Первое сообщение в теме :

Хотелось бы узнать кто как делает аппендектомию, самую частую нашу операцию и какие мнения есть по этому поводу.

Ув. Автору темы д-ру Maxijazzz--наверное, "положено" предложенную ссылку перевести на понятный всем язык..-:-)))),..Коллеги, Вы согласны со мной..-:-))))... !!!
А как же по другому...-:--)))---сдыдно, конечно, но только с французским дружу...

По поводу перевода ссылки - займусь, скоро не обещаю, но постараюсь побыстрее.

Есть у меня книга, к сожалению на английском - Recurrent Hernia - Prevention and Treatment (Рецидивные грыжи - Профилактика и лечение) очень интересная книга, так вот в ней я вычитал и про то что брюшину можно не ушивать, и про то что обвивной шов лучше узлового для закрытия срединной лапаротомной рана, а также и то, что ушивания участков десерозации хуже в плане образования спаек нежели оставить "как есть"... так вот к чему это я. Объяснением того что результаты лечения при ушивании мышц и при их не ушивании в данном исследовании не отличаются можно, наверное, объяснить тем, что мышцы самостоятельно возвращаются в исходное положении (мы же их вдоль волокон разделяем, не пересекаем), любое их напряжении мышц будет этому способствовать, это мне чем-то напоминает клапанные механизм нижних краев внутренней косой и поперечной мышц в генезе образования паховых грыж - там ведь тоже промежуток существует в норме, но при повышении внутрибрюшного давления мышцы тоже ведь сокращаются и промежуток уменьшается и в итоге грыжи образуются у небольшого числа людей. Более того по данных европейского герниологического протокола тяжелая физическая работа (=повышение внутрибрюшного давления) не является доказанным фактором возникновения грыж. Другое дело курение (=нарушение синтеза коллагена). Так что, Гиппократ и через тысячи лет прав, вопрос лишь в том каким путем достичь восстановления анатомии - сшивать или эта процедура всего лишь еще один ненужный ритуал, коими хирургия изобилует. Чего только стоят данные, согласно которым оперировать в маске и без нее - результат одинаковый.
Но это всего лишь мои мысли вслух, нужны более объемные исследования, рандомизированные, такие модные в наше время, вот тогда ...

Правильная у Вас книга...и все правильно там написано...часто сам непрерывно шью--все и кожу, в том чиле--только в плановой хирургии, конечно...тогда да-лучше...
Но, не в ургентности, тем более при ОА...
Так что, читайте и анализируйте, только в пользу....
По себе знаю, много взял с французской школы--только дополняят нашу, и не в коем случаи не конкурирует...как и английско-американская...
Французы особенно любят подчеркнуть, что это их французская школа...и, ни какого отношения не имеет к английской---уважают себя очень....как мы свою школу, между прочим...и, это нормально..."се ля ви"....
При максимальном знани "всего и вся"-легче индивидуально и творчески подойти к пациенту--и правильно вылечить, пациент то нам доверяет...
Удачи!

Уважаемые коллеги, спасибо за полновестные посты.

Хотелось бы задать вопрос.
Какие особенности аппендэктомии в детской хирургии присутствуют в ваших ЛПУ.
Особенно хотелось бы уточнить: проводят ли дренирование брюшной полости у детей, если да, то какие методы дренирования?

на кафедре ДХ, где я учился, детей дренировали по Генералову. Так до сих пор и дренирую. В малый таз укладывается тонкопрсветная трубка (система), 5 - 6 отверстий на равном расстоянии (расстояние грубо - от крыла - через малый таз - до крыла ), выводится через рану в правое подвздошье. В послеоперационном периоде положение полусидя - прекрасно дренируется малый таз

Уважаемый коллега mansur_jagudin! Нельзя ли скинуть полную версию статьи на мой e-mail? (pal11@atnet.ru)

