быть таким неженкой!
Я наложил тугую повязку на грудную клетку, закрыл ящик и мы пошли к выходу.
У порога я оглянулся - Гиви плакал...

Меня как-будто что-то ударило. Боль справа, травма небольшая, но слишком сильная болевая реакция при ушибе или даже переломе ребра... Переломов ребер я видел много. Не должен здоровый молодой мужик плакать при травме ребра! Такие боли не бывают столь острыми. Неужели я пропустил инфаркт?.. Но в медицине бывает всякое... Может быть, травма спровоцировала инфаркт?

Я вернулся от двери и сказал второму инженеру:
-Выйди с нашей девушкой, помоги ей принести кардиограф, возьмите кислород и носилки.
Моя помощница сделала недовольную гримасу. Но поскольку тащить тяжелый аппарат ей не придется, вышла с сопровождающим без возражений.
Только сейчас я измерил давление - в пределах нормы.
Через 5 минут была готова электрокардиограмма - острый задне-нижний инфаркт!
Правда, без аритмии и без шока.

Как бывает важно во-время остановиться,оглянуться...

Доставить в больницу решил сам. После внутривенной инъекции морфина и ингаляции кислорода Гиви успокоился, порозовел.
Он подозвал меня и тихо сказал -
-Доктор, спаси меня - озолочу...
Больше я его не видел. Позже я узнал, что Гиви поправился. Но в тот момент я представил себе, что было бы с Гиви (и со мной), если бы несоответствие симптомов не заставило меня вернуться в последний момент...

Не меньшие казусы бывают и без инфарктов.

В конце семидесятых осенним вечером мы проезжали по улице Калинина и по рации получили вызов в большой дом напротив парка Челюскинцев, почему-то его называли генеральский... Это было рядом. Постучались в квартиру на первом этаже. Никто не ответил, но двери оказались открыты и мы вошли. Прошли длинный коридор и в гостиной увидели стройную седую женщину лет 50. Она была полностью одета и как-будто собиралась куда-то уходить.Светлые волосы, модная прическа. На ней хорошо смотрелся строгий костюм со светлым кружевным воротником .Выделялось бледное лицо на фоне воротника.
При виде нас она возбудилась, стала размахивать руками, явно пытаясь что-то сказать. Мы ничего не поняли и на секунду я подумал, что это острый психоз.
Что делают в таком случае? Наблюдают за больной и вызывают психиатрическую бригаду...
Я подошел ближе и увидел, что по лицу женщины ручьями стекает пот. Мысль о психозе сразу отпала. Что это? Отравление хлорофосом? Но зрачки обычного размера, дома убрано и чисто, склянок и бутылок не видно.
Какая-то кома... Печеночная? Лицо обычного цвета, склеры без желтизны, так быстро не развивается, состояние бывает гораздо тяжелее... Хлоргидропеническая? Откуда у хорошо одетой благополучной женщины осенью возьмется недостаток натрия и калия... Уремическая? Я подошел ближе - нет запаха мочевины, но и запаха ацетона я не чувствую.
Ах, черт, спросить бы у кого, чем она болеет...
Женщина снова начала махать руками, пытаясь что-то произнести, затем в изнеможении опустилась на диван. Медлить нечего, у нее стали закрываться глаза...

Внезапно перед глазами у меня, как в кино, появилась цветная картинка. Я помню ее до сих пор.
Пятый курс, кафедра психиатрии во Второй клинике. Наша группа идет в процедурную в сопровождении ассистента. Двери перед нами открываются и оттуда на каталке вывозят больного, молодого парня. Он сидит, мокрый насквозь, по лицу стекает пот ручьями. В руках у него большая кружка чая и ложка. Он жадно пьет и закусывает ложка за ложкой сахарным песком из тарелки.
-Что это? - спросили мы у преподавателя.
-Это больной шизофренией после инсулинового шока. Я хотел вам показать всю процедуру, но мы опоздали, сейчас вы видите выход из гипогликемической комы.

