Первое сообщение в теме :

Хотелось бы узнать кто как делает аппендектомию, самую частую нашу операцию и какие мнения есть по этому поводу.

Приятно читать ваши посты...."погружаем" по полной программе, как положено...-:--)))
...Как по моему понятию..."подготовка"-имеется в ввиду--оставить спокойно пациента--побыть голодным под простой капельницей, с холодом на животе и хорошо подготовится к общей анестезии...и будет полное благополучие...
А как вспомню "времена хватания прямо с улицы"...рвоты во время наркоза...насильное промивания желудка...зачем спрашивается такой протокол...он что в пользу пациента...зачем супер скоростная спешка....никчему...и, даже очень вредная, иногда...
Так что разумная "подготовка", в разумных пределах...спокойный пациент-приготавливается психологически к операции--желудок опустел--прокапался...хирург и анестезиолог не уставшие и в рабочем состоянии--прелесть, песня для всех-и результат всегда хороший будет....
Есть такое проверенное временем мнение..,
А ночью глубокой-особенно между 2-5 часов утра--"царство вагуса"-Его уважать надо...не играть с ним в "прядки"--только по жизненным показания оперировать в это время---проверено годами....а, ОА начинать с 6 утра-и будет всем хорошо...-:-
)))--проверено...и, в протокол "вместится" можно.. -:-)))
Удачи всем! Что б "время и протокол" всегда у нас совпадали...-:-)))--и, что б нам просто везло, что не маловажно...

Чертовски приятно все это слышать))) Как будто опять субординатура, посиделки в дежурке и под звуки жарящейся картошки зубры, многих из которых считаю своими Учителями, не спеша рассказывают байки из личного опыта и делятся ньюансами в той или иной области.... Виктор, спасибо за приятные воспоминания, Ваши взгляды во многом созвучны с теми, которые я всасывал, когда с молоком, когда со спиртом)))

....А что делать то почти "на закате"...в самый раз "байки"-:-)))...да и общения тут не хватает...вот, и "погружаю культю" по полной программе-:-)))---тема такая-:-)))
...

Спойлер:

В спойлере мое спасибо за полное взаимопонимания ув. D-r Endo....
Удачи всем...правильно погружать КА...-:-)))

Граф Ольховик пишет:

А как же быть с клиническим протоколом?Если диагноз ОА установлен,операция должна быть выполнена не позже одного часа.А при наличии перитонита ,такая длительная подготовка тем более очень и очень... (прокурор не поймет).

Наши протоколы позволяют наблюдать до 6 часов. До 2 часов обследование в условиях приемного покоя + до 4 часов наблюдение и подготовка к операции в отделении. У детей при сомнительных случаях наблюдение до 12 часов (установка главного детского хирурга). Наши главные хирурги так и говорят, что не надо хватать сразу в операционную, с одним лейкоцитозом, не проведя минимум обследования, прикрывайте говорят свою задницу хоть немного. Зачем спешка? Не блох ведь ловим. А при наличии перитонита подготовка к операции тем более очень и очень нужна! А прокурор в медицине и так ни чего не понимает, как напишете, как обоснуете так он и поймет.

kadjaj пишет:

по поводу "подпаять жир" - все коллеги поддерживают?

никогда жир не подвязывал

роман ага пишет:

а что скажете по поводу дренирования и микроирригаторов?в нашей ЦРБ дренируют и ставят микроирригаторы практически всем

дренируем только по показаниям (перитонит) всем подряд не ставим, микроирригаторы не ставим ни когда

Цитата :

По поводу дренажей - у нас в ЦРБ над кожей оставляем до 3-4 см трубки, которую накрываем салфетками, в Киевской больнице - к дренажу на прямую или через удлинитель привязывали вывернутую на изнанку перчатку оперирующего хирурга, получая таким образом закрытую пассивную дренажную систему... как лучше я для себя пока не определился. С нашими отрытыми дренажами проблем пока не наблюдал не смотря на полную не герметичность, а перчатка которая болтается хотя и позволяет более точно подсчитывать количество отделяемого, но смотрится весьма не эстетично.