Приветствую Всех, и Вас- ув.ДмитрийЧ-всегда рад ответить на Ваши вопрсы, попали по адресу-ибо ДХ-это мое родное-:
-дома раньше делал так, как пишет ув.спецназовец Kadjaj, но через рану не дренировали никогда--очень строго у нас с эти было--"кто себе такое позволял-в поликлинике год загорал"--шеф был строг и справедлив--хирург от Бога...Что б было понятно, какой Большой величины Шеф, был, к сожалению--это как" написанный стишок простым писателем и Пушкиным.."...
Отвечаю кокретно-:
1-дренирование--обязательно тоже в ДХ--сейчас ставлю желудочный зонд номер 14-по диаметру чуть тольще, чем от системы ( от системы отрезать на сегодня-считаю, что уж слишком нищенски..)--лучше, тверже, но достаточно мягкий-в самый раз, как надо-этот зонд-ПХВ дренаж--отрезаю утолщение на выводе--чтоб максимально провести атравматично через отдельную котраппертуру выше подвздошней кости, максимально латерально, т.е. Вне раны--в малый таз трубку, четко уложить надо пальчиком, и, что б была в самый раз и не длинная, и не короткая...-:-)))
Дренаж сам длинный соединяю с мочеприемником с делениями и краниками.. Как
писал уже ув.А-р Петрушин.. Очень удобно...Дренаж трубчатый под повязкой-вчерашний день и от бедности--такое у меня мнение...
А если нужно, и очень "гнилой" перитонит ставлю рядом с трубчатым ПХВ
дренажом, именно рядом, а не вместе, и подвожу к ложу отростка и выставляю
кверху по флангу гофрированную резинку-очень удобно и лучше, раньше ставил перчаточный дренаж...Этот дренаж под повязку...
Т.о. На 2-3 сутки убираю трубку(ввожу три дня А/Б с ксиллокаином), а резинку
подтягиваюнемного...и смотрю за ее повидением-иногда "хлюпает" хорошо..убираю на 4-6 день...Что подтверждает ее "нужность"....
Раньше дома в ДХ дренировали так-:- по максимому-:"трубка от системы вместе с
перчаточным"-в виде "сигары"-:все дренажи под повязкой...-:--(((...бедность-:-(((
Как вспомню-у бедных деток к утру вся постель и попка была вся в отделяемом-не то, что повязка--:-(((...--а иногда и повязки не находили... и, считали, все ли трубки есть...и, молились, что успели "прибраться" до обхода Шефа...бедной постовой сестре доставалось... Но, больше 30 носиков-курносиков на одну еле державшуюся от усталости медсестру...-:-(((...
Сигары дренажи ставили--: 1-в таз;2-вверх по флангу;3-по ходу корня брижейки
кишечника-медиально;И все три дренажа выводили через отдельный разрез вне
основной раны, как правило, ниже--разрез кожи делался у нас по Шпренгелю-
поперечный--поэтому выводить ниже дренажи в контраппертуре очень удобно, и
логично, по законам физики дренажа...
Количество таких "дренажей-сигар" зависило, какой перитонит... В основном
обходились одним в таз--реже кверху и медиально..
В ДХ-важно не только хорошо дренировать, но и хорошо промыть и просанировать
бр.полость...Какие тут особенности--если уже пошли разрезом справа, а не
лапаратомия, то в ДХ есть возможность хорошо санировать бр. полость и из этого
разреза-как--для этого у нас всегда на готове была обычная груша стерильная из
под клизмы--насасывали полную грушу физраствора-тепленького и вставляли по
пальцу конец груши в разрез вначале вниз, потом по корню брижейки, потом вверх
и так промывали, пальчиком и салфеткой Микулича-помогали-и промывали до
чистых вод...
Другой метод--ПХВ трубка стерильная сатиметов 20 с расширением на конце для
шприца Жане--тоже трубку проводили куда надо и спокойно промывали и
отсасывали электротососом-до чистых вод...пальчиком нежненько медиально "шевелили" петли кишечника...
Наверное это вам и не надо--но, уже расписался...
Еще особенность в ДХ-:
1- очень часто припаивается сальник и окутывает отросток, иногда просто "лежит"
рядом--всегда сальник нужно осмотреть-не забыть--и обязательно
инфильтрированную часть убрать-резецировать измененную часть--"не рассуждая"-
уже доказано--..если оставить и "не заметить, забыть"--мало не покажется--такой
инфильтрат в п/о периоде ждите-а дальше абсцесс сальника и релапаратомия... -:-(((
"Обложится"и не надо боятся отделить,"отклеить"сальник от отростка--удалять так, отдельно, удобнее-потом все промоете хорошо--все равно везде "бяка"...
Если видно все четко, что делаешь-можно вначале сальник резецировать, а потом уже отросток вместе с частью сальника--но, так делал очень редко, лишнее напряжения и не удобно--да и не нужно так--зачем-?...
2- иногда так растягиваем рану, что мышцы рвутся и повреждается влагалище прямой мышцы--просто нужно в этом углу ближе к прямой мышцы-все хорошо
ушить и не гофрировать ткати...иначе просто эвенрация рання запросто может
быть, особенно у маленьких и плаксивых деток....будет плакать и напрягать
бр.стенку--это нужно учитывать... И, забыть, что есть кетгут--все уже отказались--
хоть в ДХ не применяйте-- а то вообще "нищак" тогда-:--(((
Если у кого будет терпения меня дочитать--спасибо...
Но это не я, а ув.ДмитрийЧ виноват- он задавал вопросы...--:--))))-да еще такой "царский" вопрос о Дренаже--очень важном аспекте в нашем деле...;думаю с
юморм у всех все нормально.. Вашему Шефу-легенде Ямала---от меня--- африканский, самый теплый и дружеский привет!!!
Удачи всем!!!

