Первое сообщение в теме :

Conservative Management of Acute Appendicitis

Ajaz A. Malik • Shams-ul Bari
J Gastrointest Surg (2009)

Консервативное лечение острого аппендицита

Резюме
Острый аппендицит – наиболее распространённое заболевание в неотложной хирургии. Первичное лечение состоит традиционно в аппендэктомии. Антибиотики вводят до операции и продолжат после неё, по мере необходимости.
Методы. Исследование выполнено в медицинском институте, Сринагар, Кашмир, Индия для определения роли антибиотиков, как единственного метода лечения острого аппендицита (ОА) в сочетании с аналгетиками, по необходимости. Всего обследовано 80 пациентов с абдоминальной болью продолжительностью менее 72 часов. 40 больных лечили в/в введение антибиотиков в течении 2 дней с последующим пероральным их продолжением в течении 7 дней. Остальные 40 больных, группа контроля, перенесли аппендэктомию.
Результаты. Больные после консервативной терапии выписаны через 3 дня, исключая двух, которым выполнена операция через 12 и 24 часа, соответственно, из-за перитонита на фоне перфоративного аппендицита. Диагностическая точность в прооперированной группе составила 90%. Двое больных имели перфоративный аппендицит на операции.
Заключение. Наше мнение состоит в том, что консервативное лечение ОА антибиотиками весьма эффективно, в основном, они могут обойтись без операции. Больные, лечённые исключительно антибиотиками, меньше страдают от боли, требуют меньше обезболивающих, но имеют высокую частоту рецидивов – 10%.

Введение
МакБарни первым сообщил о 8 пациентах с острым аппендицитом, лечённых ранней аппендэктомией в 1889г [1]. Coldrey в 1959 лечил 471 специально не отобранных больных консервативно с низкой летальностью и числом осложнений [2], но идея спорна и сегодня. В другой клинике из 500 больных с подозрением на острый аппендицит, 425 лечены консервативно с использованием традиционной китайской медицины и антибиотиков[3]. 7 из 100, обследованных, позже имели рецидив ОА. В обоих случаях оценивали клинику заболевания и его историю. Лечение оценивали без стандартизации и последующего осмотра. Предоперационное назначение антибиотиков использовали, как средство задержки операции в ночные часы. В то же время, частота перфораций, осложнений и продолжительности госпитализации у детей, оперированных до 6 часов, сходна с теми, кто оперирован в промежутке от 6 до 18 часов после поступления [4].
Консервативное лечение ОА защищали успешно многие авторы [5-11]. Хотя некоторые рекомендовали «отсроченную» аппендэктомию [5-9] при подозрении на опухоль слепой кишки или рецидив аппендицита. Консервативное лечение рекомендовали на американских подлодках [12] и советских кораблях в море – 247 больных [13]. Было лишь несколько проспективных рандоминизированных исследований.

Материалы и методы
Больные
80 человек было обследовано между августом 2003 и июлем 2005 с последующим наблюдением в течении года. Было 56 мужчин и 26 женщин в возрасте 17-64. Подробная информация о больных представлена в табл.1.
Больные были оценены по системе подсчёта очков Alvarado, которая включала различные данные, симптомы, лабораторные результаты, связанные с острым аппендицитом [15].



УЗИ, лабораторные тесты, как белые кровяные тельца, уровень протеина были использованы, как диагностический инструмент для идентификации АО [16,17]. Плюс типичный анамнез и клинические данные, в том числе по системе подсчёта очков Alvarado. Позитивные данные УЗИ, лейкоцитоз и С-реактивный белок. УЗИ было позитивно у 64 (80%) случаев. КТ не проводили из-за его высокой стоимости в этой части мира.



Консервативная терапия

Ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов и метронидазол 500 мг каждые 8 часов в течении 2 дней. Только в/в. Боль регистрировали каждые 6 часов, термометрия – дважды в день. Больных выписывали не позже 3-го дня. Перорально далее назначали Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день и тинидазол 600мг 2 раза в день – всего 7 дней.

Хирургия
Прооперированным больным назначали антибиотики только в случае перфорации или обсеменения на 48 часов. Выписывали сразу после нормализации состояния. Удалённый отросток направляли на гистологию.

Дальнейшее наблюдение
Больных осматривали на 7-й, 12, 30 день после госпитализации.