Дренируем через контрапертуру, трубку длинную и на переходник к одноразовому мочеприемнику. Не дорого и удобно, мешок прозрачный, нанесены деления для определения объема, есть антирефлюксный клапан и краник для слива.

Dr.Alex,вы невнимательно читали пост.Я писал,при установленом (без вопроса)диагнозе ОА ,операция должна быть проведена не позднее 1часа.И если вы не разу не побывали в прокуратуре и думаете что там сидять дураки ,то очень ошибаетесь.Другое дело ,когда есть сомнение в диагнозе,тогда конечно наблюдайте.Мне интересно, что может 2 часа делать больной в приемном отделении с подозрением на ОА.Какие методы обследования вы проводите?И еще,как долго вы готовите больного с перитонитом? Удачи всем!

Приветствую всех!
Стараюсь читать все посты внимательно--приятно вас читать...
Свое не только мнение, а как я работаю-в "пространных" постах на 3-й страничке, даже со спойлером, что б веселей нам всем было...можете заглянуть, кому надо..-:-)))
А ув.Dr.Alex--более четко, коротко и понятно написал--именно такой тактики я и придерживаюсь-полность поддерживаю...По всем пунктам-:времени и дренажам( тоже мочеприемник использую-тут их валом...)...
...А вот для прокурора надо писать так, что б не возникало вопросов--для этого мы и учились--жаль только, что времени для этого много нашего надо...
Тут мне легче--в истории болезни пишу очень коротко---диагноз, какая операция,дневники только по желанию и "необходивности",и самое главное--и, лечения, конечно...Протокол операции тоже очень коротко и самое главное...местные еще короче меня пишут...просто у меня наша школа-:-)))--привычка...
Приятно самому, что если надо дать какое-то заключения многолетней давности--поднимаю историю, протокол операции--а там все, что необходимо есть...- и для прокурора, в том
числе,---и, сам себя хвалишь-хорошего, такого-:--)))...
Удачи всем! И что б у нас все было хорошо...и, "везло" на понятливых и умных прокуроров..но, лучше без них....-:-)))

Хочу выразить свою признательность всем кто принимает участие в обсуждение данной темы, особенно dr.Viktor за обильный объем "опыта", полученные за многие годы, и выраженный в короткой и доступной форме. Отдельное спасибо за упоминание об использовании Викрила. Давно хотелось попробовать вместо нашего капрона на травматической игле, которая рвется частенько что-то другое, не было уверенности что Викрил выдержит - теперь она есть. С этим материалом знакомы. Используем и для наложения тонко-тонко кишечных анастомозов, и шва подкожной клетчатки, и внутрикожного шва после аппендектомий (каюсь, грешны), и что самое главное ценят в нем не то что он рассасывается со временем, а то, что имеет острую иглу переходящую в нить, которая входит в ткани как в масло - очень приятное ощущение, не нужно прикладывать лишние усилия.
Раз уж наша тема выросла из обсуждения вопроса "погружать или не погружать", а разрослась до границ всей этой операции, предлагаю продолжить и обсудить вот какие моменты.
1. По поводу назначения антибиотиков больным с ОА. Кто как делает? У нас все еще по старинке - операция, АБ терапия или профилактика в среднем 5 дней (этих понятий пока не разграничивают). А хотелось бы чтоб как там, у них. За пол часа до разреза АБ в вену, операция, и в зависимости от того что выявлено на операции уже решался вопрос о том продолжать или остановиться на однократной дозе введенной интраоперационно. Но переломить прижившиеся стереотипы сложно, и отступать от проторенной тропинки никому не хочется... Помню когда-то сказал нашему анестезиологу что по протоколу который кстати есть уже в Украине (по поводу профилактики инфекционных осложнений в хирургии) необходимо АБ назначать до операции, на что он мне сказал что когда больной в наркозе, за него отвечает он, и не не позволит мне это сделать, так как взаимодействие введенных больному лекарств не предсказуемо. На том и остановились. Правда с другим анестезиологом проще - практикуем введение АБ до оперции.
2. Как обезболить больного после операции. У нас в распоряжении есть промедол и другие НПВП. Но хочется попробовать новомодние методы такие как ТАР-блок. Если кто-то использует их - поделитись опытом, думаю всем будет интересно. Хотя конечно это касается в большей мере анестезиологов, на у нас в районе строгих распределений обязанностей нет, сам частенько принимаю участие в проведении СЛР, и подключички раньше ставил и веду тяжелых больных, "исповедую" ATLS, ну это другая тема.