kadjaj пишет:

на кафедре ДХ, где я учился, детей дренировали по Генералову. Так до сих пор и дренирую. В малый таз укладывается тонкопрсветная трубка (система), 5 - 6 отверстий на равном расстоянии (расстояние грубо - от крыла - через малый таз - до крыла ), выводится через рану в правое подвздошье. В послеоперационном периоде положение полусидя - прекрасно дренируется малый таз

dr.Viktor пишет:

Приветствую Всех, и Вас- ув.ДмитрийЧ-всегда рад ответить на Ваши вопрсы, попали по адресу-ибо ДХ-это мое родное-:
-дома раньше делал так, как пишет ув.спецназовец Kadjaj, но через рану не дренировали никогда--очень строго у нас с эти было--"кто себе такое позволял-в поликлинике год загорал"--шеф был строг и справедлив--хирург от Бога...Что б было понятно, какой Большой величины Шеф, был, к сожалению--это как" написанный стишок простым писателем и Пушкиным.."...
Отвечаю кокретно-:
1-дренирование--обязательно тоже в ДХ--сейчас ставлю желудочный зонд номер 14-по диаметру чуть тольще, чем от системы ( от системы отрезать на сегодня-считаю, что уж слишком нищенски..)--лучше, тверже, но достаточно мягкий-в самый раз, как надо-этот зонд-ПХВ дренаж--отрезаю утолщение на выводе--чтоб максимально провести атравматично через отдельную котраппертуру выше подвздошней кости, максимально латерально, т.е. Вне раны--в малый таз трубку, четко уложить надо пальчиком, и, что б была в самый раз и не длинная, и не короткая...-:-)))
Дренаж сам длинный соединяю с мочеприемником с делениями и краниками.. Как
писал уже ув.А-р Петрушин.. Очень удобно...Дренаж трубчатый под повязкой-вчерашний день и от бедности--такое у меня мнение...
А если нужно, и очень "гнилой" перитонит ставлю рядом с трубчатым ПХВ
дренажом, именно рядом, а не вместе, и подвожу к ложу отростка и выставляю
кверху по флангу гофрированную резинку-очень удобно и лучше, раньше ставил перчаточный дренаж...Этот дренаж под повязку...
Т.о. На 2-3 сутки убираю трубку(ввожу три дня А/Б с ксиллокаином), а резинку
подтягиваюнемного...и смотрю за ее повидением-иногда "хлюпает" хорошо..убираю на 4-6 день...Что подтверждает ее "нужность"....
Раньше дома в ДХ дренировали так-:- по максимому-:"трубка от системы вместе с
перчаточным"-в виде "сигары"-:все дренажи под повязкой...-:--(((...бедность-:-(((
Как вспомню-у бедных деток к утру вся постель и попка была вся в отделяемом-не то, что повязка--:-(((...--а иногда и повязки не находили... и, считали, все ли трубки есть...и, молились, что успели "прибраться" до обхода Шефа...бедной постовой сестре доставалось... Но, больше 30 носиков-курносиков на одну еле державшуюся от усталости медсестру...-:-(((...
Сигары дренажи ставили--: 1-в таз;2-вверх по флангу;3-по ходу корня брижейки
кишечника-медиально;И все три дренажа выводили через отдельный разрез вне
основной раны, как правило, ниже--разрез кожи делался у нас по Шпренгелю-
поперечный--поэтому выводить ниже дренажи в контраппертуре очень удобно, и
логично, по законам физики дренажа...
Количество таких "дренажей-сигар" зависило, какой перитонит... В основном
обходились одним в таз--реже кверху и медиально..
