| Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. | |
|
Автор | Сообщение |
---|
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Пн 23 Май 2011 - 10:17 | |
| Привожу выписку истории болезни: Пациентка Б., 71 год. Диагноз: Рак слепой кишки T3NxM0. Компенсированный опухолевый стеноз слепой кишки. Кишечное кровотечение в анамнезе. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести. Anamnesis morbi: Считает себя больной с февраля 2011 года. Находилась на лечении с 30.04.2011 по 10.05.2011 г. в хирургическом отделении № 2 МУЗ ГБ № 1 г. Братска с клиникой кишечного кровотечения, гемостаз достигнут консервативно. При обследования: 1. ФКС (03.05.2011 г.) в куполе слепой кишки опухоль с сужение просвета и распадом, ПГЗ № 8110 – 15: высокодифференцированная аденокарцинома. 2. УЗС ОБП (03.05.2011 г.) Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени, хронический холецистит, хронический панкреатит. Двусторонний нефроптоз МКД, неспецифические структурные изменения в почках. 3. ФГДС (30.04.2011) признаков кровотечения нет. 4. Рентгенография ОГК (04.05.2011 г.) - без очаговой и инфильтративной патологии.
Операция № 443 1.Ф.И.О.: Б....... Г.... П........., 2.Возраст_71 год, Дата поступления больного 10.05.2011 г. 3.Дата операции 17.05.2011 г. 4.Диагноз клинический__ Рак слепой кишки T3NxM0. 3 стадия, 2 клиническая группа. Субкомпенсированный опухолевый стеноз слепой кишки. 5.Диагноз после операции: Рак слепой кишки T4NхM0. 3 стадия. Рост в нижний полюс правой почки, правый мочеточник, нижнюю горизонталь двенадцатиперстной кишки. 3 клиническая группа. Субкомпенсированный опухолевый стеноз слепой кишки. 6.Название операции и ее длительность: Комбинированная правосторонняя гемиколэктомия, нефрэктомия справа, резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, правосторонняя аднексэктомия. 7.Вид обезболивания__ЭТН + ПДА 8.Хирург: Урдаев Ассистент: 9.Операционная сестра__ Анестезиолог 10.Исход операции__________ Дата выписки 11.Осложнения 12.Проведено койко-дней всего_____ в том числе после операции
После обработки операционного поля под ЭТН + ПДА, выполнена средне - среднесрединная лапаротомия. При ревизии выявлена опухоль в слепой кишке до 12,0 см в диаметре. В печени, на париетальной брюшине метастазов нет, парааортальные лимфоузлы пальпаторно не увеличены. При мобилизация правой половины ободочной кишки выявлен рост опухоли в нижний полюс правой почки, в среднюю треть правого мочеточника, в вышележащих отделах мочеточник перерастянут. Также имеется рост в нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки в виде площадки до 2,0 см в диаметре, правые придатки матки. Правая половина толстой кишки мобилизована единым блоком с правой почкой, околопочечной клетчаткой, правыми придатками матки. Лигированы и пересечены почечные сосуды, мочеточник пересечен и лигирован в нижней трети. Лигированы и пересечены правые яичниковые сосуды, пересечена и прошита правая маточная труба. Артерия илеоколика, правые ободочные сосуды перевязаны у устья, так же перевязана правая ветвь средних ободочных сосудов. Толстая кишка пересечена на границе наружной трети поперечной ободочной кишки аппаратом УО – 60, культя погружена в кисетный шов. Тонкая кишка пересечена на 20 см от илеоцекального угла. Выполнена резекция нижней горизонтали ДПК, на участке 2,5 х 2,5 см, ушита непрерывным атравматичным швом, монофиламентной нитью 3-0. В ДПК заведен зонд ниже уровня резекции, проведен за связку Трейца. Наложен изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец-в-бок» однорядным внеслизистым швом. Санация брюшной полости антисептиками. Дренажи по правому боковому каналу в подпеченочное пространство и малый таз. Гемостаз – удовлетворительный. Послойные швы на рану после счета тампонов и инструментов операционной сестрой.
М.П.: правая половина ободочной кишки с опухолью в слепой кишке 12,0 единым блоком с правой почкой, околопочечной клетчаткой и мочеточником, правыми придатками матки, участок ДПК на препарате маркирован лигатурой.
Вопрос: существует ли какая-нибудь монография где освещены подробно показания и противопоказания для расширенных и комбинированных операций в онкологии? Допустим, при наличии метастатического поражения печени, и наличии признаков стеноза и кровотечения в анамнезе я бы выполнил точно такой же объем. Можно конечно выполнить илеотрансверзостосмию и этим ограничиться, но рост опухоли со временем приведет к распаду с повторным кровотечением, которое будет скорее всего фатальным. Кроме того распад опухоли приводит к интоксикации и гнойным осложнениям (перфорация, перитонит).