Спасибо за "одобрянс" в мой адрес...приятно...вот Dr.Alex-четко,внятно и коротко пишет...а, у меня монологи какие-то получаются-:--)))
Что б не повторятся-по тем пунктам, что Вы просите ув.Maxijazzz--рекомендую почитать темы на Форуме про ОА-там найдете ответы на свои вопросы-это-:
1—"Маски ОА"
2-"Аппендикулярный инфильтрат"
3-И рекламирую конечно созданные мной темы-:-))--:
-"Особенности опер.лечения при осложненном ОА и атипичном расположении ЧО"
-"Эхографическое подтверждения ОА-уже норма в ургентной хирургии
Удачи!
А если коротко по Вашим вопросам-:
1-А/Б до операции не назначаю-после операции по полной программе в/в 3-5 дней- после выписки А/Б 5-10 дней...АБ-всегда..
2- во время операции делаю блокаду с xylokain 20мл 0,5% р-ра (ксилокаин 1-2% развожу физ. Раствором) по типу как по Школьникову, только изнутри "по крылу подвздошней кости...и будет Вам на утро пациент улыбаться-ибо не больно..спорить не с кем-просто врача анестезиолога нет...а с анестезистами-технисьенами нашел взаимопонимания-привыкли=все равно я за все ответственный и за наркоз и за операцию в комплексе--такая тут "комплексная ответственность" все на одного..и, ничего, привыкаешь быстро-:-)))
Плюс продафалган тут есть, спасфон...наркотик очень редко назначаю в п/о периоде..
Удачи Автору и Всем!!!

Спасибо за "наводку" dr.Viktor... пошел читать.

...а далеко то ходить не надо..темы то все на нашем Форуме!!-:-)))...где и сидим вечерами...совершенствуемся...общаемся..дискутируем...читаем...

я вот о чем подумал коллеги... Вот тут многие из нас говорят о трехуровневом закрытии культи аппендикса, плюс об укрывании его сальником... Хотя в соседней ветке уже обсуждался вопрос об однорядном кишечном шве... Я конечно понимаю что темы то разные, но от проведения аналогии сложно удержаться.

Правильно думаете... Но, почему трехуровневый---:-))), только два уровня у меня насчитывается-:---"в кисет погрузить КА-"первый уровень"---и, "перитонизировать частью культи брижейки"---при этом "третий уровень"=z-обр. Шов отпадает сам по себе, из-за ненужности...
...лично, не редко, когда ничего нет, что подтянуть--без натяжения, и не дай Бог деформации и/ц угла--то со спокойной "совестью" заканчиваю "одним уровнем"-вполне достаточным--только кисет...Лично считаю, что зетка не нужна...
Это не означает, что я ее совсем не накладываю---:--)))-- ведь хирургия-это рукоделия и искусство--"то что разрешено-не запрещено"-"золотое правило" в нашем спецназовском деле...
Удачи...что означает "на ночь глядя"-читать правильно-:-)))...мысли правильные приходят-:-)))..с "рядностью" все в порядке..хотя "трехрядность"-это уже перебор-:-)))--но, не запрещено...-:-)))--учитывать надо...

Я думаю, что погружать нужно однозначно при открытой операции, что мешает это сделать? При ЛАП-не знаю, пишут, что не грузят.