В ДХ-важно не только хорошо дренировать, но и хорошо промыть и просанировать
бр.полость...Какие тут особенности--если уже пошли разрезом справа, а не
лапаратомия, то в ДХ есть возможность хорошо санировать бр. полость и из этого
разреза-как--для этого у нас всегда на готове была обычная груша стерильная из
под клизмы--насасывали полную грушу физраствора-тепленького и вставляли по
пальцу конец груши в разрез вначале вниз, потом по корню брижейки, потом вверх
и так промывали, пальчиком и салфеткой Микулича-помогали-и промывали до
чистых вод...
Другой метод--ПХВ трубка стерильная сатиметов 20 с расширением на конце для
шприца Жане--тоже трубку проводили куда надо и спокойно промывали и
отсасывали электротососом-до чистых вод...пальчиком нежненько медиально "шевелили" петли кишечника...
Наверное это вам и не надо--но, уже расписался...
Еще особенность в ДХ-:
1- очень часто припаивается сальник и окутывает отросток, иногда просто "лежит"
рядом--всегда сальник нужно осмотреть-не забыть--и обязательно
инфильтрированную часть убрать-резецировать измененную часть--"не рассуждая"-
уже доказано--..если оставить и "не заметить, забыть"--мало не покажется--такой
инфильтрат в п/о периоде ждите-а дальше абсцесс сальника и релапаратомия... -:-(((
"Обложится"и не надо боятся отделить,"отклеить"сальник от отростка--удалять так, отдельно, удобнее-потом все промоете хорошо--все равно везде "бяка"...
Если видно все четко, что делаешь-можно вначале сальник резецировать, а потом уже отросток вместе с частью сальника--но, так делал очень редко, лишнее напряжения и не удобно--да и не нужно так--зачем-?...
2- иногда так растягиваем рану, что мышцы рвутся и повреждается влагалище прямой мышцы--просто нужно в этом углу ближе к прямой мышцы-все хорошо
ушить и не гофрировать ткати...иначе просто эвенрация рання запросто может
быть, особенно у маленьких и плаксивых деток....будет плакать и напрягать
бр.стенку--это нужно учитывать... И, забыть, что есть кетгут--все уже отказались--
хоть в ДХ не применяйте-- а то вообще "нищак" тогда-:--(((
Если у кого будет терпения меня дочитать--спасибо...
Но это не я, а ув.ДмитрийЧ виноват- он задавал вопросы...--:--))))-да еще такой "царский" вопрос о Дренаже--очень важном аспекте в нашем деле...;думаю с
юморм у всех все нормально.. Вашему Шефу-легенде Ямала---от меня--- африканский, самый теплый и дружеский привет!!!
Удачи всем!!!

Огромное спасибо за обстоятельное и ёмкое объяснение. Возьму на вооружение многие моменты, особенно касаемо санации.
Позвольте такой вопрос: " Резекция сальника всегда ли нужна в ДХ?
Допустим, нет обволакивания червеобразного отростка, стоит ли тогда резецировать сальник?"
Сталкивались ли вы с тактикой при аппендэктомии: "не дренирования брюшной полости"? Чем интересно руководствуются такие решения(стараюсь для обоснования всегда патофизиологию, биохимию привлекать).
С одной стороны наши действия при дренировании направлены на адекватное удаления серозно-гнойного экссудата(так как воспаление и полный набор всех провоспалительных веществ и токсинов, и бактерий). С другой стороны потери белков?