Последний раз редактировалось: Урдаев (Пн 23 Май 2011 - 10:38), всего редактировалось 2 раз(а) (Обоснование : Современная диспансеризация не выявляет 1-2 стадию, большая часть онкологических пациентов поступает с 3-4 стадией.) |
|
| |
Mister
Специальность : Chirurg Одобрения от коллег : 1
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Пн 23 Май 2011 - 16:33 | |
| Если уж разбор полётов... А гистология? Рост опухоли по краю резекзии/эктомии? А иначе, колоскопия и компьютерная томография/магнитно-ядерный резонанс перед операцией К-А-К З-А-К-О-Н! Для установления РЕЗЕКТАБЕЛьНОСТИ, И, СООТВЕТСТВЕННО АДьЮВАНТНОЙ ХЕМОТЕРАПИИ ИЛИ АНТИТЕЛАМИ(после биопсии) для приведения опухоли в резектабельное состояние. |
|
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| |
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Вт 24 Май 2011 - 2:09 | |
| Адъювантная ПХТ у нас показана при 3 стадии и включает препараты фторурацила. Антитела - авастин (бевацизумаб) - мы назначаем молодым пациентам при хорошем прогнозе. Я же спрашиваю про показания и противопоказания для расширенных и комбинированных операций! _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
surg Заслуженный пользователь
Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология Одобрения от коллег : 32
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Вт 31 Май 2011 - 15:20 | |
| 1. С хирургической точки зрения расширенные операции при ТхNхM0 выполнимы при удовлетворительном общем статусе больного и низком риске анестезии. В современной онкологии - это прошлый век. Сегодня описания подобных операциий единичны и в основном на русском языке (сами делайте выводы). При местно-распространенном процессе назначается неоадъювантная химиотерапия (XELOX, XELIRI, FOLFOX, FOLFIRI. Можно препараты направленного действия - бевасизумаб или цетуксимаб. Последний при подтверждении дикого типа гена K-ras). Последующие операции на регрессе заболевания менее травматичны и с лучшим онкологическим результатом. Операции на прогрессии - по жизненным показаниям и не претендуют на хороший онкологический исход.
|
|
| |
surg Заслуженный пользователь
Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология Одобрения от коллег : 32
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Вт 31 Май 2011 - 15:26 | |
| 2. Опухоль + РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ метастазы в печени (то есть, возможно удаление всех очагов из печени. Обязательна ИО УЗИ как Отче Наш!). В этой ситуации западные коллеги разработали достаточно простую формулу успеха: операции на прямой кишке не сочетать с операциями на печени. Резекции других отделов - при достаточном опыте хирурга колопроктолога и наличии опытного хирурга-гепатолога. Обоснование так же простое - при несоблюдении этого простого правила повышается число п/о осложнений, что негативно сказывается на онкологическом прогнозе.
|
|
| |
surg Заслуженный пользователь
Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология Одобрения от коллег : 32
| |
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Ср 1 Июн 2011 - 6:01 | |
| - surg пишет:
- И последнее (уж простите за многословие).
Хирург думает - "как?", а онколог - "зачем?". Если уж беретесь за онкологических больных - помните это, пожалуйста. Я согласен с Вами коллега, полностью. Но в данном конкретном случае, как бы Вы поступили - обходные анастомозы и неоадъювантная ПХТ, а затем гемиколэктомия? Кстати ПГЗ после операции - истинный рост в мочеточник, нижний полюс почки, правые придатки матки и стенку ДПК. В лимфоузлах метастазов не обнаружено. _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
surg Заслуженный пользователь
Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология Одобрения от коллег : 32
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Ср 1 Июн 2011 - 15:26 | |
| Для оценки эффективности химиотерапии нужен метод, который даст максимально точное описание опухоли. И он должен быть "снаружи"! Вы смогли оценить степень распространенности опухоли, будучи в животе. КТ и МРТ у Вас нет. УЗИ и колоноскопия неинформативны. Следовательно, есть 2 варианта развития событий: 1. обходные и направление в специализированную клинику. 2. делать огромную по объему операцию, зная, что онкологический результат сомнительный, риск послеоперационных осложнений и летальности зашкаливает, и т.д. Короче, надеяться на "Авось пронесет".
Вам повезло, что больная выжила и прошла без осложнений. А если бы пациентка погибла, Вы бы все равно считали такой объем оправданным, зная, что было менее травматичное и более разумное с онкологической точки зрения решение? |
|
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| |
| |
Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| |
| |
surg Заслуженный пользователь
Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология Одобрения от коллег : 32
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Чт 2 Июн 2011 - 17:22 | |
| Слава В некоторых специализированных центрах г.Москвы с хорошими томографами больного все равно "хватают" без обследования! Дело не в техническом обеспечении, а в подходах! Нужно понимать ответственность за принятое решение. Решение оперировать не обследованного больного безответственно! И плохой мат.тех.частью это не всегда можно объяснить.. Я ни в коем случае не имею ввиду какой-то конкретный случай. Это происходит повсеместно. Все любят оперировать! Но редко, кто думает.. |
|
| |
Урдаев Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия, онкология Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. Пт 3 Июн 2011 - 5:15 | |
| - Слава пишет:
- Пардонте, не хочется показаться грубым, но МРТ и колоректальная хирургия сейчас и в ближайшее время понятия неразлучные. Стало быть руководство административной единицы не считает ваше заведение специализированным.
Кого вы имеете ввиду - Путина или Медведева или может Голикову? _________________ Omne ignotum pro magnifico est
|
|
| |
Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| |
| |
| Комбинированные и расширенные операции. Показания и противопоказания. | |
|