Методы
Боль регистрировали при помощи визуальных аналогов каждые 6 часов нахождения в стационаре – от 0 очков до 100, боль снимали диклофенаком в/м, а дома - парацетамолом.
УЗИ выполняли на 12 и 30 дни. На УЗИ у 38 больных, леченных консервативно антибиотиками, отросток был визуализирован у 15 на 12-й день. Через месяц у 15 больных аппендикс визуализирован у 9. Из этих 9 у 4 наступил рецидив аппендицита через год. Все консервативно леченные пациенты с рецидивом ОА прооперированы.

Результаты
Консервативно лечённая группа
Потребовалось значительно меньше аналгетиков у больных, лечённых консервативно (p<0.001). Боль у них через 12 часов после начала лечения была значительно меньше (p<0.001).
Лейкоцитоз спадал значительно быстрее, а температура была значительно ниже на 1 и 2 дни. Однако, С-реактивный белок был сходен в обеих группах.

Группа хирургии
У 36 диагноз подтверждён гистологически (табл. 2). У 4 аппендикс был не изменён: у 2 – разрыв кисты яичника, у 1 мужчины – дивертикулит Меккеля и у 1 женщины - пельвиоперитонит.



Последствия
Боль была значительно меньше на 7 и 12 дни у больных, лечённых антибиотиками. Лейкоцитоз также продолжал снижаться к 7 дню, однако статистических различий не было. Трое больных после удаления гангренозного аппендикса через неделю были регоспитализированы из-за раневой инфекции, их лечили антибиотиками 5 дней.
4 больных, леченных антибиотиками, регоспитализированы из-за рецидива ОА, они прооперированы. Операции выполнены в среднем через 8 (4-12) месяцев после консервативного лечения.

Обсуждение
Основа патогенеза ОА состоит в обструкции его просвета в результате инфекции. В 60% случаев обструкция происходит в результате гиперплазии подслизистого слоя. Такую форму чаще наблюдают у детей, что приводит к развитию катарального ОА. При флегмонозном ОА воспаление распространяется на ткани, окружающие отросток. Сначала это только воспаление и гиперемия отростка. Далее воспаление и отёк увеличиваются, что приводит к гангрене.
Традиционно диагноз ОА ставят на основании анамнеза, физикального обследования и лейкоцитоза. В атипичных случаях, у больных с длительными симптомами, необычным анамнезом или вводящими в заблуждение физикальными данными диагностике помогает УЗИ или КТ. Достоверность КТ при ОА составляет 95-100%, что позволяет рекомендовать его, как рутинное обследование при ОА [20]. Исследование, выполненное Horton et al.20 сообщает о 100% специфичности и 97% чувствительности КТ и 90% специфичности и 76% чувствительности УЗИ при ОА. В нашем исследовании УЗИ было позитивно в 80% случаев. Мы не применяли КТ из-за её высокой стоимости в нашей стране.
Больные с подозрением на ОА требуют высокой диагностической точности, так как негативная аппендэктомия несёт с собой значительную вероятность осложнений от раневого сепсиса, ОКН, пневмонии, бесплодия из-за повреждений фимбрий. Диагностическая скрининг-система уменьшает число негативных аппендэктомий, как было доложено ранее [15,23]. Велик риск развития спаечного процесса в брюшной полости при удалении неизменённого отростка, в сравнении с ОА. Лейкоцитоз, С-реактивный белок и УЗИ могут существенно помочь в точной диагностике [17, 28, 29].
Вероятно, клинического обследования через 30 дней после антибиотикотерапии вполне достаточно. Наш опыт, как и опыт других [14] показывает, что 10-дневной антибиотикотерапии вполне достаточно. Консервативное лечение, начатое в пределах 6 часов от появления болей в животе, не менее эффективно, чем в других сообщениях [13].
Число рецидивов по нашим данным коррелирует с другими сообщениями [2,3]. Консервативное лечение ОА особенно полезно в периферических центрах, в развивающихся странах, с низким уровнем медицины. А также в других ситуациях, когда операция не возможна. Необходимы дальнейшие исследования возможностей консервативного лечения ОА антибиотиками.