Спасибо за Привет, при удобном случае обязательно передам, мой заведующий в отпуске.

И самое интересное послеоперационный период: как ведете, как рано активизируете пациента, и пользуетесь ли вы своей методикой в ДХ: блокадой типа Школьникова-Селиванова? С какого время при деструктивной форма аппендицита(флегмонозный, гангренозный с периаппендикулярным абсцессом и т.д.) начинаете стимуляцию(медикаментозно? или клизмы?, зависит ли от возраста?)

Уважаемый коллега mansur_jagudin! Большое спасибо!

dr.Viktor пишет:

Может и в Йемене можно так себе позволить, так "эксперементировать"...знаю, что на Форуме есть спецназовец не понаслышке знающий, как работается хирургом в Йемене--может он что прояснит...
...Что б не сопоставлять брющину и мышцы, а в ургентности шить аппонквроз непрерывным швом... Не знаю, прямо...
В Африке-хорошая заживляемость--и, п/о период протекает гладко, в основном,--то ли солнышко помогает, то ли народ такой крепкий, или А/Б на них более эффективны-наверное, все вместе-это я подтверждаю...
У нас, наверное, уже б осложнения были...и, никто в Йемене не наблюдал хотя бы год за "экспериментом"-есть п/о грыжи...или как..???! Прямо так все заживает гладко...в Йемене---все может быть....
Не рекомендовал бы так "эксперементировать"...
А ссылка бы не помешала ув д-р Маnsur_Jagudin...спасибо заранее...
А лигатуру в "уровень" даже не посчитал...так сколько же "уровней" получается, Господи..--:--)))....надо же..-:-)))
Ну и "напогружались" мы по полной программе...-:-)))...-"многоуровнево"..--даже не ожидал...так...
Всем удачи...и что б "уровень" всегда был правильный...а, погружение четким..-:-))

Всем привет. Интересная тема. Ничего я в Йемене не эксперементировал. Оперировал как и дома. Йеменцы, кстати, так же оперируют. Культю погружаю всегда. Иногда атипично (не в кисет) отдельными швами, иногда подвязываю культю брыжейки. Сальник не подвязываю никогда. Есть такое понятие "синдром натянутого сальника", вот его и опасаюсь. К дренажам последнее время отношусь философски. И вообще, операция процесс творческий. Не надо быть догматиком. С опытом уже начинаешь ж... чувствовать что и как делать. Иногда и косметику на кожу при ОА накладываю. Один раз было нагноение. Ну и что? Снял шов - пролечил рану до грануляций - под МА наложил вторичный шов, тоже косметический. Никакой катастрофы. Зато девушка осталась очень довольна.

Согласен с dr.Victor о том что нет необходимости сразу тянуть больного в операционную, приведу пример... Поступает пациент мужчина 50 лет, работяга из отдаленного поселка - 130 км от ЦРБ, болеет 4 дня, клинически ОА с перитонитом, время на часах 4утра, пациент сухой. Необходимые обследования, предоперационная подготовка. В анамнезе жизни операция на шее у пациента в 4г, что опериовали не помнит. В 08-00 взят в операционную - наркоз ЭТН, и 3 опытных анестезиолога не смогли произвести интубацию трахеи, не смогли сделать интубацию с помощью бронхоскопии... Консилиум - трахеостомия, срединная лапаротомия, аппендэктомия, программированная санационная лапаротомия, трахеостому убрали после 2 операции, выздоровление, выписка. А как это сделать ночью - если один анестезиолог на хирургию, ПИТ, и акушерство и гинекологию, и 1 хирург и везут все - травму и хиургию.

Нашел на просторах интернета в свободном доступе для скачивания, автора презентации не знаю ,но понравился ход мыслей:

http://narod.ru/disk/31847017001/%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%8F.pdf.html

Убедительно.