В то время некоторые формы психических заболеваний лечили электрошоком и инсулиновым шоком. Нужно прямо сказать, прцедуры варварские...

А мне на вызове в "генеральском" доме сразу стало ясно : много инсулина - в крови мало глюкозы - гипогликемическая кома!

-Доставай быстро две двадцатки ( большие шприцы по 20 миллилитров) и четыре ампулы 40% глюкозы, сказал я помощнице. Я набираю, готовь вену, будешь вводить,один за другим.
После введения глюкозы случилось чудо - больная сразу ожила на глазах, встала с дивана, поправила узкую юбку и с упреком сказала :
-Доктор,я же говорила Вам, что у меня диабет, но Вы не слушали!
-Это вы ХОТЕЛИ сказать, что у вас диабет,но ничего не получалось... Сколько лет вы болеете диабетом?
-Много лет. Я получала только инсулин, а сейчас добавили какие-то таблетки и инсулин тоже ввожу. Я судья в районном суде, сегодня было долгое заседание... Я ввела инсулин, а поесть не успела... Вошла в дом, чувствую, приближается... Стала плохо видеть, покрылась потом... Оставила двери открытые, успела позвонить сыну,чтобы вызвал Скорую. Что-то схватила в рот, а проглотить не могу, пот течет и сказать ничего не могу...
-Вам повезло, что мы проезжали рядом... Поехали в Первую клинику, там возьмут кровь на сахар, поставят капельницу...
В дальнейшем с судьей было все в порядке.
Через несколько дней она нашла меня через диспетчерскую, чтобы сказать спасибо...

Насколько всем было бы легче, если бы в то время существовали портативные электронные глюкометры, какие есть сейчас в каждом больничном отделении, на Скорой и у каждого больного диабетом (по крайней мере в развитых странах).
Но первый портативный глюкометр был выпущен в Америке в 1983 году. В продажу поступил только в 1987-м. В России эти глюкометры появились в 1994 году.
Я увидел эти приборчики по приезде в Израиль в 1991, а появились они здесь одновременно с Америкой и Европой около 1988 года.

В последние годы в мире насчитывается по разным данным около 150 миллионов больных диабетом. Только в России их больше 7 миллионов. Сколько больных может быть спасено благодаря маленькому приборчику!

Гораздо более худший результат оказался, когда случай, подобный описанному, произошел в конце шестидесятых в одном из туберкулезных стационаров Минской области. Я был включен в комиссию по разбору этого случая, поэтому все хорошо помню...

В одно из воскресений в туберкулезном стационаре на 75 коек дежурил доктор Федор Иванович. Долгие годы он был районным фтизиатром, принимал амбулаторных больных в тубкабинете, больше имел дело с бумагами. В стационарах раньше не работал. Но в связи с нехваткой фтизиатров, главврач района распорядился поставить ему несколько дежурств в выходные дни.
Когда Федора Ивановича ночью вызвала медсестра к больному, пожилому мужчине, тот был без сознания. Он был весь мокрый, возбужден, пытался соскочить с кровати, куда-то бежать. Его привязали к постели, поставили капельницу с аминазином. Больной постепенно успокоился, его отвязали, а утром нашли мертвым...
И хотя все это было в стационаре и на истории болезни были выставлены диагнозы "фиброзно-кавернозный туберкулез легких, сахарный диабет", Федор Иванович не смог разобраться и предположить гипогликемическую кому - он просто никогда в жизни не видел ни одной комы, так он мне сказал... Лаборантка в такой маленькой больнице ночью не дежурила - не было штатов.

А чудо-приборчик глюкометр изобрели только через двадцать с лишним лет...

Моим молодым читателям и читательницам хочу скромно посоветовать.

Если вы выбираете себе любовницу или любовника, то лучше помоложе - у них больше сил и страсти...
Если же хотите выбрать врача - обратитесь к доктору среднего возраста или старше - они больше видели и лучше помнят прежний опыт...