Литература:
1. McBurney C. Experiences with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N Y Med J 1889;50:1676-1684.
2. Coldrey E. Five years of conservative treatment of acute
appendicitis. J Int Coll Surg 1959;32:255-261.
3. Anonymous. Combined traditional Chinese and western medicine in acute appendicitis. Chin Med J 1977;3:266-269.
4. Surana R, Quinn F, Puri P. Is it necessary to perform appendec¬tomy in the middle of the night in children. BMJ 1993;306:1168.
5. Ambjommson E. Management of appendiceal abscess. Curr Surg
1984;41:4-9.
6. Bagi P, Oueholm S. Non-operative management of the ultrason-ically evaluated appendiceal mass. Surgery. 1987;101:602-605.
7. Engkvist O. Appendectomy a froid: a superfluous routine
operation? Acta Chir Scand 1971;137:797-800.
8. McPherson AG, Kinmoth JB. Acute appendicitis and the
appendix mass. Br J Surg. 1945;32:365-70. doi:10.1002/
bjs.18003212705.
9. Thomas DR. Conservative management of the appendix mass.
Surgery 1973;73:677-80.
10. EACS. Acute appendicitis—Operative versus conservative man-
agement: EACS guidelines for endoscopic surgery. Heidelberg:
Springer, 2006, pp 387-389.
11. Mosegaard A, Nielsen OS. Interval appendectomy: A retrospec¬tive study. Acta Chir Scand 1979;145:109-11.
12. Adams ML. The medical management of acute appendicitis in a non-surgical environment: a retrospective case review. Mil Med. 1990;155:345-347.
13. Gurin NN, Slobodchuk IUS, Gavrilov IUF. The efficacy of the
conservative treatment of patients with acute appendicitis on
board ships at sea. Vestn Khir 1992;148:144-150.
14. Eriksson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitus. Br J Surg. 1995;82:166-169. doi:10.1002/bjs.1800820207.
15. Malik AA, Wani NA. Continuing diagnostic challenge of acute appendicitis-evaluation through modified Alvarado score. Aust N Z J
Surg 1998;68:504-505. doi:10.1111/j.1445-2197.1998.tb04811.x.
16. Eriksson S, Granstrom L, Bark S. Laboratory tests in patients with
suspected acute appendicitis. Acta Chir Scand 1989;155:11 -20.
17. Granstrom L, Erikson S, Tisell A. Ultrasonography as a tool in the
diagnosis of acute appendicitis: A prospective study. Surg Res
Commun 1992;11:309-314.
18. Puylaert JBCM. Acute appendicitis US evaluation using graded compression. Radiology 1986;158:355-360.
19. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2(7889):1127-
1131.
20. Horton MD, Counter SF, Florence MG, Hart MJ. A prospective trail of computed tomography and ultra sonagraphy for diagnosing appendicitis in the atypical patients. Am J Surg 2001;182(3):305-306. doi: 10.1016/S0002-9610(01)00645-6.
21. Oeutsch AA, Shani N, Reiss R. Are some appendicectomies unnecessary? An analysis of 319 white appendices. J R Coll Surg Edinb 1983;28:35-40.
22. Pieper R, Kager L, Nasman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand
1982;148:51 -62.
23. Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the
modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. A prospective study. Ann R Coll Surg Engl. 1994;76:418-419.
24. Arnbjornsson E. Small intestinal obstruction after appendectomy: an avoidable complication? Curr Surg 1984;41:354-357.
25. Raf LE. Causes of abdominal adhesions in cases of intestinal obstruction. Acta Chir Scand 1969;135:73-76.
26. Grosfeld JL, Weinberger M, Clatworthy HW Jr. Vascularized appendical transplants in biliary and urinary tract replacement. J PediatrSurg 1971;6:630-638. doi:10.1016/0022-3468(71)90389-7.
27. WeinJberg RW. Appendix ureteroplasty. Br J Urol 1976;48:234.
28. Eriksson S, Granstrom L, Tisell A. Ultrasonography in suspected acute appendicitis. Is it difficult to learn. Br J Surg 1993;80 (suppl):4. doi:10.1002/bjs.1800800104.
29. Singh JK et al. Imaging of acute abdomen and pelvis: Acute appendicitis and beyond. Radiographies 2007;27:1419-1431. doi:10.1148/rg.275065021.
30. Athey PA, Hacken JB, Estrada R. Sonographic appearance of mucocele of the appendix. J Clin Ultrasound. 1984;12:333-337. doi:10.1002/jcu.1870120604.
31. Simpson J, Scholefield J. Acute appendicitis. The Foundation
Years 2006;2(2):72-75.
32. Roggo A, Wood WC, Ottinger LW. Carcinoid tumours of the
appendix. Ann Surg 1993;217:385-90. doi:10.1097/00000658-
199304000-00010.