Я думаю после такого тему можно закрывать. Единственное надо будет проверить достоверность ссылок. DOC 21 спасибо.

В дополнение к теме - в журнале "Вопросы реконструктивной и пластической хирургии" №2 за текущий год опубликована интересная статья об анатомических изменениях купола после погружения культи. Вот ссылка http://www.microsurgeryinstitute.com/vypuski.html

[quote="maxijazzz"][quote="Dr. Alex"]

maxijazzz пишет:

в Киевской больнице - к дренажу на прямую или через удлинитель привязывали вывернутую на изнанку перчатку оперирующего хирурга, получая таким образом закрытую пассивную дренажную систему...

КГКБ№6?

Ага. Проходил не так давно очный цикл интернатуры.

[/quote]роман ага пишет:
а что скажете по поводу дренирования и микроирригаторов?в нашей ЦРБ дренируют и ставят микроирригаторы практически всем

У нас строго по показаниям ПХВ трубка или перчатка или то и другое.

Цитата :

dr.Viktor пишет:
--как правило викрилом 2/0 или 3/0

Ничего страшного пойдет и то и другое и кетгут.

dr.Viktor пишет:
1-"Когда?"...уже забыл, когда оперировал ОА с 24.00--до 6.00 часов--уточняю...в последнии13 лет--"никогда"... Да и необходимости нет...


Если уж установили диагноз апп... то бери сразу, предоперационно готовят только перитонит. А есть сомнения, то лапароскопия бр. полости. Сомнения решаются в пользу операции.

А культю открыто-погружаем в кисет. Закрыто - лигатурным. Вот и все.

DOC 21 пишет:

Нашел на просторах интернета в свободном доступе для скачивания, автора презентации не знаю ,но понравился ход мыслей:

http://narod.ru/disk/31847017001/%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%8F.pdf.html

Хороший доклад! Можно так и так. Но мы все знаем при открытом лучше перитонизировать, тем более при открытом способе это не трудно и практически не занимает времени. Исключая флегмону купола. Ну а при лапароскопической аппендэктомии сам Бог велел уходить лигатурным способом. Раньше в истории хирургии всегда старались перитонизировать, незнаю наверное боялись анаэробного перитонита???

Интерн.с пишет:

Но мы все знаем при открытом лучше перитонизировать, тем более при открытом способе это не трудно и практически не занимает времени.

Не все это знают, и не многие в это уже верят.

Александр Петрушин пишет:

В дополнение к теме - в журнале "Вопросы реконструктивной и пластической хирургии" №2 за текущий год опубликована интересная статья об анатомических изменениях купола после погружения культи. Вот ссылка http://www.microsurgeryinstitute.com/vypuski.html

Занятно. Я не консерватор. Но уважаемые ученые сравнивают несравниваемое. По моему мнению должно быть три группы - классическая аппендектомия, лигатурный метод, неоперированные. А по их наблюдениям надо сделать вывод, что анатомия лучше сохраняется без операции. А здоровых больных оперировать легче :). Раньше была ссылка
http://narod.ru/disk/31847017001/%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%8F.pdf.html. Более убедительно. Очень похоже на работу профессора Шейко В.Д. Он любит развенчивать мифы. Мне кажется, что изменения илеоцекальной зоны будет при любом способе аппендектомии.

Если диагноз выставил и нет перитонита- оперирую сразу. Перитонит - 2-3 часа- подготовка. Часто разрез на коже как по Колесову- поперечный только кожа и п.к. жировая клетчатка, остальные слой как обычно (особенно дамам нравится- разрез из плавок не торчит). Длина разреза- чем худее больной, тем меньше. Культю погружаю по Русанову. Дренажи - очень редко- если много гноя, или префоративный. На кожу- косметика - очень часто. Считаю важным - хорошая санация и недопускание попадания гноя в рану.

Есть повод для истерической holly battle! Гной,и костметика,правда и ложь..(цитата из попсы)

Золтен писал (сам не читал, но светилы говорили), что противопоказаний к наложению косметического шва нет, кроме-гнойной раны. Полностью согласен и придерживаюсь этого мнения уже более 10 лет, ни разу не усомнился.