В Европейском журнале хирургии в 2008 году опубликована статья группы йеменских и английских хирургов. В 2 группах больных по 120 человек каждая сравнивали две техники выполнения аппендэктомии. В первой группе выполнялась классическая операция, во второй - культю обрабатывали лигатурным методом, не сшивали мышцы и брюшину, зашивали непрерывным викрилом апоневроз и отдельными швами клетчатку и кожу (интрадермально). Непосредственные исходы были лучше после модифицированной техники. Уважаемые коллеги. Кто-нибудь так делал. Кого интересует полная версия статьи могу скинуть.

maxijazzz пишет:

1. По поводу назначения антибиотиков больным с ОА. Кто как делает? У нас все еще по старинке - операция, АБ терапия или профилактика в среднем 5 дней (этих понятий пока не разграничивают). А хотелось бы чтоб как там, у них. За пол часа до разреза АБ в вену, операция, и в зависимости от того что выявлено на операции уже решался вопрос о том продолжать или остановиться на однократной дозе введенной интраоперационно. Но переломить прижившиеся стереотипы сложно, и отступать от проторенной тропинки никому не хочется... Помню когда-то сказал нашему анестезиологу что по протоколу который кстати есть уже в Украине (по поводу профилактики инфекционных осложнений в хирургии) необходимо АБ назначать до операции, на что он мне сказал что когда больной в наркозе, за него отвечает он, и не не позволит мне это сделать, так как взаимодействие введенных больному лекарств не предсказуемо. На том и остановились. Правда с другим анестезиологом проще - практикуем введение АБ до оперции.

Антибиотикопрофилактика у нас проводится обязательно при всех операциях. Если операция под м\а, то антибиотик внутримышечно одновременно с премедикацией, если под наркозом в вену перед началом наркоза. АБтерапия по показаниям.

Граф Ольховик пишет:

Dr.Alex,вы невнимательно читали пост.Я писал,при установленом (без вопроса)диагнозе ОА ,операция должна быть проведена не позднее 1часа.И если вы не разу не побывали в прокуратуре и думаете что там сидять дураки ,то очень ошибаетесь.Другое дело ,когда есть сомнение в диагнозе,тогда конечно наблюдайте.Мне интересно, что может 2 часа делать больной в приемном отделении с подозрением на ОА.Какие методы обследования вы проводите?И еще,как долго вы готовите больного с перитонитом? Удачи всем!

В прокуратуре бывал не однократно, то что не дураки согласен, но и факт то что в медицине они ни чего не смыслят. Приходится общаться с ними на рабоче-крестьянском языке, без медицинских терминов. 2 часа имеется в виду предельный срок нахождения больного в приемном отделении, когда требуется дообследование для уточнения диагноза, иногда наблюдение в динамике с повторным осмотром. Методы обследования типичные для среднестатистической ЦРБ. С перитонитом готовим в идеале 1-2 часа, при необходимости дольше до стабилизации состояния

В "Хирургии" в 2007 г. вышла статья азербайджанских авторов, посвященная именно этому вопросу. Сообщалось, что проблема далека от разрешения и описывалась методика выкраивания париетальной брюшины и перитонизации ею. Я, если только есть какие-то сомнения в состоянии купола, просто перевязываю капроном. Не сказать, что случаи встречаются каждый день, но ни разу проблем не возникло. А обычно культю прошиваю обвивным швом под зажимом, захватывая ткань купола и до, и после, затем снимаю зажим, затягиваю шов и связываю концы. Линия швов при этом укрывается стенкой кишки сразу. Поскольку воспитан, (как большинство из нас, я думаю), на стремлении к перитонизации, то этими же концами по бокам накладываю еще Z-шов. Преимущество в том, что ассистент при этом вообще не нужен, все грузится само собою. Ну, и еще никогда не нагнаивается ничего. Не сам придумал, видел еще студентом на практике в районе в исполнении старого и уважаемого мною хирурга. Сам решился впервые в 1997 г. во время операции по поводу разлитого гнойного перитонита, тогда тоже все прошло "на ура".