Перевод И.В. Фёдорова

Комментарий Юрия Викторовича Шапиро. 87 лет, оперирующий неотложный хирург. Москва.

Дорогой Игорь Владимирович! Всё новое-это хорошо забытое старое .В течение трёх лет моей работы в Нексиканской районной больнице Магаданской области тактика при остром аппендиците была следующей-если от момента заболевания прошло 48 часов и не было явлений перитонита больной лечился консервативно, холод, покой, антибиотики первого поколения - иных в то время просто не было, пренебрежение этой тактикой было чревато - при операции разрушался грануляционный вал ,образовавшийся вокруг воспалённого отростка и воспалительный процесс генерализовался – я, однажды, пренебрёг этим правилом и чуть было не потерял больного, за что был нещадно наказан своим учителем – тактика эта была в тридцатые годы общепринятой, сейчас заикнуться о консервативной тактике при остром аппендиците просто опасно - первый вопрос, который задаётся хирургу - сколько времени прошло от момента заболевания до момента поступления в больницу и от момента поступления до операции.
Никакие объяснения во внимание приняты не будут.

На моём веку много было прооперировано аппендицитов. Правда сейчас в основном делаю кесарские сечения, внематочные (однажды пришлось при внематочной удалить кроме трубы и "случайно найденный" флегмонозный отросток). Учитывая современные антибиотики, техники операций - практически не встречал выраженного спаечного процесса после аппендэктомии как в брюшной полости так и в области п/о рубца.

duodenum пишет:

Да уже давно расставлены приоритеты: шесть часов в стационаре максимум

А есть ли конкретный министерский приказ по времени диагностики(наблюдении) в стационаре ? А в приёмном покое ?
Спасибо

Если отойти от стандартов и немного по фантазировать . То учитывая количество производимых в нашем городе аппендэктомий (даже отбросив катары ), и принять что аппендицит смертельное заболевание , население этого самого города в начале 20 века должно было в принципе вымереть за лет 10-15 . Но это фантазии-а так оперировали , оперируем и будем оперировать .

Майкл пишет:

Если отойти от стандартов и немного по фантазировать . То учитывая количество производимых в нашем городе аппендэктомий (даже отбросив катары ), и принять что аппендицит смертельное заболевание , население этого самого города в начале 20 века должно было в принципе вымереть за лет 10-15 . Но это фантазии-а так оперировали , оперируем и будем оперировать .

Вы хотите сказать в начале 20 века хирургии не было?

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспаленного червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки (тифлита — от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis). В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. С тех пор оперативный метод лечения острого аппендицита с различными доработками дошел до наших дней.
В XVII веке упоминается заболевание «перитифлит». В 1886 г. R. H. Fitz (1843—1913 гг.) ввёл термин «аппендицит» и пришёл к выводу, что лучшее лечение аппендицита это удаление червеобразного отростка. Первые операции удаления червеобразного отростка были проведены в 1888 году в Англии и в Германии. Клиническую картину описал в 1889 г. А.МакБурней (A.McBurney) — один из симптомов аппендицита носит его имя. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя МакБурней, однако впервые его применил Макартур. В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице, затем — А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга, а начали активно оперировать только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.
В 1961 году в Антарктиде операцию аппендектомии выполнил на себе хирург Л. И. Рогозов

P.S. Вы забыли про аппендикулярные инфильтраты, которые несмертельны и лечатся только консервативно

В нашем городке и уезде на 1913 год было 3 врача и 5 повивальных бабок , больничка на 10 коек , и вся хирургия ограничивалась вскрытием гнойников и удалением зубов. Так что как в те времена так и в нынешние мы очень сильно отставали от передовых идей , вот слабо например отчитываться за каждую ампулу контрикала ? А мы отчитываемся и не дай бог самовольно назначишь больше 20тыс ЕД. А насчет аппендикулярных инфильтратов я не забыл ,а так напомнил между строк .

Диагноз - острый аппендицит является абсолютным показанием для хирургического лечения. Есть руководящий документ,где четко написано,что при малейшем сомнении вопрос должен решатся в пользу операции.... Да и смертность от аппендицита учитывается в отчетных документах отдельной графой.

прям по полочкам все расписали )