Уважаемые mansur_jagudin вышлите пожалуйста. Адрес - maxijazzz@ukr.net, было бы интересно почитать. Заранее спасибо.

dr.Viktor когда я говорил о трех уровнях я имел ввиду - 1) наложение лигатуры на культю отростка; 2) кисетный шов и 3) Z-образный шов или укрепление кисетного шва прядью сальника или брыжейкой аппендикса. По поводу последнего - в топики об анастомозах было сказано что укрепление зоны анастомоза сальником не уменьшает частоты несостоятельности, но усиливает степень выраженности воспалительного ответа. Так же речь шла об нарушении микроциркуляции в зоне анастомоза при наложении дополнительных линий швов, не происходит ли тоже самое и при ушивании культи аппендикса и его погружении.

Dr. Alex вопрос лично к Вам, а какие антибиотики назначаете в премедикацию и от чего этот выбор зависит? Я так думаю что назначения будут отличаться у больного с предположительным катарльным и гангренозным аппендицитом.

maxijazzz пишет:

Dr. Alex вопрос лично к Вам, а какие антибиотики назначаете в премедикацию и от чего этот выбор зависит? Я так думаю что назначения будут отличаться у больного с предположительным катарльным и гангренозным аппендицитом.

К сожалению из за нашей бедности выбор зависит больше от фактического наличия того или препарата. Чаще всего используем цефазолин, реже цефуроксим, сультасин, цефотаксим. Если предполагается деструктивный аппендицит, то антибиотикопрофилактику лучше всего делать тем же АБ каким собираетесь в дальнейшем лечить.
Вот хорошая таблица по АБпрофилактике:
Применение антимикробных препаратов с целью профилактики хирургических инфекций

Может и в Йемене можно так себе позволить, так "эксперементировать"...знаю, что на Форуме есть спецназовец не понаслышке знающий, как работается хирургом в Йемене--может он что прояснит...
...Что б не сопоставлять брющину и мышцы, а в ургентности шить аппонквроз непрерывным швом... Не знаю, прямо...
В Африке-хорошая заживляемость--и, п/о период протекает гладко, в основном,--то ли солнышко помогает, то ли народ такой крепкий, или А/Б на них более эффективны-наверное, все вместе-это я подтверждаю...
У нас, наверное, уже б осложнения были...и, никто в Йемене не наблюдал хотя бы год за "экспериментом"-есть п/о грыжи...или как..???! Прямо так все заживает гладко...в Йемене---все может быть....
Не рекомендовал бы так "эксперементировать"...
А ссылка бы не помешала ув д-р Маnsur_Jagudin...спасибо заранее...
А лигатуру в "уровень" даже не посчитал...так сколько же "уровней" получается, Господи..--:--)))....надо же..-:-)))
Ну и "напогружались" мы по полной программе...-:-)))...-"многоуровнево"..--даже не ожидал...так...
Всем удачи...и что б "уровень" всегда был правильный...а, погружение четким..-:-))

Уважаемый dr.Viktor по поводу того что брюшину можно и не ушивать - читал и ранее (если надо дам ссылку на источник). Но вот чтобы и мышцы - слышу впервые... Сам в "шоке"

http://www.springerlink.com/content/y2tp4jl9t2671815/

...так ссылается на Европейский журнал ув. д-р Mansur_Jagudin--он четко пишет-"не сшивали мышцы и брюшину"....
А в отношении того, как я сшиваю мышцы, я уже писал...после такого "нежного ушивания-сопоставления"---наверное и брюшина должна сопоставится сама...но, если нет, так зачем, что б кишечник сопоставлялся и припаивался к мышце...и, зачем спрашивается... Или нам непроходимостей ранних в п/о периоде не хватает...как для меня-не вижу смысла так экспериментировать...что доказать то надо??!!..."разрезал-сопостав и восстанови анатомию, Богом данную"--это же "золотое правило хирургии"...со времен Гиппократа...
Пока я писал...а Вы, Уважаемый, уже ссылки выслали...скорости современные...-:-)))--сейчас посмотрю--спасибо за оперативность...